中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)護(hù)理學(xué)組對(duì)甲狀腺癌加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理中健康教育、戒煙戒酒、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、呼吸系統(tǒng)管理、術(shù)前體位訓(xùn)練和禁食禁飲等16個(gè)方面達(dá)成《共識(shí)》。

現(xiàn)對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容之精華整理如下：

1、健康教育 

①通過(guò)紙質(zhì)、視頻材料等教育形式，以一對(duì)一、同伴教育、團(tuán)體輔導(dǎo)、多學(xué)科合作等方式實(shí)施甲狀腺癌圍術(shù)期 ERAS 健康教育，包括術(shù)前戒煙戒酒、床上排尿訓(xùn)練、禁食禁飲方法、應(yīng)用碳水化合物負(fù)荷、術(shù)后飲食、早期下床活動(dòng)、頸部功能鍛煉等內(nèi)容。

②運(yùn)用回饋法準(zhǔn)確反饋病人在接受健康教育過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而進(jìn)行再教育，以增強(qiáng)病人ERAS 治療的信心和依從性。

2、戒煙戒酒

①術(shù)前吸煙、飲酒可影響病人多器官系統(tǒng)的功能，增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

②術(shù)前停止吸煙、飲酒 2~4 周，可減少呼吸系統(tǒng)及傷口并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛。

③戒煙戒酒 4 周可使病人明顯獲益，在實(shí)際診療中 2 周更容易實(shí)現(xiàn)。

3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

①在入院時(shí)對(duì)所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

②部分病人術(shù)前因腫瘤侵犯食管或合并心臟、腎臟等慢性疾病等可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,確定營(yíng)養(yǎng)與代謝紊亂的原因和程度后，應(yīng)制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

③營(yíng)養(yǎng)方式首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其次為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，再為腸外營(yíng)養(yǎng)。

4、呼吸系統(tǒng)管理

①甲狀腺癌病人如存在腫物壓迫氣管致氣管狹窄、聲帶麻痹、腫瘤侵犯氣管或合并呼吸道疾患等高危因素時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)。

②可遵醫(yī)囑給予祛痰、平喘或抗菌藥物等。

③指導(dǎo)病人進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練，每日 3 次，每次 10~20 min，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

5、術(shù)前體位訓(xùn)練

①研究證實(shí)，甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生與術(shù)前規(guī)范的體位訓(xùn)練無(wú)相關(guān)性，術(shù)前未進(jìn)行體位訓(xùn)練病人的術(shù)后甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率與常規(guī)體位訓(xùn)練者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前無(wú)須強(qiáng)化體位訓(xùn)練。

②有研究顯示，術(shù)中體位保護(hù)對(duì)減輕甲狀腺手術(shù)體位綜合征起重要作用，通過(guò)取消術(shù)前體位訓(xùn)練而采取術(shù)中承托病人頸下等體位保護(hù)方法，可以達(dá)到降低體位綜合征發(fā)生且縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，更符合開(kāi)展加速康復(fù)的需要。

6、手術(shù)區(qū)域皮膚清潔

①行甲狀腺腺葉、次全甲狀腺、全甲狀腺切除術(shù)的病人均不需要剃毛備皮，術(shù)前 1 d 應(yīng)用毛巾蘸沐浴液涂擦手術(shù)區(qū)域皮膚，溫水擦洗干凈即可，如此反復(fù)兩遍。

②甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃頸部范圍較大時(shí)可在耳后 3 cm 脫毛備皮，應(yīng)用電推刀將毛發(fā)推至 1 cm 左右，再用醫(yī)用脫毛劑涂抹在毛發(fā)根部，作用 5~20 min 后，用紗布擦去脫掉的毛發(fā)和脫毛劑，再用溫水清洗干凈。

③目前，臨床常見(jiàn)的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路方式有經(jīng)腋窩入路和經(jīng)口入路等，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)前需去除術(shù)側(cè)腋毛，方法同前；而經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)無(wú)須皮膚準(zhǔn)備，應(yīng)使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液漱口。

7、禁食禁飲

正常生理狀態(tài)下，不同食物胃排空速度不同，水進(jìn)入胃內(nèi)1 h后 95% 可完全排空，因此術(shù)前2 h 禁飲即可；而淀粉類固體食物和乳制品胃排空的時(shí)間小于5h，故術(shù)前應(yīng) 6 h禁食。  

8、碳水化合物負(fù)荷

①碳水化合物負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)定義是在術(shù)前 4 h 內(nèi)至少給予 45 g 碳水化合物，可改善代謝狀況，增加術(shù)后肝糖原儲(chǔ)備及降低術(shù)后胰島素抵抗，緩解饑渴感及焦慮。

②碳水化合物的劑型可分為單糖類和復(fù)雜糖類兩類，單糖類多為 10%或 5% 葡萄糖；復(fù)雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物。目前國(guó)內(nèi)常用方法為術(shù)前 10h 給予病人飲用800 mL，術(shù)前 2 h 繼續(xù)飲用 400 mL；也可選擇術(shù)前 10 h 飲用 400 mL，術(shù)前 2 h 繼續(xù)飲用200 mL 或只在術(shù)前2 h 飲用 400 mL。

9、留置尿管

甲狀腺癌手術(shù)不應(yīng)常規(guī)放置尿管，如因病情或監(jiān)測(cè)等情況必須留置時(shí)，應(yīng)妥善固定，保持引流裝置密閉、通暢和完整，及時(shí)傾倒集尿袋，做好尿道口清潔等，術(shù)后 24 h 內(nèi)盡早拔除尿管。  

10、低體溫管理

手術(shù)前采用圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表(Predictors 評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于有低體溫風(fēng)險(xiǎn)的病人，麻醉誘導(dǎo)前至少給予 15 min 預(yù)加溫，可使用加溫毯等設(shè)備；術(shù)中減少術(shù)野暴露，采取被動(dòng)保溫和主動(dòng)保溫措施；如術(shù)中靜脈輸液>2 000 mL/h 時(shí)，應(yīng)使用液體加溫裝置；術(shù)中、術(shù)后麻醉恢復(fù)期及返回病房后均應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄體溫，指導(dǎo)病人和家屬繼續(xù)做好體溫保護(hù),如加蓋毛毯、增加衣物及升高房間溫度等。如病人體溫<36 ℃,應(yīng)立即采取主動(dòng)加溫措施, 建議采用加溫毯。其他措施包括使用輸液加溫設(shè)備、吸入暖濕氧氣等，在復(fù)溫期間需每隔 30 min 監(jiān)測(cè) 1 次體溫，直至恢復(fù)正常。  

11、惡心嘔吐預(yù)防和處理

術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素包括年齡（< 50 歲）、女性、無(wú)吸煙史、肥胖、麻醉相關(guān)因素、手術(shù)特殊體位、暈動(dòng)癥、PONV 史以及術(shù)后使用阿片類藥物等。目前常用的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，常用的藥物有 5 羥色胺 3（5?HT3）受體拮抗劑、皮質(zhì)激素類、抗膽堿藥、抗組胺藥等；非藥物干預(yù)有經(jīng)皮電刺激、電針、針刺和穴位按壓等，常用的穴位是內(nèi)關(guān)和足三里；此外還可通過(guò)術(shù)中體位保護(hù)預(yù)防手術(shù)體位綜合征引起的惡心嘔吐發(fā)生。  

12、飲食指導(dǎo)

①全身麻醉術(shù)后清醒且生命體征平穩(wěn)的病人早期可少量飲水，既可緩解其飲水需求，又可減輕咽痛及咽喉黏膜紅腫程度。術(shù)后 6 h 病人不存在嗆咳及惡心嘔吐等癥狀時(shí)可進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，溫度以 2~35 ℃為宜，后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食及普食，注意飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富，推薦每日攝入的熱量為 25~30 kcal/kg，蛋白質(zhì)為 2.0 g/kg。

②口腔入路手術(shù)術(shù)后宜采用吸管進(jìn)食。術(shù)后存在低鈣血癥的病人應(yīng)進(jìn)食高鈣低磷的食物，食物中鈣磷比例為 2∶1，減少菌類、堅(jiān)果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品等含鈣高的食物。

③術(shù)后存在乳糜瘺且引流量< 200 mL/d 的病人，建議低脂飲食或無(wú)脂飲食，口服中鏈三酰甘油；引流量在>200 mL/d 的病人，需要禁食，并遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；引流量>500mL/d 可考慮手術(shù)治療。

13、術(shù)后活動(dòng)

①術(shù)后病人清醒后應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行床上翻身及腿部屈伸運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后第 1 天開(kāi)始早期下床活動(dòng)，至少為 2 h，之后每日活動(dòng)時(shí)間至少為 4~6 h。

②若活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)心律不齊、心率<40/min 或>140/min、收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 >180 mmHg、血氧飽和度（SpO2）<94%、呼吸頻率>35/min、病人大汗淋漓或主訴勞累等情況應(yīng)立即停止活動(dòng)。

14、術(shù)后并發(fā)癥觀察

①甲狀腺癌術(shù)后 12~48 h 應(yīng)警惕出血和呼吸困難的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳或音調(diào)降低等喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

②全甲狀腺切除術(shù)后還應(yīng)注意觀察病人有無(wú)口周麻木、手足抽搐等低鈣血癥癥狀。

③局部晚期甲狀腺癌應(yīng)根據(jù)病灶是否外侵喉、氣管、食管、下咽或大血管，術(shù)后注意觀察是否存在氣管瘺、咽瘺或食管瘺等并發(fā)癥。

④經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)特別注意腋窩處皮膚創(chuàng)傷包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等并發(fā)癥。

⑤經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔內(nèi)傷口的觀察，注意是否存在腫脹、出血、感染等情況。

15、頸部功能鍛煉

①甲狀腺腺葉、次全甲狀腺及全甲狀腺切除術(shù)的病人術(shù)后第 1 天如無(wú)不適癥狀應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式開(kāi)始進(jìn)行頸部功能鍛煉，具體動(dòng)作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉(zhuǎn)動(dòng)、頭部左右傾斜、轉(zhuǎn)動(dòng)肩膀、緩慢抬高及放低雙手，每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 5~10 次，每日 3 次，持續(xù) 1 個(gè)月。

②甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人術(shù)后應(yīng)先以頭部轉(zhuǎn)動(dòng)為主，術(shù)后 1 周開(kāi)始增加手臂外展及前舉運(yùn)動(dòng)，術(shù)后 1 個(gè)月~術(shù)后 3 個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、頸部組合訓(xùn)練。

③腋窩入路手術(shù)病人術(shù)后 1 周應(yīng)避免同側(cè)上肢過(guò)度外展，術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)禁止做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

④若病人存在頸椎張力障礙或神經(jīng)病變，應(yīng)由醫(yī)師及康復(fù)師對(duì)病人進(jìn)行全面的神經(jīng)?肌肉?骨骼管理及指導(dǎo)，保障病人安全。

16、隨訪

①術(shù)后可采用醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式為病人制訂個(gè)體化隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)其定期門(mén)診復(fù)查。

②隨訪內(nèi)容包括飲食、用藥、傷口、并發(fā)癥等居家指導(dǎo)及術(shù)后甲狀腺功能測(cè)定、頸部超聲檢查等，甲狀腺癌術(shù)后 4~6 周應(yīng)進(jìn)行第 1 次甲狀腺功能測(cè)定，待甲狀腺功能達(dá)到理想的平衡點(diǎn)可遵醫(yī)囑酌情延長(zhǎng)隨訪間隔，3~ 6 個(gè)月復(fù)查 1 次，如有不適應(yīng)隨時(shí)復(fù)查；術(shù)后首次頸部超聲檢查時(shí)間建議為：高危病人術(shù)后 3 個(gè)月，中低危病人術(shù)后 6 個(gè)月，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。

后記

《共識(shí)》分別從健康教育、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、呼吸系統(tǒng)管理、術(shù)前體位訓(xùn)練、頸部功能鍛煉、隨訪等 16 個(gè)方面，基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，對(duì)甲狀腺癌 ERAS 圍術(shù)期護(hù)理策略達(dá)成專家共識(shí)，是對(duì)《甲狀腺外科 ERAS 中國(guó)專家共識(shí)（2018 版）》中護(hù)理部分的更新及完善，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供借鑒與參考。但基于不同地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境及文化的差異性，在使用本共識(shí)前，還需結(jié)合臨床情境，充分考慮病人的意愿偏好，以便制定個(gè)體化的干預(yù)方案，最終使病人獲益。

（納洛酮  整理）

參考文獻(xiàn)

1、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)護(hù)理學(xué)組.甲狀腺癌加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理專家共識(shí).護(hù)理研究[J]. 2022, 36( 1 ）1-7

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