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直徑 ≤2cm 的肺結(jié)節(jié)怎么治療？中國權(quán)威共識解讀

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月19日 13:35

雁塔高聳，古都新貌，沐整合醫(yī)學(xué)之榮光；秦嶺綿延，浐灞縱橫，聚全球抗癌之力量。2024 年 11 月 14 日至 17 日，備受矚目的 2024 中國整合腫瘤學(xué)大會（CCHIO）在歷史與現(xiàn)代交匯的西安隆重舉行。此次大會由中國抗癌協(xié)會主辦，陜西省抗癌協(xié)會和中國整合醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略研究院聯(lián)合承辦。

在 11 月 15 日的肺部腫瘤整合康復(fù)分會場 Session1 中，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡堅教授團隊的程鈞教授對《中國專家共識：直徑 ≤ 2 cm 肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療（2024 版）》進行了深入的精彩解讀。為此，丁香園腫瘤時間特別進行了總結(jié)回顧，以供讀者參考。

隨著低劑量計算機斷層掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用和公眾健康意識的提高，越來越多肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)，尤其是直徑 ≤ 2 cm 的結(jié)節(jié)，由于存在進展為肺部腫瘤性病變的可能，已成為臨床診療中亟待解決的問題。

本著「不過度」「不錯過」的兩「不」原則，以規(guī)范肺結(jié)節(jié)的臨床診療為目標(biāo)，主要基于大型臨床研究數(shù)據(jù)，參考國內(nèi)外指南及共識，國內(nèi)胸外科領(lǐng)域近百位專家反復(fù)商討后制定《直徑 ≤ 2 cm 肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療中國專家共識（2024）》，共形成 29 條共識；主要根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、成分、發(fā)病部位等不同特征，提出具有針對性的篩查、隨訪、診斷準(zhǔn)則，以及個體化治療、手術(shù)方案及術(shù)后快速康復(fù)的推薦。

肺結(jié)節(jié)篩查

肺結(jié)節(jié)（≤ 2 cm）的篩查規(guī)范

共識 1：肺部低劑量螺旋 CT（LDCT）作為篩查肺部腫瘤的關(guān)鍵檢查，推薦 40 歲及以上人群每年完善肺部 LDCT 篩查，40 歲以下人群每 2～5 年完善肺部 LDCT 篩查（ⅡA）。

共識 2：肺結(jié)節(jié)可新定義為影像學(xué)上長徑 ≤ 2 cm 的密度增高的肺部病損，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張或胸腔積液（ⅡB）。

共識 3：參照美國放射學(xué)會 Lung-RADS v2022 分級，將肺結(jié)節(jié)分為低危、中危、中高危、高危，并采取對應(yīng)的隨訪及干預(yù)措施（ⅡA）。

共識 4：肺結(jié)節(jié)（≤ 2 cm）隨訪中考慮出現(xiàn)進展的指標(biāo)包括：最大徑增大 2 mm，實性成分增加，密度增高，血管、胸膜改變等高危因素增加（ⅡA）。

肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療

< 6 mm 肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療推薦

共識 5：首次發(fā)現(xiàn)微小純磨玻璃結(jié)節(jié)（< 6 mm）建議結(jié)合危險因素決定年度復(fù)查肺部高分辨 CT（HRCT），如隨訪后無變化，建議繼續(xù)年度隨訪；如復(fù)查后進展，建議縮短隨訪時間間隔至 3～6 個月（ⅡB）。

共識 6：首次發(fā)現(xiàn)微小混合磨玻璃結(jié)節(jié)（< 6 mm）建議結(jié)合危險因素決定年度復(fù)查肺部 HRCT，如隨訪后結(jié)節(jié)無變化，建議繼續(xù)年度隨訪；如復(fù)查后結(jié)節(jié)進展，建議每 3～6 個月復(fù)查肺部 HRCT 或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。

共識 7：首次發(fā)現(xiàn)微小實性結(jié)節(jié)（低危）（< 6 mm）建議年度隨訪肺部 CT（ⅡB）。

共識 8：首次發(fā)現(xiàn)微小實性結(jié)節(jié)（高危）（< 6 mm）建議 3 個月復(fù)查肺部 HRCT，如隨訪后結(jié)節(jié)無變化，則延長至 6～12 個月隨訪；如復(fù)查后結(jié)節(jié)進展，建議每 3 個月復(fù)查肺部 HRCT 或評估采用穿刺等其他輔助診斷手段（ⅡB）。

6～10 mm 肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療推薦

共識 9：首次發(fā)現(xiàn) 6～10 mm 純磨玻璃結(jié)節(jié)/混合磨玻璃結(jié)節(jié)建議 3 個月復(fù)查肺部 HRCT，如隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化，建議每半年復(fù)查肺部 HRCT；如隨訪后結(jié)節(jié)進展，建議手術(shù)治療或每 3 個月復(fù)查肺部 HRCT（ⅡB）。

共識 10：首次發(fā)現(xiàn) 6～10 mm 實性結(jié)節(jié)（低危）建議 6 個月復(fù)查肺部 HRCT，如隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化建議每1年復(fù)查肺部HRCT（ⅡB）。

共識 11：首次發(fā)現(xiàn) 6～10 mm 實性結(jié)節(jié)（高危）建議 1～3 個月復(fù)查肺部 HRCT，如隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化，建議每 6 個月復(fù)查肺部 HRCT；如隨訪后結(jié)節(jié)進展，建議手術(shù)治療或每 3 個月復(fù)查肺部 HRCT（ⅡB）。

10～20 mm 肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療推薦

共識 12：首次發(fā)現(xiàn) 10～20 mm 純磨玻璃結(jié)節(jié)建議 3～6 個月復(fù)查肺部 HRCT，如復(fù)查后無明顯變化或進展，建議手術(shù)治療或每 3～6 個月復(fù)查肺部 HRCT；如復(fù)查后進展，建議手術(shù)治療（ⅡB）。

共識 13：首次發(fā)現(xiàn) 10～20 mm 混合磨玻璃結(jié)節(jié)建議 3 個月復(fù)查肺部 HRCT，如復(fù)查后無明顯變化或進展，建議手術(shù)治療或每 3～6 個月復(fù)查肺部 HRCT；如復(fù)查后進展，建議手術(shù)治療或 PET-CT 等手段進一步評估（ⅡB）。

共識 14：首次發(fā)現(xiàn) 10～20 mm 實性結(jié)節(jié)（低危），建議 6 個月復(fù)查肺部 HRCT 或 PET-CT，如隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化，建議每 1 年復(fù)查肺部 HRCT（ⅡA）。

共識 15：首次發(fā)現(xiàn) 10～20 mm 實性結(jié)節(jié)（高危），建議 1 個月復(fù)查肺部 HRCT 或 PET-CT，如隨訪后結(jié)節(jié)無明顯變化，建議單次 PET-CT 評估或每 3 個月復(fù)查肺部 HRCT；如隨訪后結(jié)節(jié)進展，建議手術(shù)治療或 PET-CT 等手段進一步評估（ⅡA）。

肺結(jié)節(jié)位置相關(guān)規(guī)范化診療推薦

共識 16：胸膜下結(jié)節(jié)，如考慮惡性可能，可提升手術(shù)優(yōu)先級。深部結(jié)節(jié)，如考慮惡性度不高，建議謹慎降低手術(shù)優(yōu)先級。部分優(yōu)勢結(jié)節(jié)楔形切除手術(shù)，可評估行無管（免胸腔引流管、導(dǎo)尿管、氣管插管等）手術(shù)，甚至日間手術(shù)（ⅡA）。

肺結(jié)節(jié) CT 值相關(guān)規(guī)范化診療推薦

共識 17：在薄層 CT（1～2 mm 層厚）肺窗中，平均 CT 值>-300 Hu 的純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議提高手術(shù)優(yōu)先級；平均 CT 值 <-600 Hu 的純磨玻璃結(jié)節(jié)建議優(yōu)先保守治療（ⅡB）。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療規(guī)范化推薦

共識 18：肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃是治療可切除非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在外科技術(shù)可行且不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)的前提下，建議可優(yōu)先采用微創(chuàng)手術(shù)（包括胸腔鏡手術(shù)、機器人輔助手術(shù)）（ⅡA）。

共識 19：對位于肺外 1/3、直徑 ≤ 2 cm，實性成分占比（CTR）≤ 0.25 的磨玻璃結(jié)節(jié)首選楔形切除，加或不加肺門淋巴結(jié)采樣（ⅡA）。

共識 20：對位于肺外 1/3、直徑 ≤ 2 cm，CTR > 0.25 且 < 0.5 的肺結(jié)節(jié)可選擇肺楔形切除術(shù)或肺段切除，加肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)清掃，不強制縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)行肺葉切除（ⅡB）。

共識 21：對位于肺內(nèi) 2/3、直徑 ≤ 2 cm、CTR ≤ 0.5，首選肺段切除加肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)清掃，不強制縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)進行肺葉切除（ⅡB）。

共識 22：對直徑 ≤ 2 cm、CTR > 0.5，可選擇肺段切除術(shù)或肺葉切除加肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃（ⅡB）。

共識 23：純磨玻璃肺部結(jié)節(jié)楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應(yīng)至少 > 5 mm。含實性成分肺部結(jié)節(jié)楔形切除冰凍切片證實切緣陰性，無瘤切緣應(yīng)大于腫瘤最大直徑（ⅡA）。

共識 24：患者全身狀況無法耐受肺葉切除術(shù)或手術(shù)風(fēng)險過高，經(jīng)綜合評估后，可選擇妥協(xié)性肺楔形切除術(shù)，術(shù)后輔以其他非手術(shù)治療方案。如無法耐受任何手術(shù)，則建議穿刺、氣管鏡活檢等方法明確病理后，根據(jù)相應(yīng)結(jié)果行保守治療（ⅡA）。

多發(fā)肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療推薦

共識 25：同時多發(fā)肺部高危實性結(jié)節(jié)（0.6～2.0 cm），建議以明確診斷為首要目標(biāo)，可選擇 PET-CT、穿刺病理活檢、手術(shù)活檢以及結(jié)合分子遺傳學(xué)檢測等做出診斷，根據(jù)診斷進行對應(yīng)治療（ⅠA）。

共識 26：同時性多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，如存在高危病灶，應(yīng)以切除高危病灶為主要目標(biāo)，在符合腫瘤學(xué)原則基礎(chǔ)上，以盡可能保留肺功能為宜，而不應(yīng)以切除所有結(jié)節(jié)為目標(biāo)，優(yōu)先推薦亞肺葉切除，不推薦行全肺切除術(shù)（ⅠB）。

共識 27：雙側(cè)同時多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，謹慎選擇同期手術(shù)，同期手術(shù)時應(yīng)先行手術(shù)切除范圍較小的一側(cè)，以確保對側(cè)手術(shù)的安全實施；分期手術(shù)時則應(yīng)先切除主病灶，二期間隔 6～8 周及以上再行對側(cè)手術(shù)（ⅡB）。

肺結(jié)節(jié)術(shù)后康復(fù)診療規(guī)范化推薦

共識 28：圍術(shù)期建議可在安全的前提下，利用數(shù)字診療技術(shù)，遵循快速康復(fù)理念，達到術(shù)后早期康復(fù)（IA）。

共識 29：液體活檢、微小殘留病灶（MRD）等新技術(shù)有利于早期識別肺部腫瘤復(fù)發(fā)（ⅡB）。

附錄部分

循證證據(jù)級別及推薦強度有待提高的相關(guān)內(nèi)容（期待全國同道開展相關(guān)臨床研究及高質(zhì)量論文進一步明確）：

1. 對于病理提示非小細胞肺癌含微乳頭、實性亞型、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)、低分化或未分化成分等復(fù)發(fā)高危因素，及主病灶周圍存在脈管癌栓、胸膜侵犯、微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶、氣腔播散等腫瘤分期升級情況，建議行肺葉切除術(shù)加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。但術(shù)中冰凍檢查很難獲取全面的腫瘤高危因素，及時指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)方式選擇存在一定難度，有待更多術(shù)中高危指標(biāo)的確定，更好地確定手術(shù)等級。

2. 病理類型為小細胞癌的肺部結(jié)節(jié)（≤ 2 cm），根據(jù)目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）小細胞肺癌診療規(guī)范推薦，建議縱隔淋巴結(jié)活檢或 PET-CT 全身評估，如淋巴結(jié)沒有明顯轉(zhuǎn)移（Ⅰ～ⅡA 期），仍建議行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃。如淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移（ⅡB 期以上），治療方案沒有完全統(tǒng)一，部分學(xué)者認為肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃仍有較好治療意義，可根據(jù)該爭議做更多研究明確。

3. 數(shù)字療法不僅能給患者提供個性化、定制化的治療方案，也能給醫(yī)療人員帶來更多的創(chuàng)新實踐機會，為優(yōu)化臨床結(jié)果、助力臨床科研提供寶貴材料。

重點解讀

一

肺結(jié)節(jié)治療原則

磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展具有惰性特征，在臨床手術(shù)適應(yīng)證的選擇上應(yīng)重視不過度診斷治療。實性結(jié)節(jié)應(yīng)特別關(guān)注良惡性鑒別，惡性實性結(jié)節(jié)異質(zhì)性高，以不錯過手術(shù)時機為主基調(diào)。

肺結(jié)節(jié)（磨玻璃）：不過度

診斷多維度：密度；形態(tài)；血管；大??；空泡；動態(tài)；解剖部位。

治療適應(yīng)癥：主要關(guān)注 3 點：①做不做；②何時做；③如何做。

肺結(jié)節(jié)（實性）：不錯過

良性（輔助診斷）：非手術(shù)適應(yīng)癥。

惡性（無創(chuàng)/有創(chuàng)）：不錯過，小病灶大轉(zhuǎn)移；局部及全身 PET-CT 的價值尚待確定。

二

外科視角肺結(jié)節(jié)新定義

就經(jīng)典肺結(jié)節(jié)概念而言，胸部 CT 顯示 ≤ 3 cm 的病灶均界定為肺結(jié)節(jié)。而現(xiàn)在胸外科越來越多臨床研究例如：JCOG0802、JCOG0804、GALGB140503、JCOG1211 均以 2 cm 作為分界，基于手術(shù)適應(yīng)證視角，尤其是 TNM 分期及近年來國際上重要的臨床研究表明，≤ 2 cm 肺結(jié)節(jié)在亞肺葉與肺葉術(shù)式界定上有重要意義，因而將 20 mm 作為了外科視角肺結(jié)節(jié)分水嶺。

另外 5 mm 的微小結(jié)節(jié)擴大到 6 mm，0.6～1.0 cm 的肺小結(jié)節(jié)應(yīng)從多維度評價手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式，充分體現(xiàn)「不過度，不錯過」的治療原則。1 cm 和 2 cm 的分界參考了 TNM 分期。

基于結(jié)節(jié)大小的治療及預(yù)后如下：

6 mm

英國胸外科學(xué)會（British Thoracic Society，BTS）推薦，對于 < 5 mm 的實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)均無需常規(guī)隨訪。而 Fleischner 2017 年指南推薦，對于< 6 mm 的實性結(jié)節(jié)，沒有合并危險因素的人群，無需常規(guī)隨訪，對于 < 6 mm 的部分實性結(jié)節(jié)或純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN），無需常規(guī)隨訪。由于 < 6 mm 的實性結(jié)節(jié) 99% 以上為良性，考慮到「不過度」的原則，將微小結(jié)節(jié)定義由 5 mm 改為 6 mm。

10 mm

TNM 分期：T1a：1 cm 作為預(yù)后分界線。腫瘤直徑 < 1 cm 和 > 1 cm 的患者，5 年生存率存在較大差異。腫瘤大小從 < 1 cm 增加到 > 2 cm，5 年生存率由 92% 降至 77%。在 NELSON 研究中，> 10 mm 的結(jié)節(jié)發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險為 15.2%。手術(shù)治療應(yīng)作為優(yōu)先選擇之一。

20 mm

TNM 分期：T1b：2 cm 作為預(yù)后分界線，≤ 2 cm 肺結(jié)節(jié)在亞肺葉與肺葉術(shù)式界定上有重要意義。

三

多發(fā)肺結(jié)節(jié)的挑戰(zhàn)

多發(fā)結(jié)節(jié)的診療難度高，治療極具挑戰(zhàn)。實現(xiàn)優(yōu)化策略的考量應(yīng)從多維度、多因素進行評估，應(yīng)選擇保全肺功能為主基調(diào)的外科合理治療策略。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的治療策略有三點分別為：個體化治療，保全肺功能，明確病理診斷；并根據(jù)以上三點合理選擇手術(shù)+觀察+局部及全身綜合治療。

四

圍術(shù)期肺結(jié)節(jié)全程管理的微創(chuàng)理念與臨床實踐價值

肺結(jié)節(jié)圍術(shù)期治療已實現(xiàn)全程微創(chuàng)管理，全程微創(chuàng)管理采取：日間手術(shù)、周末手術(shù)、無管手術(shù)、數(shù)字診療模式以達到病人方便、快速恢復(fù)的目的。4S（VATS，RATS，NOTES，ERAS，即胸腔鏡手術(shù)、機器人輔助胸腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、術(shù)后加速康復(fù)外科）標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)模式，充分展示了微創(chuàng)手術(shù)的臨床價值。

總結(jié)：

本共識是國內(nèi)首部以手術(shù)適應(yīng)癥為切入點，從胸外科視角形成的肺結(jié)節(jié)合理診療專家共識。

從經(jīng)典到更新到優(yōu)化到創(chuàng)新，匯聚全國各大臨床中心及臨床一線專家智慧，最終形成 2024 版肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療中國專家共識。

優(yōu)化策略：「不過度，不錯過」。

求同存異，積極開展臨床研究及臨床大數(shù)據(jù)整合，為肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診療指南發(fā)布奠定堅實基礎(chǔ)。

整理：毛陽；編輯：Bree

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