術后加速康復（ERAS）是一種多模式圍手術期管理的方法。ERAS可降低對手術應激的反應，并已被證明可減少幾種手術后的術后并發(fā)癥和住院時間（LoS）。自2016年發(fā)布第一個ERAS指南以來，ERAS已廣泛應用于肝臟手術。就在不久前，ERAS協(xié)會使用改進的德爾菲方法更新肝臟手術中的ERAS指南。

建議的證據(jù)水平基于GRADE分級系統(tǒng)，該系統(tǒng)將水平分為低、中或高。同樣基于GRADE系統(tǒng)的推薦等級被定義為弱或強。專家們在研究根據(jù)之前的準則和現(xiàn)有文獻選擇的，擬定了25個建議項目。

圍手術期建議項目

1術前咨詢

目前還沒有針對肝臟手術進行術前咨詢的隨機對照研究。最近的一項隨機對照試驗(PEDUCAT試驗)發(fā)現(xiàn)在重大腹部手術(包括25例肝切除術)中，1小時術前咨詢與標準管理(對照組)在并發(fā)癥或死亡率方面無差異，患者滿意度無差異。

總結(jié)和建議:患者應接受關于即將進行的肝臟手術的術前信息和咨詢。宣傳冊和多媒體支持可能有助于改善口頭咨詢。

證據(jù)級別:低。

推薦等級:弱。

2預康復

最近發(fā)表了兩篇關于肝臟手術前康復的系統(tǒng)綜述(包括419例和1377例患者)。兩組在術后并發(fā)癥和住院時間方面無差異。在Dewulf等的系統(tǒng)綜述匯總分析中，只發(fā)現(xiàn)了術后并發(fā)癥減少和住院時間縮短的趨勢。一篇關于脂肪變性患者預康復的敘述性綜述提示，術前4 - 6周可用于預康復，包括飲食干預，以減少肝內(nèi)脂肪，改善術后轉(zhuǎn)歸。另外一篇關于老年患者的敘述性綜述建議重點關注可從預康復中獲益的高?；颊?。衰老常與肌少癥和營養(yǎng)不良相關，使這些患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，虛弱的患者可能從預康復中獲益最大。9項關于腹部大手術的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，預康復患者的術后并發(fā)癥有所減少，但納入研究的異質(zhì)性高，證據(jù)質(zhì)量低。

總結(jié)與建議:高?；颊?老年、營養(yǎng)不良或超重、吸煙、有心理障礙)應在肝臟手術前進行預康復。根據(jù)手術的緊急程度，應在術前4 ~ 6周開始預康復。肝臟手術預康復計劃的內(nèi)容(體育鍛煉、飲食干預或減輕焦慮的鍛煉)和持續(xù)時間尚未明確。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:弱。

3術前膽道引流(PBD)

2項meta分析結(jié)果顯示，在肝門周圍膽管癌患者中，有無PBD患者的死亡率相似，但PBD增加了胰腺炎、膽管炎、手術部位感染(SSI)等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于肝門部膽管癌，一項專家共識聲明(美國肝胰膽道協(xié)會發(fā)起的共識會議)建議在膽管炎、高膽紅素血癥引起的營養(yǎng)不良、肝功能不全或腎功能不全以及術前化療或門靜脈栓塞的患者中使用PBD。

總結(jié)及建議:建議對膽汁淤積的肝臟(>50 mmol/l)進行膽道引流。對于肝門周圍膽管癌，經(jīng)皮膽管引流優(yōu)于內(nèi)鏡膽管引流。在膽紅素水平下降到50 mmol/l以下時，最好不要進行手術。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

4術前戒煙、戒酒

吸煙是整體并發(fā)癥、SSI、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)并發(fā)癥和術后進入重癥監(jiān)護病房的危險因素。一項對2012年發(fā)表的25篇文章的系統(tǒng)回顧證實，手術前至少4周戒煙可以降低呼吸道和傷口相關并發(fā)癥的風險。2014年發(fā)表的一項包括13項RCT的Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與不進行干預相比，術前強化戒煙干預可減少術后并發(fā)癥(風險比0.42)。兩項回顧性研究也表明，吸煙是HCC肝切除術后較高復發(fā)率和肝特異性死亡率的危險因素。

在一項包括55項研究的系統(tǒng)回顧薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)酒精是手術后整體、感染和呼吸道并發(fā)癥的獨立危險因素。然而，低至中度飲酒與術后發(fā)病率無關，但相關數(shù)據(jù)仍然很少。在肝臟手術中，酒精性肝炎是術后并發(fā)癥的危險因素。因此，應減少飲酒，最好在圍手術期停止。

總結(jié)和建議:術前戒煙應在肝切除術前至少4周進行。重度飲酒者建議在手術前4-8周戒煙(女性>24克/天，男性>36克/天)。

證據(jù)級別:吸煙高，酒精高。

推薦等級:吸煙:強烈，酒精:強烈。

5術前營養(yǎng)評估

在肝臟手術前，需要進行營養(yǎng)風險篩查，以確定術后并發(fā)癥風險較高的患者。許多營養(yǎng)篩查工具已經(jīng)得到驗證。多項薈萃分析使用血清白蛋白和淋巴細胞計數(shù)(預后營養(yǎng)指數(shù))的組合預測營養(yǎng)評分系統(tǒng)。

總結(jié)和建議:所有肝臟手術前都必須進行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良患者(即3個月體重減輕>10%或>5%，體重指數(shù)降低或無脂質(zhì)量指數(shù)低)應在術前至少7-14天優(yōu)化腸內(nèi)補充。

證據(jù)級別:高。

推薦等級:強。

6圍手術期口服免疫營養(yǎng)素

免疫營養(yǎng)可以減少炎癥和改善肝功能，從而改善預后。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(ESPEN)指南目前不支持營養(yǎng)良好的患者使用谷氨酰胺、精氨酸和omega-3脂肪酸;然而，營養(yǎng)不良患者或無法腸內(nèi)進食的患者可能需要補充。

總結(jié)與建議:由于缺乏證據(jù)，目前尚不建議在肝臟手術中應用免疫營養(yǎng)。

證據(jù)級別:低。

推薦等級:弱。

7術前禁食和術前碳水化合物負荷

ESPEN和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南目前建議麻醉前禁食固體6小時，液體不超過麻醉前2小時。術前一晚和術前2-4小時飲用碳水化合物飲料的目的是確保水合作用和降低胰島素抵抗。

總結(jié)和建議:麻醉前禁食液體2小時，固體6小時是安全的，可以推薦。建議肝臟手術前一晚和麻醉誘導前2-4小時進行碳水化合物攝入。術前碳水化合物攝入是安全的，并能改善圍手術期胰島素抵抗，但尚不清楚這是否與肝臟手術住院時間的縮短有關。

證據(jù)級別:術前禁食:中等，碳水化合物負荷：低

推薦等級:術前禁食:強，碳水化合物負荷:弱。

8麻醉前藥物

傳統(tǒng)的麻醉前用藥是為了緩解焦慮，但長效藥物會損害全身麻醉后的精神運動恢復。美國老年醫(yī)學會(American Geriatrics Society)關于老年患者人群(65歲及以上)潛在不適當用藥的Beers標準強烈建議不要使用苯二氮卓類藥物，因為它們可能導致認知障礙，并增加老年人譫妄和跌倒的風險。最近，術前用藥更常作為圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的輔助手段。在肝臟手術中，由于存在急性腎損傷的風險，術前不建議使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)。

總結(jié)與建議:應避免使用長效抗焦慮藥物，尤其是老年人。不推薦術前使用加巴噴丁類藥物和非甾體抗炎藥。術前應根據(jù)切除程度調(diào)整對乙酰氨基酚的用量。術前甲狀腺素片可用于術后惡心嘔吐高危患者，但老年患者應避免使用。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

9抗血栓預防

肝臟手術是術后血栓栓塞事件的獨立危險因素，這種風險與肝切除術的大小成正比。此外，這種風險不僅限于出院。自上一次發(fā)表ERAS肝臟指南以來，發(fā)表了一項關于惡性腫瘤根治性HPB手術后患者使用依諾肝素治療的前瞻性研究。在這項前瞻性多中心研究中，包括74例肝切除術和35例胰十二指腸切除術，術后48-72小時開始皮下注射依諾肝素，重復8天。未觀察到大出血(主要終點)或癥狀性靜脈血栓栓塞(VTE)。

雖然沒有針對肝臟手術的具體研究，但文獻支持在麻醉誘導前應用間歇氣動壓縮裝置聯(lián)合化學血栓預防。一項來自70項研究的16,164例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單獨的間歇氣動壓縮相比，聯(lián)合間歇氣動壓縮和化學血栓預防時VTE的風險降低了近50% (RR 0.54, 95% CI 0.32-0.91, p=0.02)。

總結(jié)和建議:低分子肝素或未碎片化肝素可降低血栓栓塞事件的風險，應在術后常規(guī)開始使用，除非特殊情況使其不安全。間歇氣動壓縮裝置應用于進一步降低這種風險。

證據(jù)級別:使用低分子肝素或未碎裂肝素:中等，使用間歇氣動壓縮裝置:中等。

推薦等級:使用低分子肝素或未碎裂肝素:強，使用間歇氣動壓縮裝置:強。

10術前類固醇用藥

根據(jù)最近發(fā)表的一項薈萃分析，包括6項關于肝臟手術的隨機對照試驗(n=411例患者)，術前使用類固醇與安慰劑相比，在術后并發(fā)癥或LoS的發(fā)生率方面沒有顯著差異。一項對124例腹腔鏡肝臟手術患者的補充雙盲RCT研究也得到了類似的結(jié)果。盡管術前應用糖皮質(zhì)激素可促進肝切除術后肝功能的恢復，但其在糖尿病患者中的系統(tǒng)性應用仍有待研究。

總結(jié)和建議:推薦使用類固醇(劑量為500 mg的甲潑尼龍)。對于糖尿病患者行肝臟手術，目前尚無推薦意見。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:弱。

11抗菌藥物預防和皮膚預消毒

肝臟手術后SSI和傷口并發(fā)癥與死亡率、發(fā)病率、住院時間和費用增加相關。盡管建議在肝臟手術切皮前使用抗生素，但仍缺乏確切的數(shù)據(jù)。

在需要膽道重建的復雜手術中，與標準抗生素治療相比，靶向治療方案(基于術前膽汁培養(yǎng))似乎可以降低SSI的發(fā)生率。

關于皮膚預消毒，一項包含100例肝臟手術患者的雙盲、單中心RCT評估了在應用聚維酮-酒精溶液之前，使用葡萄糖酸氯己定(CHG)和生理鹽水進行預消毒的效果(兩組)。兩組術后SSI差異無統(tǒng)計學意義。

總結(jié)與建議:建議在手術切開前60 min內(nèi)預防性使用抗生素(如頭孢唑林)，延長至術后無益處。對于復雜的肝臟手術和膽道重建，可能推薦基于術前膽汁培養(yǎng)的靶向抗生素搶先治療方案，但其持續(xù)時間未知。與聚維酮碘溶液相比，洗必泰-酒精溶液備皮與較低的手術部位感染率相關。

證據(jù)級別:抗生素:中等，皮膚準備:中等。

推薦等級:抗生素:弱，皮膚預消毒:強。

12微創(chuàng)入路

兩次國際共識會議(Louisville和Morioka)以及隨后的歐洲共識指南(南安普頓)強調(diào)了腹腔鏡肝切除術對良性和惡性腫瘤的益處，包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病。

在小范圍肝切除方面，研究結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的隨機對照試驗表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有短期益處，尤其是在降低發(fā)病率、縮短住院時間、減少術后嗎啡用量和提高生活質(zhì)量方面。

總結(jié)和建議:在經(jīng)過培訓的團隊中，并且在臨床合適的情況下，建議采用腹腔鏡肝切除術，因為它可減少術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

證據(jù)級別:中等。

推薦等級:強。

13硬膜外鎮(zhèn)痛，術后靜脈鎮(zhèn)痛，術后口服鎮(zhèn)痛

胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)的優(yōu)勢在于它可以通過生物標志物來改變應激反應，這可能有改善下游腫瘤結(jié)局的潛力。

鞘內(nèi)阿片類藥物與多模式鎮(zhèn)痛方案結(jié)合使用，可減少術后對阿片類藥物的需求，避免需要持續(xù)輸注，該技術具有與TEA相似的結(jié)果，但術后低血壓和降低LoS的可能性更低。

腹腔鏡手術后的鎮(zhèn)痛要求與早期腸道功能相結(jié)合，使手術后很快通過口服途徑實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。這和更小的切口(主要用于遞送標本)減少了對區(qū)域鎮(zhèn)痛技術的需求。在腹腔鏡肝臟手術中，一項124例患者的RCT顯示，與芬太尼靜脈輸注泵相比，帕瑞昔布靜脈輸注泵具有更好的鎮(zhèn)痛效果，不良后果更少。

總結(jié)與建議:對于開放肝臟手術，胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但缺點明顯。事實上，最佳的術后管理是避免低血壓和活動能力問題的關鍵，這可能不利于快速恢復。推薦多模式鎮(zhèn)痛(包括鞘內(nèi)阿片類藥物的潛在使用)。對于腹腔鏡手術，不需要區(qū)域麻醉技術，因為多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合明智的靜脈阿片類藥物可提供功能性鎮(zhèn)痛。

證據(jù)級別:開放(多模式鎮(zhèn)痛):高，腹腔鏡(多模式鎮(zhèn)痛):低。

推薦等級:開放式(多模式鎮(zhèn)痛):強，腹腔鏡(多模式鎮(zhèn)痛):弱。

聲明：本資料中涉及的信息僅供參考，請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見或指導。

本文由“健康號”用戶上傳、授權發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務，如有轉(zhuǎn)載、侵權等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關知識

為餓死癌細胞，他節(jié)食暴瘦50斤！這些防癌的飲食方法都是錯的！
加速消除乙型肝炎學術會議在京召開
癌細胞轉(zhuǎn)移擴散時身體會有那些癥狀？
SOAP關于剖宮產(chǎn)術后快速康復的指導意見
營養(yǎng)支持=營養(yǎng)癌細胞？
中國基因與細胞治療研究突飛猛進！國內(nèi)多家基因、生物技術企業(yè)展露鋒芒
老化細胞＝癌癥幫兇｜有免疫細胞你怕啥！
恒瑞醫(yī)藥首個全球臨床三期成功 卡瑞利珠單抗對肝細胞癌治療有何意義
120萬元一針癌細胞清零？CAR-T細胞治療藥物是如何發(fā)揮作用的
免疫細胞療法全攻略：解鎖12大常見疑問，一次講透！

網(wǎng)址: 2022年ERAS解讀：肝細胞癌術后加速康復的25條建議（上） http://www.u1s5d6.cn/newsview133574.html