目的

術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)通過多模式干預(yù)使得圍手術(shù)期護(hù)理范式發(fā)生轉(zhuǎn)變。ERAS在神經(jīng)外科中仍然是相對較新的概念，我們的目標(biāo)是系統(tǒng)地回顧有關(guān)擇期開顱手術(shù)的ERAS策略的文獻(xiàn)，并以表格的形式總結(jié)。

方法 

作者利用PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)地回顧了有關(guān)ERAS方案和干預(yù)措施的文獻(xiàn)。研究必須評估至少一項ERAS干預(yù)措施，并至少評估以下之一：1)住院時間，2)ICU住院時間，3)術(shù)后疼痛，4)直接和間接醫(yī)療費用，5)并發(fā)癥發(fā)生率，6)再住院率，7)患者滿意度。

結(jié)果

最后27篇文章進(jìn)入定性分析，17項研究報告了一個完整的ERAS方案。術(shù)前ERAS干預(yù)措施包括：多學(xué)科團(tuán)隊討論患者選擇、以術(shù)后預(yù)期為導(dǎo)向的患者咨詢和教育以及患者精神狀態(tài)評估；抗菌藥物使用、類固醇藥物使用和抗癲癇預(yù)防；營養(yǎng)評估以及術(shù)前碳水化合物負(fù)荷；術(shù)后惡心嘔吐(PONV)預(yù)防。麻醉干預(yù)措施包括針刺局部麻醉、區(qū)域阻滯或頭皮阻滯、避免侵入性監(jiān)測或縮短其時間，以及限制術(shù)中甘露醇用量；術(shù)中其他干預(yù)措施包括使用可吸收縫線、避免引流；術(shù)后干預(yù)措施包括早期拔管、在觀察室觀察而非常規(guī)進(jìn)入ICU、早期活動、早期液體降級、早期攝取固體食物、早期去除侵入性監(jiān)測、專業(yè)營養(yǎng)評估、PONV管理、非阿片類藥物鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期成像。其他術(shù)后干預(yù)措施包括出院標(biāo)準(zhǔn)化、護(hù)士隨訪或術(shù)后ERAS進(jìn)展監(jiān)測。

結(jié)論

大量循證證據(jù)表明ERAS可用于擇期開顱術(shù)后。以患者為中心的神經(jīng)外科優(yōu)化治療是可行的，并取得了積極成效，如在確保安全的條件下減輕術(shù)后疼痛、提高患者滿意度、縮短住院時間和降低醫(yī)療成本等。ERAS仍需要充分的前瞻性試驗來提供更有力的證據(jù)。

關(guān)鍵詞 

擇期；開顱手術(shù)；神經(jīng)外科；術(shù)后快速康復(fù)；快速通道；縮短住院時長

背景

術(shù)后加速康復(fù)策略(ERAS)可以顯著改善術(shù)后即時臨床反饋、患者舒適度，提高成本效益與全圍術(shù)期醫(yī)療保健利用率。

ERAS旨在通過多模式整合改善術(shù)后康復(fù)。這些干預(yù)措施包括：1)使用微創(chuàng)手術(shù)；2)避免全身麻醉和長效阿片類藥物；3)患者教育；4)術(shù)后早期活動和經(jīng)口進(jìn)食，以及術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)評估。

應(yīng)用加速康復(fù)方案，可以顯著減少住院時間(LOS)、護(hù)理費用、術(shù)后疼痛、阿片類藥物用量以及并發(fā)癥發(fā)生率。神經(jīng)外科對ERAS的采用和研究尚主要集中在脊髓神經(jīng)外科。

最理想的是，ERAS策略基于一個完整的ERAS方案，該方案由多個基于證據(jù)的ERAS干預(yù)措施組成。目前，還沒有關(guān)于ERAS干預(yù)措施在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用的證據(jù)摘要。

方法

概述

根據(jù)系統(tǒng)性回顧和Meta分析(PRISMA)得到該項報告。進(jìn)行系統(tǒng)性回顧以確定任何已發(fā)表的ERAS干預(yù)措施和/或方案。根據(jù)以前的ERAS研究和經(jīng)驗，我們選擇的指標(biāo)有：1)住院時間，2)ICU 住院時間，3)術(shù)后疼痛評分，4)直接和間接醫(yī)療費用，5)并發(fā)癥發(fā)生率，6)再住院率，以及7)患者對ERAS的滿意度。

檢索策略

檢索MEDLINE(Ovid)、Embase(Ovid)、Cochrane Library和Scopus(Elsevier)數(shù)據(jù)庫以確定符合條件的文章。搜索策略包括“ERAS”、“快速恢復(fù)”、“快速通道”、“早期恢復(fù)”和“開顱手術(shù)”的組合，單詞變體和分解后的醫(yī)學(xué)主題。

研究選擇

只考慮以英語、意大利語、法語、荷蘭語和德語為母語的所有年齡段患者的研究。患者必須接受過任一適應(yīng)癥的擇期開顱手術(shù)。研究必須至少評估圍手術(shù)期的一種干預(yù)措施，以改善至少一種上述結(jié)局指標(biāo)。單獨比較兩種不同手術(shù)方式的研究被排除。我們旨在總結(jié)現(xiàn)有的ERAS方案。

數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

我們提取了以下信息：研究設(shè)計和發(fā)表年份，患者數(shù)量、患者的平均年齡和性別分布，擇期開顱手術(shù)的適應(yīng)癥，圍手術(shù)期應(yīng)用的ERAS干預(yù)措施，慢性合并癥患者的比例、慢性吸煙者的比例以及我們感興趣的結(jié)局指標(biāo)，包括：1)住院天數(shù)；2)ICU住院天數(shù)；3)術(shù)后疼痛評分；4)直接和間接醫(yī)療費用；5)并發(fā)癥發(fā)生率；6)再住院率；7)患者滿意度。使用推薦評估、發(fā)展和評價(GRADE)工具對納入研究的方法質(zhì)量進(jìn)行分級。

結(jié)果

文獻(xiàn)檢索

在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane圖書館上進(jìn)行的文獻(xiàn)搜索(圖1)得到了994篇文章。通過其他來源確定了10篇文章，剔除重復(fù)后， 27篇文獻(xiàn)被納入最終定性分析(篩選排除原因如圖1所示)。由于研究方法和報告結(jié)果的異質(zhì)性，定量數(shù)據(jù)分析是不可行的。

研究特點、質(zhì)量和結(jié)果

圖1報告了確定的ERAS干預(yù)措施，表1總結(jié)了確定的ERAS方案。表2報告了納入的研究特征(例如，研究設(shè)計)、開顱手術(shù)適應(yīng)癥、治療組和人口統(tǒng)計資料。在納入的研究中，不同病理類型的擇期開顱手術(shù)(幕上13例；幕下4例；幕上幕下6例；未指明部位4例)包括顱內(nèi)外不同的腫瘤類型(如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤)、動脈瘤、三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣、海綿體畸形和Chiari畸形。

ERAS 干預(yù)措施

在符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中確定了幾個ERAS干預(yù)措施(表1)。術(shù)前干預(yù)措施包括通過多學(xué)科團(tuán)隊討論選擇患者，通過患者咨詢和宣教以調(diào)整對術(shù)后恢復(fù)時間的預(yù)期，患者戒煙戒酒，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估，血栓形成風(fēng)險和預(yù)防性抗血栓治療的評估，術(shù)前腸道干預(yù)，抗菌預(yù)防，類固醇預(yù)防，抗癲癇預(yù)防，營養(yǎng)評估，減少術(shù)前碳水化合物負(fù)荷以及預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。已確定的麻醉干預(yù)措施有標(biāo)準(zhǔn)的無創(chuàng)監(jiān)測(心電圖，無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度)，呼氣末二氧化碳分壓圖，目標(biāo)導(dǎo)向的補(bǔ)液限制策略，針刺局部麻醉，切開前區(qū)域阻滯或頭皮阻滯；避免導(dǎo)尿、非必要的動脈和中心靜脈穿刺，最大限度地減少除鼻吸氧外的氣道操作，避免體溫過低，限制術(shù)中甘露醇；確定的術(shù)中干預(yù)措施包括減少在手術(shù)室停留的時間，限制不必要的術(shù)中監(jiān)護(hù)，使用可吸收縫線，避免傷口引流。在術(shù)后方面，我們明確了早期拔管(在手術(shù)室或在PACU)，在PACU和日間手術(shù)單元觀察而非送入ICU病房，早期拔除動脈導(dǎo)管，嚴(yán)控液體出入量，醫(yī)院焦慮抑郁量表和專業(yè)營養(yǎng)重復(fù)評估，PONV治療，非阿片類鎮(zhèn)痛，不使用抗癲癇藥物(除非有癲癇史)，術(shù)后早期影像學(xué)檢查(CT或MRI)等措施。

最后，與出院和隨訪相關(guān)的干預(yù)措施有：出院標(biāo)準(zhǔn)化，早期出院，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和再入院適應(yīng)癥的解釋說明，家庭護(hù)士訪問，門診就診，滿意度調(diào)查和質(zhì)量審計。

ERAS方案

共有17項研究報告了完整的ERAS方案（表2），這些研究報告大多是由同一小組使用標(biāo)準(zhǔn)方案制作，他們根據(jù)適應(yīng)癥選擇了不同的方案（例如，清醒開顱手術(shù)與連續(xù)全身麻醉）。多倫多小組首先描述并在許多研究中應(yīng)用了門診清醒開顱手術(shù)方案，后來針對需要全身麻醉的患者進(jìn)行了修正。該ERAS方案報道了令人滿意的關(guān)于顱內(nèi)和顱外病變的安全性和有效性的結(jié)果，其他研究調(diào)查了開顱手術(shù)患者早期出院是否可行，Wang等報道了目前唯一可用的擇期開顱手術(shù)對照試驗，并調(diào)查了ERAS對該患者群體的安全性和有效性。

討論

在神經(jīng)外科領(lǐng)域中，ERAS正備受關(guān)注，特別是在退行性和腫瘤性脊神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用。ERAS方案應(yīng)用于脊柱退行性疾病、脊柱腫瘤的患者是安全的。

顱腦外科的ERAS：支離破碎但逐漸清晰

顱腦手術(shù)仍落后于脊柱神經(jīng)外科手術(shù)。然而，針對腦顱內(nèi)和顱外腫瘤和選擇性動脈瘤顯微手術(shù)等適應(yīng)癥的有效和安全的門診開顱手術(shù)的報告一直在增加。多倫多小組是此類策略的先驅(qū)，該小組最近的一篇綜述中的ERAS方案，成功地實現(xiàn)92%的患者在當(dāng)天出院，再住院率為2.3%。ERAS方案也被應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的微血管減壓術(shù)中。到目前為止，最高水平的擇期開顱手術(shù)證據(jù)是由Wang等人提出的，他們的ERAS方案使得患有顱內(nèi)疾病的患者能更早地進(jìn)食、更早地下地行走。此外，他們報告了PONV、深靜脈血栓形成、手術(shù)部位疼痛、傷口閉合和導(dǎo)尿管持續(xù)時間等相關(guān)的結(jié)果改善。當(dāng)對同一研究人群的滿意度進(jìn)行評估時，總體滿意度、信息、醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)過程等的滿意度在統(tǒng)計上都有顯著提高。目前的研究很少報道與治療的疾病病理有關(guān)的手術(shù)方法，未來的研究需要更高水平的證據(jù)，更同質(zhì)的患者群體，以及對手術(shù)入路的改進(jìn)報告，以在顱腦ERAS的框架內(nèi)提供循證建議。

在我們的系統(tǒng)回顧中，我們提供了用于清醒和持續(xù)全身麻醉下的擇期顱腦手術(shù)ERAS/Fast-Track方案的最新進(jìn)展的證據(jù)。這是第一篇根據(jù)PRISMA指南評估腦外科ERAS的研究。我們確定了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)措施，并有專門的章節(jié)說明出院和隨訪情況。最后，我們簡要討論了在擇期開顱手術(shù)中一般住院時間、ICU 住院時間和降低相關(guān)醫(yī)療費用的現(xiàn)有證據(jù)。

術(shù)前干預(yù)：患者準(zhǔn)備和優(yōu)化

術(shù)前多學(xué)科病例討論，基于定義選擇標(biāo)準(zhǔn)的快速手術(shù)通道，專業(yè)人員就關(guān)于圍術(shù)期的過程以及可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行患者教育；營養(yǎng)評估，術(shù)前腸道干預(yù)，戒煙戒酒，PONV預(yù)防，精神狀態(tài)及焦慮和抑郁評估，血栓栓塞風(fēng)險評估，抗血栓預(yù)防；藥物使用：抗菌藥物，甾體類藥物和抗癲癇預(yù)防藥物(僅用于有癲癇病史者)。

麻醉干預(yù)與術(shù)后疼痛

皮膚準(zhǔn)備，針刺局部麻醉，區(qū)域阻滯，頭皮阻滯；應(yīng)該尋求并有效應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的非侵入性監(jiān)測，減少有創(chuàng)監(jiān)測和動靜脈通路，尤其是在清醒開顱手術(shù)的情況下；避免低溫，避免術(shù)中甘露醇；以目標(biāo)為導(dǎo)向限制液體出入量。

瑞芬太尼配伍異丙酚替代舒芬太尼和異丙酚在減少術(shù)后疼痛方面表現(xiàn)出良好的效果。Rajan等人曾指出，右旋美托咪啶在視覺模擬評分(VAS)評估疼痛方面優(yōu)于瑞芬太尼。

我們無法提供有關(guān)麻醉管理的建議，因而ERAS擇期開顱手術(shù)中有關(guān)最佳麻醉方面仍有待詳細(xì)闡明。顯而易見，神經(jīng)外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)師和神外重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生/PACU工作人員之間的密切合作是制定和實施有效ERAS策略的關(guān)鍵。

術(shù)中干預(yù)：少而精

減少手術(shù)室時間，適時減少術(shù)中監(jiān)護(hù)，使用可吸收縫線，避免傷口引流。不采用傳統(tǒng)外科入路的微創(chuàng)。

在一些專科中，神經(jīng)外科引入了微創(chuàng)手術(shù)方法，這些方法本身并不能改善預(yù)后。為了避免混雜因素，微創(chuàng)方法的預(yù)后改善需要獨立于ERAS方案框架來驗證，這在神經(jīng)外科中十分困難。

此外，在惡性腫瘤病理學(xué)的背景下，更徹底的切除可以獲得更好的結(jié)果(從而降低開顱手術(shù)本身創(chuàng)傷的重要性)。在其他情況下，如動脈瘤夾閉、低度非侵襲性腫瘤和三叉神經(jīng)痛等，微創(chuàng)手術(shù)ERAS方案可能更容易研究。

術(shù)后干預(yù)：促進(jìn)快速康復(fù)

不常規(guī)進(jìn)入ICU，在手術(shù)室或PACU術(shù)后早期拔管，利用計算機(jī)模型識別需要ICU觀察的患者。加快患者康復(fù)的ERAS干預(yù)措施包括早期活動，嚴(yán)格的液體平衡評估，PONV治療，非阿片類止痛，以及術(shù)后2-6小時（最多不超術(shù)后1天）的腦成像（目的是排除出血和水腫等并發(fā)癥）。

降低住院時長和醫(yī)療保健相關(guān)成本：擇期顱腦手術(shù)的證據(jù)

芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，手術(shù)室早期拔管，選擇性進(jìn)入ICU，門診手術(shù)，早期出院方案，綜合ERAS方案的應(yīng)用，均能顯著降低住院時長、降低直接醫(yī)療費用。

出院和隨訪：實現(xiàn)持續(xù)護(hù)理

明確出院標(biāo)準(zhǔn)，在門診方案中由家庭護(hù)士隨訪或臨床護(hù)士實施ERAS進(jìn)度監(jiān)測。

未來方向

我們的研究全面總結(jié)了過去關(guān)于ERAS干預(yù)的研究，它們的有效性和安全性，以及它們對術(shù)后疼痛、醫(yī)療保健相關(guān)費用以及醫(yī)院和/或ICU時長的影響。需要承認(rèn)的是，許多可用的研究是由相同研究小組施行的，這意味著需要在其他中心進(jìn)行復(fù)制研究以確認(rèn)所研究方案的安全性和有效性。此外還需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗來證實特定ERAS干預(yù)措施對術(shù)后結(jié)果改善的選擇性貢獻(xiàn)。

局限性

由于納入研究中應(yīng)用的方案的異質(zhì)性和數(shù)量，以及不一致的結(jié)果報告，我們的研究缺乏以Meta分析形式進(jìn)行的定量數(shù)據(jù)合成。我們進(jìn)行了系統(tǒng)搜索(全面收錄與ERAS相關(guān)的所有術(shù)語，實施了快速通道手術(shù)相關(guān)的具體干預(yù)措施)，但由于相關(guān)出版物不在ERAS/快速手術(shù)方案框架內(nèi)，因此可能錯過了流程改進(jìn)和降低成本的機(jī)會。

如前所述，由于研究設(shè)計和麻醉技術(shù)應(yīng)用的多樣性，無法得出在ERAS框架下與開顱手術(shù)相關(guān)的最佳麻醉干預(yù)措施的結(jié)論。此外，幕上手術(shù)與后顱窩手術(shù)的區(qū)別將需要更深入的評估。由于病變病理的廣泛異質(zhì)性、患者個體解剖結(jié)構(gòu)以及外科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗，本研究認(rèn)為在擇期開顱手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)方式對ERAS的貢獻(xiàn)是有限的。同樣地，根據(jù)目前的證據(jù)，無法就特定患者群體中的ERAS開顱手術(shù)方案提出建議。

結(jié)論

多種循證干預(yù)措施可用于改善擇期開顱手術(shù)后的康復(fù)。圍術(shù)期以病人為中心來優(yōu)化神經(jīng)外科治療流程被證實是可行的，在結(jié)果改善方面取得了積極的成效且具有極高的安全性，如減輕術(shù)后疼痛、提高患者滿意度、降低住院時長和降低醫(yī)療成本等方面。盡管ERAS方案和ERAS研究為擇期開顱手術(shù)提供動力，仍需要更多前瞻性試驗來提供更高水平的證據(jù)。此外，神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和神外重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生之間的密切合作是制定和實施ERAS策略的關(guān)鍵。

神麻人智的述評：

ERAS理念是從以“病”為本，提升為以“人”為本的臨床醫(yī)療策略的改革。1997年被提出，2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)。近年來，ERAS推行的如火如荼，被應(yīng)用于很多外科手術(shù)中，如胃腸外科、骨科、婦科等，都取得了良好的效果。受限于疾病的特殊性和復(fù)雜性，使得神經(jīng)外科（除脊神經(jīng)外科外）的ERAS推行要稍緩于其他學(xué)科。在2020年，我國制定了《中國神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)專家共識》，有效促進(jìn)了ERAS理念在我國神經(jīng)外科臨床實踐中的規(guī)范開展。

相較于其他外科手術(shù)的ERAS臨床方案，神經(jīng)外科有其相同之處：比如術(shù)前的血栓評估管理，營養(yǎng)狀態(tài)的評估管理，術(shù)前的禁食水，壓瘡的風(fēng)險評估管理；術(shù)中的氣道管理，體溫管理；術(shù)后的心理宣教及指導(dǎo)，營養(yǎng)管理，管道管理等等。當(dāng)然也有很多特別之處：術(shù)前癲癇的評估管理，術(shù)后癲癇的預(yù)防和處理；麻醉方式多樣性的選擇：包括有氣管內(nèi)全身麻醉，頭皮神經(jīng)阻滯，喚醒麻醉等；術(shù)后2-6小時的腦成像，神經(jīng)功能的康復(fù)治療，整個圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛管理等等……這些ERAS的干預(yù)措施不一而足，很多干預(yù)措施借鑒其他學(xué)科的證據(jù)支持。在具體臨床實踐過程中， ERAS的干預(yù)措施在許多神經(jīng)外科手術(shù)中開展，需要更多前瞻性試驗來提供更高水平的證據(jù)。

無論何時，都需秉持"安全第一"的基本原則，開放思路，打破固化思維，結(jié)合患者的病情、手術(shù)方式、醫(yī)院及團(tuán)隊的實際情況，為患者定制個體化的ERAS臨床方案，以提高患者圍手術(shù)期管理的質(zhì)量和效率，避免簡單、機(jī)械地套用。

編譯:蔡文華;述評:郁文

原始文獻(xiàn)：

StumpoV, Staartjes VE, Quddusi A, et al. Enhanced Recovery After Surgery strategiesfor elective craniotomy: a systematic review. J Neurosurg. 2021 May 7:1-25.doi: 10.3171/2020.10.JNS203160.

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網(wǎng)址: 擇期開顱手術(shù)后加速康復(fù)的策略：一項系統(tǒng)性回顧 http://www.u1s5d6.cn/newsview133584.html