作為一個負性指標，我國手術患者術后「非計劃重返手術室再手術率」近年來呈上升趨勢，成為醫(yī)療質量安全管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，亟待得到更多關注。

「這也是手術質量安全里最重要的數(shù)據(jù)之一，重要性可能僅次于圍術期死亡率?！刮錆h一家三甲醫(yī)院一位醫(yī)務管理工作者張凡（化名）對健康界說。

在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2022年國家醫(yī)療質量安全改進目標》中，「降低非計劃重返手術室再手術率」作為一個新增目標被列入，目標是進一步提高行業(yè)重視程度，有效提高醫(yī)療質量安全水平。

而在2023年8月28日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《手術質量安全提升行動方案（2023—2025年）》中，明確提出到2025年末，住院患者圍手術期死亡、手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負性事件發(fā)生率進一步下降，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰。

醫(yī)學統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)，非計劃再手術不僅增加了患者的痛苦、增加平均住院日和醫(yī)療費用，且降低了醫(yī)生的自信心。其發(fā)生可能涉及術前評估不足、手術設計缺陷、手術操作失誤或患者術后管理不到位等多種原因。因此，控制非計劃重返手術室再手術，對于醫(yī)院醫(yī)療質量的持續(xù)、全面改進很關鍵。

然而，健康界訪談多家醫(yī)療機構醫(yī)務管理人員了解到，醫(yī)院在如何準確定義非計劃再手術、如何讓手術醫(yī)生主動上報非計劃再手術、如何通過系統(tǒng)監(jiān)測掌握醫(yī)院這一指標完整情況、如何落實好非計劃再次手術后的討論總結等方面，存在諸多管理難點。

「雖然非計劃再次手術率是重要的質量安全指標，但一定要審慎將此類負性指標納入績效考核的體系，如果負性指標直接用于考核，很可能會誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為?！?/strong>復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)務處副處長劉盛東向健康界強調。

「對于質量安全的負性指標或者負性結果，比如非計劃再次手術，甚至圍術期死亡，一定要警惕先入為主認定‘責任’，在討論負性指標的‘原因’的時候，要將其和‘責任’區(qū)分開?！?nbsp;張凡建議。

那么，如何合理管理「非計劃重返手術室再手術率」這一負性指標，從而促進手術質量安全水平提升？

「計劃」還是「非計劃」 如何判斷？    

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所特聘專家焦建軍告訴健康界，通過查閱國內外的文獻，結合專家共識，國內初步給出的「非計劃重返手術室再手術」（unplanned return to O.R）定義是：「是指患者在同一次住院期間，因前次手術導致的并發(fā)癥或者其他不良結果而重返手術室再次手術」。

非計劃再次手術發(fā)生率，是統(tǒng)計期內出院的手術患者中非計劃再次手術的人數(shù)占住院手術人數(shù)的比例。

「實際上這個數(shù)據(jù)里面，分母很容易，分子的‘再手術’也很容易，但是‘非計劃’很難判斷?！箯埛矊】到缯f。

國內外對非計劃重返手術室再手術比較統(tǒng)一的認識是：由于原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的二次手術。

然而在實際統(tǒng)計過程中，這樣的定義卻比較模糊。關于「非計劃」的鑒定方法、「非計劃」的范圍劃分尚存在分歧。如：是否為一次住院病人；是否包括非手術部位的、間接的并發(fā)癥；是否計算操作類「手術」等。

焦建軍分析說，目前醫(yī)療機構統(tǒng)計非計劃重返手術室再手術發(fā)生，多采用的方式主要有以下幾種：

1.在住院病案首頁或者和手術申請單/通知單上列入「是否為非計劃再手術」的信息項；

2.通過提取同一次住院期間進行兩次及以上手術的患者，由質控或者醫(yī)務管理部門安排專人，通過讀病歷，人工篩選非計劃重返手術室再手術病例；

3.醫(yī)院質量安全委員授權，由手術麻醉科、介入治療科等平臺科室通過手術麻醉系統(tǒng)或介入質量管理系統(tǒng)協(xié)助醫(yī)務管理部門監(jiān)測；

4.通過查房記錄、術前討論，手術記錄等進行數(shù)據(jù)挖掘。

他表示，探索過程中還存在以下問題：

手術時間、編碼填報不規(guī)范，手術編碼不具有非計劃再手術特征，無法窮盡手術編碼的篩選范圍，容易造成篩漏的情況；

計劃內與非計劃再次手術不易區(qū)分，目前的匹配方式無法窮盡；

患者自身原因導致的非計劃再次手術，無法準確判斷其再次手術的手術編碼；

患者入院期間多次手術，手術之間的邏輯關系較為混亂，判斷困難。

健康界了解到，對醫(yī)院非計劃再手術情況進行整體監(jiān)測，目前省市級層面也有不同程度的探索。比如，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱「申康中心」）擬通過醫(yī)療安全管理信息平臺，對接各家市級醫(yī)院非計劃再次手術數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（即時發(fā)生數(shù)據(jù)），并通過出院病例的大數(shù)據(jù)初篩反饋疑似非計劃病例交各單位復核（事后分析數(shù)據(jù)），進一步規(guī)范市級醫(yī)院發(fā)生非計劃再次手術時的事前、事中、事后管理，促進醫(yī)院內部該專題信息化系統(tǒng)建設，通過分析非計劃再次手術發(fā)生原因，加強醫(yī)院圍手術期的質量管理，持續(xù)提升醫(yī)院手術患者醫(yī)療安全。

申康中心醫(yī)療事業(yè)部相關負責人告訴健康界，申康雖然一定程度上掌握上海市級醫(yī)院非計劃再手術相關數(shù)據(jù)，但是從管理部門角度而言，目前在意的不是醫(yī)院非計劃再手術絕對值的多少，而是醫(yī)院主動上報和申康系統(tǒng)抓取兩個數(shù)據(jù)的吻合度。

「因為這項管理工作設計的初衷，是通過一定的量化數(shù)據(jù)和展示，引發(fā)醫(yī)院重視并自發(fā)進行管理，實現(xiàn)非計劃手術的實時掌握和快速彌補，將已經(jīng)發(fā)生的不良事件損壞降到最低，醫(yī)患管三方共同努力持續(xù)提高醫(yī)療質量?！顾硎?。

審慎將此類負性指標

納入醫(yī)院績效考核

在標準共識尚未達成一致，完整情況掌握還存在局限的情況下，醫(yī)療機構如何運用非計劃再手術這一指標開展管理？

健康界了解到，醫(yī)療機構主要采取系統(tǒng)篩查和人工判斷結合的方式，進行非計劃重返手術室再手術統(tǒng)計?！钙渲?，主動上報的病例一般屬于‘非計劃’再手術不會有錯。而對于系統(tǒng)篩選出的病例，則需要人工再次篩選?！箘⑹|表示。

在中山醫(yī)院，系統(tǒng)會篩選出同一次住院期間有兩次手術的病例，醫(yī)務處再安排專職人員從中找到幾條符合非計劃再手術特征的進行統(tǒng)計?！高@對人工的要求很高，需要有一定的經(jīng)驗，還需要花一定時間篩選?！顾f。

在非計劃再次手術的專項管理中，院科兩級管理非常重要。劉盛東介紹，中山醫(yī)院的理念是，手術科室的負責人是科室患者安全的第一責任人。除了醫(yī)務處作為醫(yī)院院級管理機構以外，每個科室都有相應的質量安全小組，對非計劃再手術進行管理。

院級管理主要通過主動上報和系統(tǒng)篩查兩個途徑獲取非計劃再次手術的實際情況，「其中，對于非計劃再次手術的主動上報情況，重點關注并且納入相關績效考核」。

當發(fā)生需要進行非計劃再次手術的情況，臨床醫(yī)生進行手術申請時，申請頁面上會有一個提示，要判斷這個病人本次手術是否屬于非計劃再次手術。

如果選擇「是」，系統(tǒng)會彈出一個必填項，即展示該患者近期在本院已行的相關手術，醫(yī)生選擇對應的那臺導致本次非計劃手術的手術，稱之為「因手術」。醫(yī)生選擇「因手術」的同時，還要填寫非計劃再次手術的原因。

劉盛東表示，非計劃再次手術實際是一組手術，由「因手術」和「果手術」組成，一臺「因手術」可能對應一臺或多臺「果手術」。「通常大家所稱的非計劃再次手術都是針對的‘果手術’，但其實‘因手術’才是提升手術質量安全降低非計劃再次手術率需要分析討論的重點對象。」

臨床科室需要定期組織對已發(fā)生的非計劃再次手術進行回顧性總結，就手術發(fā)生的原因以及它的改進措施進行分析和討論，要求科室醫(yī)生廣泛參與。

「總結來說，這樣一系列管理措施，可以掌握非計劃再次手術的真實情況，減少瞞報和漏報?！箘⑹|坦言，雖然非計劃再次手術率是重要的質量安全指標，但一定要審慎將此類負性指標納入績效考核的體系。

「如果負性指標直接用于考核，可能會誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為。」他表示，如果明明應該實施再次手術，卻選擇保守治療，從而危及患者安全，反而背離了質量安全管理的初衷。

他建議，績效考核宜采用正向的指標，比如非計劃再次手術討論總結率、主動上報率、標準化安全操作規(guī)程實施情況等。

如何減少「返工」事件的發(fā)生？   

對于非計劃再次手術的管理，最終是為了提升醫(yī)療質量和安全。醫(yī)療機構應該如何通過這一現(xiàn)象的原因，進而發(fā)現(xiàn)、聚焦手術過程中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，精準改進，提高醫(yī)療質量安全水平？

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所的一項調查結果表明，非計劃重返手術室再手術原因中，術前評估不足、患者術后發(fā)生并發(fā)癥、手術技術所限、圍手術期護理管理問題 4 項累計占比達 76.69%。

從問題發(fā)生的環(huán)節(jié)來看，一是術前對患者評估不足。

如對患者身體狀況、病情、手術損傷導致的身體機能變化等情況預估不足，進而導致問題的發(fā)生。如擇期手術導致患者術后急性心肌梗死、難以逆轉的心功能衰竭等。

二是由于手術操作過程中的失誤或偏差導致術后出現(xiàn)并發(fā)癥。

如患者術后出現(xiàn)出血與血腫、切口感染、切口裂開、術后周圍神經(jīng)受損、胃腸吻合口瘺等需要再次接受手術的并發(fā)癥。

三是術后管理不善。

在轉運、照護等工作中，有可能出現(xiàn)由于醫(yī)務人員或患者等因素導致患者需要再手術（介入）的后果，如墜床、跌倒導致的骨折、切口裂開等。

在焦建軍看來，降低非計劃重返手術室再手術率，首先需要醫(yī)療機構充分認識指標的意義，將相關工作作為醫(yī)療管理的核心工作之一。

他認為，應成立由質控、醫(yī)務、護理、院感等相關管理部門，麻醉、手術、介入等平臺科室，信息中心、病案管理科等數(shù)據(jù)保障部門組成的專項工作組，由院領導擔任組長，并指定牽頭部門統(tǒng)籌協(xié)調，制訂相關工作制度、工作流程，明確人員職責，確保此項工作有效推進。

此外，要綜合評估手術醫(yī)生能力水平，動態(tài)管理手術權限，保障醫(yī)生開展的手術難度與其能力相匹配，并建立日常監(jiān)測機制，根據(jù)手術醫(yī)生相關手術質量指標分析，及時授予或取消相應手術權限。逐條制訂改進措施，并納入績效管理，建立激勵約束機制。還要將術前討論制度、手術安全核查制度等手術相關管理制度落實到位。

在手術前，醫(yī)生要嚴格評估患者的情況，并就患者手術適應證、禁忌證、合并基礎疾病、麻醉方式、手術術式等進行討論，盡可能完善手術預案。同時，醫(yī)院要進一步加強臨床工作人員基本技能規(guī)范化培訓，提高臨床工作人員綜合能力，保障患者圍術期的診療質量安全。

焦建軍建議，醫(yī)療機構要以減少「重返手術室再手術」事件的發(fā)生為根本，進一步加強數(shù)據(jù)結果運用。運用質量管理工具，挖掘數(shù)據(jù)提示的系統(tǒng)性問題，持續(xù)完善和改進目標數(shù)據(jù)提取的規(guī)則及驗證機制，配合做好相關數(shù)據(jù)結果反饋。

醫(yī)療技術在不斷發(fā)展，有一部分技術可以讓患者獲益，但是有一部分新技術也可能會產(chǎn)生未知風險。「醫(yī)院要在既鼓勵創(chuàng)新的同時，要保證患者安全，特別對于運用新技術的相關手術，需要特別進行關注?！箘⑹|對健康界強調。

 作者 | 劉文陽    監(jiān)制 | 鄭宇鈞

2023年11月，國內首份「手術室精益管理共識」將編寫完成并正式對外發(fā)布。

2023年11月10-12日，海口，中國醫(yī)院管理年會、健康界峰會、中國醫(yī)院臨床專科建設與發(fā)展論壇，合并綻放。更多手術室精益管理方法與實戰(zhàn)經(jīng)驗分享，盡在中國醫(yī)院管理年會【手術室精益管理】分論壇。

為了讓手術室精益管理的共識成果惠及國內更多醫(yī)院，國內第一個「手術室精益管理聯(lián)盟」也將在中國醫(yī)院管理年會【手術室精益管理】分論壇上正式成立。

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