作為一個(gè)負(fù)性指標(biāo)，我國手術(shù)患者術(shù)后「非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」近年來呈上升趨勢，成為醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，亟待得到更多關(guān)注。

「這也是手術(shù)質(zhì)量安全里最重要的數(shù)據(jù)之一，重要性可能僅次于圍術(shù)期死亡率?！刮錆h一家三甲醫(yī)院一位醫(yī)務(wù)管理工作者張凡（化名）對健康界說。

在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中，「降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」作為一個(gè)新增目標(biāo)被列入，目標(biāo)是進(jìn)一步提高行業(yè)重視程度，有效提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

而在2023年8月28日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）》中，明確提出到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰。

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃再手術(shù)不僅增加了患者的痛苦、增加平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，且降低了醫(yī)生的自信心。其發(fā)生可能涉及術(shù)前評估不足、手術(shù)設(shè)計(jì)缺陷、手術(shù)操作失誤或患者術(shù)后管理不到位等多種原因。因此，控制非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)，對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)、全面改進(jìn)很關(guān)鍵。

然而，健康界訪談多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理人員了解到，醫(yī)院在如何準(zhǔn)確定義非計(jì)劃再手術(shù)、如何讓手術(shù)醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)非計(jì)劃再手術(shù)、如何通過系統(tǒng)監(jiān)測掌握醫(yī)院這一指標(biāo)完整情況、如何落實(shí)好非計(jì)劃再次手術(shù)后的討論總結(jié)等方面，存在諸多管理難點(diǎn)。

「雖然非計(jì)劃再次手術(shù)率是重要的質(zhì)量安全指標(biāo)，但一定要審慎將此類負(fù)性指標(biāo)納入績效考核的體系，如果負(fù)性指標(biāo)直接用于考核，很可能會(huì)誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為。」復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉盛東向健康界強(qiáng)調(diào)。

「對于質(zhì)量安全的負(fù)性指標(biāo)或者負(fù)性結(jié)果，比如非計(jì)劃再次手術(shù)，甚至圍術(shù)期死亡，一定要警惕先入為主認(rèn)定‘責(zé)任’，在討論負(fù)性指標(biāo)的‘原因’的時(shí)候，要將其和‘責(zé)任’區(qū)分開?！?nbsp;張凡建議。

那么，如何合理管理「非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率」這一負(fù)性指標(biāo)，從而促進(jìn)手術(shù)質(zhì)量安全水平提升？

「計(jì)劃」還是「非計(jì)劃」 如何判斷？    

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所特聘專家焦建軍告訴健康界，通過查閱國內(nèi)外的文獻(xiàn)，結(jié)合專家共識，國內(nèi)初步給出的「非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)」（unplanned return to O.R）定義是：「是指患者在同一次住院期間，因前次手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥或者其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室再次手術(shù)」。

非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，是統(tǒng)計(jì)期內(nèi)出院的手術(shù)患者中非計(jì)劃再次手術(shù)的人數(shù)占住院手術(shù)人數(shù)的比例。

「實(shí)際上這個(gè)數(shù)據(jù)里面，分母很容易，分子的‘再手術(shù)’也很容易，但是‘非計(jì)劃’很難判斷。」張凡對健康界說。

國內(nèi)外對非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)比較統(tǒng)一的認(rèn)識是：由于原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的二次手術(shù)。

然而在實(shí)際統(tǒng)計(jì)過程中，這樣的定義卻比較模糊。關(guān)于「非計(jì)劃」的鑒定方法、「非計(jì)劃」的范圍劃分尚存在分歧。如：是否為一次住院病人；是否包括非手術(shù)部位的、間接的并發(fā)癥；是否計(jì)算操作類「手術(shù)」等。

焦建軍分析說，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)發(fā)生，多采用的方式主要有以下幾種：

1.在住院病案首頁或者和手術(shù)申請單/通知單上列入「是否為非計(jì)劃再手術(shù)」的信息項(xiàng)；

2.通過提取同一次住院期間進(jìn)行兩次及以上手術(shù)的患者，由質(zhì)控或者醫(yī)務(wù)管理部門安排專人，通過讀病歷，人工篩選非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)病例；

3.醫(yī)院質(zhì)量安全委員授權(quán)，由手術(shù)麻醉科、介入治療科等平臺(tái)科室通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)或介入質(zhì)量管理系統(tǒng)協(xié)助醫(yī)務(wù)管理部門監(jiān)測；

4.通過查房記錄、術(shù)前討論，手術(shù)記錄等進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

他表示，探索過程中還存在以下問題：

手術(shù)時(shí)間、編碼填報(bào)不規(guī)范，手術(shù)編碼不具有非計(jì)劃再手術(shù)特征，無法窮盡手術(shù)編碼的篩選范圍，容易造成篩漏的情況；

計(jì)劃內(nèi)與非計(jì)劃再次手術(shù)不易區(qū)分，目前的匹配方式無法窮盡；

患者自身原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)，無法準(zhǔn)確判斷其再次手術(shù)的手術(shù)編碼；

患者入院期間多次手術(shù)，手術(shù)之間的邏輯關(guān)系較為混亂，判斷困難。

健康界了解到，對醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)情況進(jìn)行整體監(jiān)測，目前省市級層面也有不同程度的探索。比如，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱「申康中心」）擬通過醫(yī)療安全管理信息平臺(tái)，對接各家市級醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（即時(shí)發(fā)生數(shù)據(jù)），并通過出院病例的大數(shù)據(jù)初篩反饋疑似非計(jì)劃病例交各單位復(fù)核（事后分析數(shù)據(jù)），進(jìn)一步規(guī)范市級醫(yī)院發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)的事前、事中、事后管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部該專題信息化系統(tǒng)建設(shè)，通過分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生原因，加強(qiáng)醫(yī)院圍手術(shù)期的質(zhì)量管理，持續(xù)提升醫(yī)院手術(shù)患者醫(yī)療安全。

申康中心醫(yī)療事業(yè)部相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴健康界，申康雖然一定程度上掌握上海市級醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，但是從管理部門角度而言，目前在意的不是醫(yī)院非計(jì)劃再手術(shù)絕對值的多少，而是醫(yī)院主動(dòng)上報(bào)和申康系統(tǒng)抓取兩個(gè)數(shù)據(jù)的吻合度。

「因?yàn)檫@項(xiàng)管理工作設(shè)計(jì)的初衷，是通過一定的量化數(shù)據(jù)和展示，引發(fā)醫(yī)院重視并自發(fā)進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)非計(jì)劃手術(shù)的實(shí)時(shí)掌握和快速彌補(bǔ)，將已經(jīng)發(fā)生的不良事件損壞降到最低，醫(yī)患管三方共同努力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量?！顾硎尽?/p>

審慎將此類負(fù)性指標(biāo)

納入醫(yī)院績效考核

在標(biāo)準(zhǔn)共識尚未達(dá)成一致，完整情況掌握還存在局限的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何運(yùn)用非計(jì)劃再手術(shù)這一指標(biāo)開展管理？

健康界了解到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取系統(tǒng)篩查和人工判斷結(jié)合的方式，進(jìn)行非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)統(tǒng)計(jì)。「其中，主動(dòng)上報(bào)的病例一般屬于‘非計(jì)劃’再手術(shù)不會(huì)有錯(cuò)。而對于系統(tǒng)篩選出的病例，則需要人工再次篩選。」劉盛東表示。

在中山醫(yī)院，系統(tǒng)會(huì)篩選出同一次住院期間有兩次手術(shù)的病例，醫(yī)務(wù)處再安排專職人員從中找到幾條符合非計(jì)劃再手術(shù)特征的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。「這對人工的要求很高，需要有一定的經(jīng)驗(yàn)，還需要花一定時(shí)間篩選?！顾f。

在非計(jì)劃再次手術(shù)的專項(xiàng)管理中，院科兩級管理非常重要。劉盛東介紹，中山醫(yī)院的理念是，手術(shù)科室的負(fù)責(zé)人是科室患者安全的第一責(zé)任人。除了醫(yī)務(wù)處作為醫(yī)院院級管理機(jī)構(gòu)以外，每個(gè)科室都有相應(yīng)的質(zhì)量安全小組，對非計(jì)劃再手術(shù)進(jìn)行管理。

院級管理主要通過主動(dòng)上報(bào)和系統(tǒng)篩查兩個(gè)途徑獲取非計(jì)劃再次手術(shù)的實(shí)際情況，「其中，對于非計(jì)劃再次手術(shù)的主動(dòng)上報(bào)情況，重點(diǎn)關(guān)注并且納入相關(guān)績效考核」。

當(dāng)發(fā)生需要進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)的情況，臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)申請時(shí)，申請頁面上會(huì)有一個(gè)提示，要判斷這個(gè)病人本次手術(shù)是否屬于非計(jì)劃再次手術(shù)。

如果選擇「是」，系統(tǒng)會(huì)彈出一個(gè)必填項(xiàng)，即展示該患者近期在本院已行的相關(guān)手術(shù)，醫(yī)生選擇對應(yīng)的那臺(tái)導(dǎo)致本次非計(jì)劃手術(shù)的手術(shù)，稱之為「因手術(shù)」。醫(yī)生選擇「因手術(shù)」的同時(shí)，還要填寫非計(jì)劃再次手術(shù)的原因。

劉盛東表示，非計(jì)劃再次手術(shù)實(shí)際是一組手術(shù)，由「因手術(shù)」和「果手術(shù)」組成，一臺(tái)「因手術(shù)」可能對應(yīng)一臺(tái)或多臺(tái)「果手術(shù)」。「通常大家所稱的非計(jì)劃再次手術(shù)都是針對的‘果手術(shù)’，但其實(shí)‘因手術(shù)’才是提升手術(shù)質(zhì)量安全降低非計(jì)劃再次手術(shù)率需要分析討論的重點(diǎn)對象?！?/strong>

臨床科室需要定期組織對已發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行回顧性總結(jié)，就手術(shù)發(fā)生的原因以及它的改進(jìn)措施進(jìn)行分析和討論，要求科室醫(yī)生廣泛參與。

「總結(jié)來說，這樣一系列管理措施，可以掌握非計(jì)劃再次手術(shù)的真實(shí)情況，減少瞞報(bào)和漏報(bào)?！箘⑹|坦言，雖然非計(jì)劃再次手術(shù)率是重要的質(zhì)量安全指標(biāo)，但一定要審慎將此類負(fù)性指標(biāo)納入績效考核的體系。

「如果負(fù)性指標(biāo)直接用于考核，可能會(huì)誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為?！顾硎荆绻髅鲬?yīng)該實(shí)施再次手術(shù)，卻選擇保守治療，從而危及患者安全，反而背離了質(zhì)量安全管理的初衷。

他建議，績效考核宜采用正向的指標(biāo)，比如非計(jì)劃再次手術(shù)討論總結(jié)率、主動(dòng)上報(bào)率、標(biāo)準(zhǔn)化安全操作規(guī)程實(shí)施情況等。

如何減少「返工」事件的發(fā)生？   

對于非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，最終是為了提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何通過這一現(xiàn)象的原因，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)、聚焦手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平？

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)原因中，術(shù)前評估不足、患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、手術(shù)技術(shù)所限、圍手術(shù)期護(hù)理管理問題 4 項(xiàng)累計(jì)占比達(dá) 76.69%。

從問題發(fā)生的環(huán)節(jié)來看，一是術(shù)前對患者評估不足。

如對患者身體狀況、病情、手術(shù)損傷導(dǎo)致的身體機(jī)能變化等情況預(yù)估不足，進(jìn)而導(dǎo)致問題的發(fā)生。如擇期手術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后急性心肌梗死、難以逆轉(zhuǎn)的心功能衰竭等。

二是由于手術(shù)操作過程中的失誤或偏差導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

如患者術(shù)后出現(xiàn)出血與血腫、切口感染、切口裂開、術(shù)后周圍神經(jīng)受損、胃腸吻合口瘺等需要再次接受手術(shù)的并發(fā)癥。

三是術(shù)后管理不善。

在轉(zhuǎn)運(yùn)、照護(hù)等工作中，有可能出現(xiàn)由于醫(yī)務(wù)人員或患者等因素導(dǎo)致患者需要再手術(shù)（介入）的后果，如墜床、跌倒導(dǎo)致的骨折、切口裂開等。

在焦建軍看來，降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率，首先需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識指標(biāo)的意義，將相關(guān)工作作為醫(yī)療管理的核心工作之一。

他認(rèn)為，應(yīng)成立由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)管理部門，麻醉、手術(shù)、介入等平臺(tái)科室，信息中心、病案管理科等數(shù)據(jù)保障部門組成的專項(xiàng)工作組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，并指定牽頭部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制訂相關(guān)工作制度、工作流程，明確人員職責(zé)，確保此項(xiàng)工作有效推進(jìn)。

此外，要綜合評估手術(shù)醫(yī)生能力水平，動(dòng)態(tài)管理手術(shù)權(quán)限，保障醫(yī)生開展的手術(shù)難度與其能力相匹配，并建立日常監(jiān)測機(jī)制，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生相關(guān)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)分析，及時(shí)授予或取消相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。逐條制訂改進(jìn)措施，并納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。還要將術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度等手術(shù)相關(guān)管理制度落實(shí)到位。

在手術(shù)前，醫(yī)生要嚴(yán)格評估患者的情況，并就患者手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、手術(shù)術(shù)式等進(jìn)行討論，盡可能完善手術(shù)預(yù)案。同時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床工作人員基本技能規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床工作人員綜合能力，保障患者圍術(shù)期的診療質(zhì)量安全。

焦建軍建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以減少「重返手術(shù)室再手術(shù)」事件的發(fā)生為根本，進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)結(jié)果運(yùn)用。運(yùn)用質(zhì)量管理工具，挖掘數(shù)據(jù)提示的系統(tǒng)性問題，持續(xù)完善和改進(jìn)目標(biāo)數(shù)據(jù)提取的規(guī)則及驗(yàn)證機(jī)制，配合做好相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果反饋。

醫(yī)療技術(shù)在不斷發(fā)展，有一部分技術(shù)可以讓患者獲益，但是有一部分新技術(shù)也可能會(huì)產(chǎn)生未知風(fēng)險(xiǎn)。「醫(yī)院要在既鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)，要保證患者安全，特別對于運(yùn)用新技術(shù)的相關(guān)手術(shù)，需要特別進(jìn)行關(guān)注?！箘⑹|對健康界強(qiáng)調(diào)。

 作者 | 劉文陽    監(jiān)制 | 鄭宇鈞

2023年11月，國內(nèi)首份「手術(shù)室精益管理共識」將編寫完成并正式對外發(fā)布。

2023年11月10-12日，?？?，中國醫(yī)院管理年會(huì)、健康界峰會(huì)、中國醫(yī)院臨床專科建設(shè)與發(fā)展論壇，合并綻放。更多手術(shù)室精益管理方法與實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)分享，盡在中國醫(yī)院管理年會(huì)【手術(shù)室精益管理】分論壇。

為了讓手術(shù)室精益管理的共識成果惠及國內(nèi)更多醫(yī)院，國內(nèi)第一個(gè)「手術(shù)室精益管理聯(lián)盟」也將在中國醫(yī)院管理年會(huì)【手術(shù)室精益管理】分論壇上正式成立。

華西醫(yī)院、復(fù)旦中山醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、北醫(yī)三院、湘雅醫(yī)院等19家頂級醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起；共識編寫、標(biāo)桿學(xué)習(xí)交流、區(qū)域研討、COE評價(jià)遴選、解決方案直播、課程錄制等工作規(guī)劃豐富多元；聯(lián)盟成員可獲得資源共享、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等核心權(quán)益，聯(lián)合創(chuàng)新、共同促進(jìn)，減耗增效；二級甲等以上醫(yī)院，開放式入會(huì)！

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