病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？下文便是法律快車小編為大家所分享的一份病歷書寫范文，各位一起來看看吧！

　　病歷書寫范文

　　●住院志

　　患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

　　患者緣于……

　　1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

　　2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

　　3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

　　4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

　　……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。

　　自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

　　即往患者　　，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

　　生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

　　體格檢查

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，（自動、端坐、強(qiáng)迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭-五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無（充血、蒼白），兩側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

　　初步診斷：

　　×××

　　醫(yī)師簽名

　　2000-5-10

　　●病程記錄

　　2000-5-10，9：00

　　患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3。患者緣于……4。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。

　　●出院記錄單

　　入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。

　　住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）

　　出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果

　　●會診意見

　　敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史

　　查體情況……余同前[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

　　診斷：

　　建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3?？诜幬?。病情變化，及時隨診。

　　●出院病歷排列順序

　　1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單

　　●門診病歷要求

　　1、時間

　　2、主訴[空2格]

　　3、現(xiàn)病史[空2格]

　　4、既往史及個人史（簡要）[空2格]

　　5、 T P R BP（必要時）[空2格]

　　6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

　　7、初步診斷（右側(cè)）

　　8、處理（左側(cè)）[空2格]

　　9簽名（右側(cè)）

　　病歷書寫的七大要點(diǎn)

　　1、精辟和正確地表達(dá)主訴

　　主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

　　2、現(xiàn)病史

　　現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

　　3、病程記錄

　　病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

　　4、診斷

　　診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。

　　5、醫(yī)囑

　　醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

　　6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

　　大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

　　7、其它

　　（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

　?。?）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

　?。?）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

　?。?）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

　　（5）病歷首頁要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

　?。?）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

　　（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

　　病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范！

　?。ㄘ?zé)任編輯：小梅貓貓）

相關(guān)知識

腹部外科病歷―病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點(diǎn)
康復(fù)病歷書寫范文（八篇）
病歷書寫范文參考10篇
病歷書寫規(guī)范新版
病歷書寫基本規(guī)范
康復(fù)科病歷書寫規(guī)范
病歷書寫規(guī)范
病歷書寫規(guī)范：病歷的內(nèi)容及要求——住院病歷
病歷書寫基本規(guī)范（試行）
大病歷書寫模板及常用文案

網(wǎng)址: 病歷書寫范文及七大要點(diǎn) http://www.u1s5d6.cn/newsview1401131.html