概述

多種因素引起的膽囊急性與慢性炎癥過程 大部分由膽囊結(jié)石引起的梗阻、感染所致 急性發(fā)作時(shí)可有上腹部劇痛，伴惡心嘔吐 視病情而定，可采用內(nèi)科治療或手術(shù)治療

疾病定義

膽囊炎（cholecystitis）是急性膽囊炎和慢性膽囊炎的統(tǒng)稱，是指由膽囊結(jié)石或其他原因引起的膽囊內(nèi)發(fā)生急、慢性炎癥反應(yīng)的過程。這是較常見的消化系統(tǒng)疾病，一旦急性起病，上腹痛癥狀劇烈，病期發(fā)展迅速，需要急診就醫(yī)；慢性膽囊炎常與膽囊結(jié)石長(zhǎng)期并存，雖癥狀不嚴(yán)重，卻常影響生活質(zhì)量。

根據(jù)起病急緩分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，膽囊感染主要是因?yàn)槟懙拦Ｗ琛⒛懼贉?，膽道結(jié)石是導(dǎo)致膽道梗阻的最主要原因，反復(fù)的膽囊感染和膽囊結(jié)石相互影響導(dǎo)致疾病惡化。

流行病學(xué)

膽囊炎是一種較常見的消化系統(tǒng)疾病，其中每4位良性膽囊疾病的患者中，可能有3位是慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者。急性結(jié)石性膽囊炎多見于女性，在50歲之前其發(fā)病率是男性的3倍，到50歲之后其發(fā)病率是男性的1.5倍；急性非結(jié)石性膽囊炎多見于老年重病患者。

疾病類型

膽囊炎根據(jù)起病急緩可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

急性膽囊炎

是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染而引起的急性炎癥，根據(jù)患者是否同時(shí)患有膽囊結(jié)石又分為急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎。

慢性膽囊炎

一般是由長(zhǎng)期存在的膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來(lái)，其臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或反復(fù)右上腹不適及腹痛；也可出現(xiàn)急性發(fā)作。

病因

膽囊炎主要因膽道梗阻、膽汁淤積引起繼發(fā)感染所致，導(dǎo)致梗阻的主要原因是膽道結(jié)石，而反復(fù)發(fā)生的感染可促進(jìn)結(jié)石形成，從而進(jìn)一步加重膽道梗阻，形成惡性循環(huán)。

基本病因

急性結(jié)石性膽囊炎

初期炎癥可能是因?yàn)榻Y(jié)石直接損傷受壓部位的黏膜引起的，后期細(xì)菌感染是在膽汁淤滯的條件下出現(xiàn)的。主要致病原因有膽囊管梗阻（導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮，形成高濃度的膽汁，而高濃度膽汁具有細(xì)胞毒性，會(huì)對(duì)黏膜產(chǎn)生損傷）、細(xì)菌感染（致病菌可從腸道逆行至膽囊，在膽汁淤滯的環(huán)境下，致病菌更易于急劇繁殖）。

急性非結(jié)石性膽囊炎

病因目前并未研究清楚，通常在老年、危重患者中發(fā)生，也有研究認(rèn)為此病是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、艾滋病的并發(fā)癥。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，病情發(fā)展十分迅速，因此更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。

慢性結(jié)石性膽囊炎

膽囊結(jié)石：是慢性膽囊炎的主要病因。結(jié)石可導(dǎo)致膽囊管反復(fù)梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎癥反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無(wú)菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻時(shí)，則可能導(dǎo)致腸源性細(xì)菌感染，也就是腸道細(xì)菌可通過膽管至膽囊，也可以由血液或淋巴途徑到達(dá)膽囊。其他：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇含量增高，容易形成結(jié)石；某些藥物可導(dǎo)致膽囊容易形成結(jié)石，如頭孢曲松、避孕藥等；體量快速降低，如不合理的減肥，也可能導(dǎo)致膽囊形成結(jié)石。

慢性非結(jié)石性膽囊炎

感染：腸源性細(xì)菌感染是主要原因。寄生蟲、病毒感染是少數(shù)慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒（HIV）等。膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導(dǎo)致膽囊向腸道排出膽汁的時(shí)間延長(zhǎng)，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術(shù)，以及敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重癥疾病，都可能造成長(zhǎng)期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應(yīng)、壞死。代謝因素：某些原因致膽汁酸代謝障礙時(shí)，膽鹽長(zhǎng)期的化學(xué)性刺激、胰液反流亦可引起化學(xué)性慢性膽囊炎癥。

癥狀

急性和慢性膽囊炎癥狀不同，輕癥者癥狀局限于上腹部，重癥者癥狀可波及全身；70%膽囊炎患者毫無(wú)癥狀。

典型癥狀

急性結(jié)石性膽囊炎

常于夜間發(fā)作，開始時(shí)僅有上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛；疼痛劇烈時(shí)，會(huì)放射到右肩、肩胛和背部；飽餐、進(jìn)食油膩食物常誘發(fā)突然發(fā)作；如果病情發(fā)展，疼痛會(huì)持續(xù)性、陣發(fā)性加劇；一般合并輕至中度發(fā)熱，一旦出現(xiàn)寒顫高熱，則表明病情非常嚴(yán)重；按壓右上腹有疼痛，有的患者疼痛非常明顯，整個(gè)腹部肌肉緊張、僵硬，按下去時(shí)疼痛，抬手起來(lái)更疼；常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀；少數(shù)患者可出現(xiàn)輕重不一的黃疸，即皮膚、眼睛黃染，尿液黃色加深。

急性非結(jié)石性膽囊炎

癥狀與急性膽囊炎類似，但更容易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔等重癥情況，表現(xiàn)為寒顫、高熱、嚴(yán)重腹痛。

慢性膽囊炎

癥狀一般不典型，多在飽餐、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛不適，腹痛程度因人而異，可能會(huì)牽涉到右肩背部，很少出現(xiàn)畏寒、高熱和黃疸，可能伴有惡心、嘔吐等癥狀。

因?yàn)槟懩医Y(jié)石導(dǎo)致的慢性膽囊炎常有膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。

就醫(yī)

由于急性膽囊炎起病迅速，而且少數(shù)嚴(yán)重者可危及生命，因此一旦出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛時(shí)需要立即就醫(yī)。

慢性膽囊炎是一種慢性疾病，如果早期沒有及時(shí)控制病情，可能會(huì)發(fā)生膽囊纖維化、與周圍組織粘連，產(chǎn)生消化不良癥狀，少數(shù)患者最終發(fā)生膽囊完全失去功能。因此，持續(xù)、反復(fù)發(fā)作上腹部脹痛不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

診斷流程

醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的病史詢問，觀察是否具有膽囊炎的診斷可能。然后，醫(yī)生會(huì)建議患者接受體格檢查、血象檢查、超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以此進(jìn)一步確診。

明確患者腹痛等不適是否由膽囊炎引起；明確患者是否同時(shí)患有膽石癥；明確患者病情輕重緩急以及患者身體整體狀況，以便制定治療方案；同時(shí)，需要與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌等癥狀相似的疾病相鑒別，排除這些疾病的可能性。

就診科室

大多數(shù)情況下，患者由于出現(xiàn)上腹部脹痛不適，或者伴發(fā)惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀，到消化內(nèi)科就診。當(dāng)消化內(nèi)科診治判斷需要進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，會(huì)轉(zhuǎn)至普外科。

一些慢性膽囊炎患者對(duì)自身病情較為了解，根據(jù)既往就診經(jīng)歷可能直接到到普外科就診。

若患者發(fā)病迅猛，癥狀嚴(yán)重，應(yīng)盡快就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科。

相關(guān)檢查

病史和體檢

詳細(xì)的采集病史和體檢是診斷膽囊炎的臨床基礎(chǔ)?；颊咝枰卮疳t(yī)生的如下問題：

基本情況：包括患者的年齡、職業(yè)、是否吸煙、是否酗酒，婚姻及家人身體狀況等。發(fā)病時(shí)間：醫(yī)生需要了解患者發(fā)病時(shí)是否有明顯誘因及發(fā)病規(guī)律，以此協(xié)助診斷。自覺癥狀：醫(yī)生會(huì)問患者是否有腹脹腹痛，疼痛是否有放射至其他部位的情況，是否有其他消化系統(tǒng)的不適，是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，并了解各癥狀出現(xiàn)的特點(diǎn)，由此為做出診斷提供依據(jù)。體格檢查：醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全身全面的體格檢查，由于腹部癥狀較為明顯，醫(yī)生會(huì)對(duì)腹部做重點(diǎn)查體。膽囊觸痛征（又稱Murphy征陽(yáng)性）是急性膽囊炎的典型體征，可作為診斷依據(jù)。特別注意：對(duì)于危重的、嚴(yán)重創(chuàng)傷及長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，一旦出現(xiàn)右上腹疼痛并伴有發(fā)熱時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生急性非結(jié)石性膽囊炎。

影像學(xué)檢查

急性結(jié)石性膽囊炎：超聲檢查可以觀察到膽囊增大，囊壁增厚，水腫明顯時(shí)可見雙邊征，結(jié)石顯示強(qiáng)回聲，其后有聲影。CT、MRI檢查都能協(xié)助診斷。對(duì)癥狀不典型的病人可用99mTc-EHIDA檢查。急性非結(jié)石性膽囊炎：發(fā)病早期不易用超聲檢查作出診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統(tǒng)核素掃描也可幫助診斷。慢性膽囊炎：典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙，合并膽囊結(jié)石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。胃腸道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

鑒別診斷

這里簡(jiǎn)要介紹不同類型膽囊炎與其他疾病需要進(jìn)行鑒別，然而，鑒別診斷必須由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行，患者和患者家屬謹(jǐn)慎推測(cè)，以免造成不必要的病情延誤與錯(cuò)誤治療。

急性結(jié)石性膽囊炎

需要注意與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌或小腸憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病相鑒別。

急性非結(jié)石性膽囊炎

典型的腹痛癥狀常因?yàn)榛颊甙橛械钠渌麌?yán)重疾病而被掩蓋，因此容易被誤診和延誤治療，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行更多詢問與檢查進(jìn)行仔細(xì)鑒別。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎的癥狀常與慢性消化道疾病等相似，醫(yī)生可能會(huì)安排消化道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系統(tǒng)靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

治療

治療膽囊炎需要內(nèi)科藥物治療及外科手術(shù)相結(jié)合，根據(jù)患者病情及綜合情況確定最優(yōu)治療方案。如果選擇手術(shù)治療，目前常用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

急性期治療

當(dāng)發(fā)生急性膽囊炎時(shí)，如果沒有其他并發(fā)癥，可考慮禁食水，解痙止痛，靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等，待病情緩解后請(qǐng)外科醫(yī)生評(píng)估是否需要手術(shù)治療。

如果病情危急無(wú)緩解，或者已經(jīng)明確了合并有化膿性膽囊炎或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早考慮急診手術(shù)治療。

急診手術(shù)的適應(yīng)證

發(fā)病后48-72小時(shí)內(nèi)；非手術(shù)治療無(wú)效者或病情惡化者；并發(fā)了膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎，或合并急性化膿性膽管炎或急性壞死性胰腺炎等。

對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎，其非常容易病情惡化，發(fā)生壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

一般治療

慢性膽囊炎患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則需考慮請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診決定是否需手術(shù)治療：

疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作；檢查提示，膽囊壁逐漸增厚達(dá)4 mm及以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者；檢查提示，膽囊壁呈陶瓷樣改變；經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評(píng)估為膽囊結(jié)石逐年增多和增大，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。

對(duì)無(wú)癥狀者或腹痛可能由其他并存疾病引起者，手術(shù)治療要慎重。不能耐受手術(shù)的患者可選擇非手術(shù)治療，包括口服溶石藥物、有機(jī)溶石劑直接穿刺膽囊溶石、體外震波碎石等，也可限制油膩食物的攝入并服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。

藥物治療

急性膽囊炎

解痙、鎮(zhèn)痛的治療：可用阿托品肌內(nèi)注射、哌替啶（度冷丁）等，從而解除痙攣以減輕疼痛?？垢腥局委煟簽榱祟A(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥可使用抗生素，可以選用氨基芐青霉素、氯林可霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用頭孢羥唑或頭孢呋辛治療。更換抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)、膽囊壁的細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)等結(jié)果來(lái)決定。利膽藥物：口服50%硫酸鎂，注意有腹瀉者不可用，口服去氧膽酸片等。

慢性膽囊炎

利膽藥物：50%硫酸鎂口服、去氫膽酸片口服等。溶石療法：由膽固醇結(jié)石引起的膽囊炎，可用熊去氧膽酸或鵝去氧膽酸進(jìn)行溶石治療。在療程結(jié)束后，繼續(xù)治療一段時(shí)間可預(yù)防復(fù)發(fā)。

中成藥

清肝利膽類中成藥可清利肝膽濕熱，有助于消炎、利膽，主要治療納呆、脅痛、尿黃、苔膩、脈弦、疲倦乏力、肝郁氣滯，肝膽濕熱未清等癥狀。急、慢性膽囊炎均可用。

手術(shù)治療

在此簡(jiǎn)要介紹部分手術(shù)方法，在實(shí)際手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生需要根據(jù)患者全身情況及醫(yī)院技術(shù)條件等因素而綜合考慮。

膽囊切除術(shù)：常用腹腔鏡膽囊切除，在條件不允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)；部分膽囊切除術(shù)：估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血的患者，可以保留膽囊床部分膽囊壁，將膽囊的其余部分切除。膽囊造口術(shù)：對(duì)高危病人，尤其是合并有其他基礎(chǔ)疾病的老年人，可先行造口術(shù)，進(jìn)行減壓引流，待3個(gè)月后再行膽囊切除。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿測(cè)引流術(shù)（PTGD）：此方法可降低膽囊內(nèi)壓，待急性期過去再擇期行手術(shù)。PTGD適用于病情危重又不宜進(jìn)行手術(shù)的化膿性膽囊炎患者。

中醫(yī)治療

傳統(tǒng)中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)辨證施治，同時(shí)可配合中醫(yī)其他治療，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。

預(yù)后

急性膽囊炎的恢復(fù)情況個(gè)體差異非常大，大部分患者預(yù)后良好，甚至痊愈；少部分患者病情惡化快、迅速重癥化，可危及生命。80歲以上的年齡是急性膽囊炎患者發(fā)病率和死亡率增高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

慢性膽囊炎在不接受手術(shù)的前提下，會(huì)持續(xù)存在，很難根治。部分患者可影響生活質(zhì)量及正常工作。需要警惕慢性膽囊炎長(zhǎng)期存在可使少數(shù)患者誘發(fā)膽囊癌或其他肝膽胰惡性疾病，也需要警惕突發(fā)急性發(fā)作，病情快速惡化。

并發(fā)癥

急性膽源性胰腺炎

這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，需要盡快進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復(fù)發(fā)。

Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征與一些先天性的膽囊、膽囊管的形狀、長(zhǎng)度等有關(guān)，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術(shù)為主。

結(jié)石性腸梗阻

結(jié)石性腸梗阻約占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管，以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%。因結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道所致，多于回盲部發(fā)生腸梗阻。結(jié)石性腸梗阻的治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。

膽囊癌

膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。除了臨床表現(xiàn)（如右側(cè)肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實(shí)驗(yàn)室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學(xué)檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內(nèi)鏡超聲等。由于膽囊癌預(yù)后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無(wú)論是否存在癥狀均應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。

日常

平時(shí)應(yīng)保證均衡的膳食，避免飲食過飽以及減少食用過于油膩的食物，同時(shí)注意控制體重。對(duì)于接受了膽囊切除術(shù)的患者，易發(fā)生消化不良的癥狀，可考慮少量多餐、清淡飲食、營(yíng)養(yǎng)均衡。

病情隨訪

慢性膽囊炎患者一般預(yù)后良好。無(wú)癥狀患者推薦每年進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部超聲檢查。

預(yù)防

根據(jù)研究，以下的幾種方式將有助于減少患膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)。

緩慢減重：注意不要讓體重下降過快，否則將增加患膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)。將減重的目標(biāo)定在一周減0.5~1.0kg左右比較適宜。當(dāng)然，將體重維持在健康的范圍內(nèi)將帶來(lái)許多益處，超重也會(huì)增加患膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)。健康飲食：健康的飲食不僅有助于控制體重，也可直接預(yù)防膽石癥的發(fā)生。健康的飲食習(xí)慣包括營(yíng)養(yǎng)均衡，食不過飽，避免進(jìn)食過于油膩的食物，多吃水果、蔬菜、粗糧等。

參考資料

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以上內(nèi)容由袁耀宗教授參與編審

圖解

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