肥胖患者如何減重？

2016 AACE/ACE 發(fā)布了《肥胖患者綜合管理臨床實(shí)踐指南》中指出，第一步需要評(píng)估與分級(jí)，第二步需要判斷并發(fā)癥，選擇相應(yīng)的治療方式，第三步如未達(dá)標(biāo)，則可以采取強(qiáng)化方式進(jìn)一步減重。

目前減重的治療策略包括：基本的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活行為控制，藥物及代謝手術(shù)的治療等，以避免近期患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，遠(yuǎn)期由于代謝指標(biāo)的控制不佳導(dǎo)致的多種并發(fā)癥。

生活方式干預(yù)包括：運(yùn)動(dòng)管理、行為修正以及膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（如超低熱量膳食、平衡低脂膳食、低糖膳食、生酮膳食、輕斷食方案等）。

體重反彈怎么辦？

1. 反彈的可不止一個(gè)

Look AHEAD 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于超重或肥胖 2 型糖尿病患者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以達(dá)到控制體重和改善代謝指標(biāo)的效果，但很難持久，且易反彈。

美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者約 30～60% 在治療 1 年后體重又回到基線水平，5 年的反彈率接近 100%。香港的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84% 的肥胖患者減重后反彈。英國(guó)每年 1200 萬(wàn)節(jié)食減重人群中，只有 10% 能夠成功，絕大多數(shù)體重會(huì)反彈。

2. 為什么體重會(huì)反彈？怎么辦？

（1）機(jī)體存在防止體重丟失的調(diào)控機(jī)制

目前有研究提出觀點(diǎn)認(rèn)為，機(jī)體存在防止體重丟失的調(diào)控機(jī)制是難以維持減重效果的原因。大腦可能存在對(duì)于體重的記憶效應(yīng)，導(dǎo)致減重后大腦會(huì)開始潛在的調(diào)節(jié)，包括增加食欲、促進(jìn)能量吸收，降低消耗等，免疫記憶 / 能量清除假說(shuō)是另外可能的機(jī)制。

（2）意志力也是關(guān)鍵

有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖和正常人對(duì)食物圖片都能做出理智的選擇更健康的食物，但面對(duì)真實(shí)的食物時(shí)，肥胖者則沒(méi)有抵抗力。

（3）生活中的化工原料影響

在不粘鍋、蠟紙、塑料袋中使用的化工原料全氟烷基物質(zhì)（PFASS）對(duì)于體重反彈有一定影響，甚至是母體接觸后對(duì)子代也會(huì)產(chǎn)生影響。

對(duì)新型飲食策略肥胖預(yù)防（POUND）LOST 研究中的 621 名年齡在 30～70 歲的超重、肥胖的受試者進(jìn)行 PFASS 基線血漿濃度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的基線血漿 PFASS 濃度與更多的體重反彈相關(guān)，尤其是女性，其機(jī)制可能與靜息代謝水平較低有關(guān)。

（4）腸道菌群的影響

腸道菌群通過(guò)機(jī)體能量吸收、脂肪儲(chǔ)存 、慢性滴度炎癥、胃腸道激素等幾個(gè)方面影響肥胖的發(fā)生，肥胖者一些涉及能量吸收的腸道菌群（如厚壁菌）增加，能夠降解膳食中的多糖，導(dǎo)致盲腸中短鏈脂肪酸丁酸、乙酸的水平增加，提高宿主從飲食中吸收能量的能力。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，RYGB 型減重手術(shù)后腸道菌群的改變很可能是手術(shù)降低體重、改善糖脂代謝的直接機(jī)制。

另外，二甲雙胍改善血糖、減重也與腸道菌群改變相關(guān)，阿卡波糖可以通過(guò)增加腸道雙歧桿菌數(shù)量，降低體內(nèi)內(nèi)毒素水平，緩解糖尿病慢性滴度炎癥狀態(tài)，達(dá)到降糖的結(jié)果。

研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1 受體激動(dòng)劑艾塞那肽的減重效果可維持三年之久，但目前尚未批準(zhǔn)用于減重治療，值得進(jìn)一步關(guān)注和探索。GLP-1 受體激動(dòng)劑利拉魯肽的減重效果與腸道菌群的種類和豐度改變有關(guān)。

因此，腸道菌群也可能是體重反彈的重要因素。

（5）與乙酰輔酶 A 羧化酶的活性相關(guān)

AMPK 通路作為機(jī)體生物能量的開關(guān)。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，降低乙酰輔酶 A 對(duì) AMPK 的敏感度后，小鼠進(jìn)食量不會(huì)隨溫度顯著波動(dòng)，但體內(nèi)脂肪氧化代謝增強(qiáng)，脂肪含量會(huì)降低。

因此，抑制乙酰輔酶 A 羧化酶的活性可以調(diào)節(jié)食欲和脂肪代謝，且不受能量消耗影響，為治療節(jié)食后體重反彈提供新思路。

肥胖者的體重反彈目前仍是一個(gè)極為復(fù)雜的難題，涉及多種病理生理機(jī)制和信號(hào)通路，仍需要長(zhǎng)期的探索。

我們能做的是

內(nèi)容整理自 2018 CSE 會(huì)議陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院的陳兵教授關(guān)于肥胖患者體重反彈問(wèn)題的精彩報(bào)告。

編輯： 董玥廷

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