隨著國(guó)家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)政策的推行，電子病歷作為其中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的地位不斷攀升。無(wú)論是創(chuàng)業(yè)公司還是上市公司，都在進(jìn)行這方面技術(shù)的嘗試和探索。

作為國(guó)內(nèi)知名醫(yī)療信息系統(tǒng)解決方案的提供商和服務(wù)商，北大醫(yī)信成立至今已有20余年。依托于北京大學(xué)和方正集團(tuán)，通過(guò)不斷創(chuàng)新的醫(yī)療信息化技術(shù)助力醫(yī)改發(fā)展。 

目前，北大醫(yī)信累積用戶3000余家，遍布全國(guó)28個(gè)省、市、自治區(qū)，其中三級(jí)醫(yī)院200余家，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)最大的數(shù)字化醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生解決方案提供商和服務(wù)商之一。

以知識(shí)發(fā)展與利用的智慧HIT3.0時(shí)代，是北大醫(yī)信對(duì)于信息化發(fā)展下一階段的定義。在這一階段，北大醫(yī)信會(huì)積極探索基于電子病歷等醫(yī)療大數(shù)據(jù)的藥品研發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康管理等衍生服務(wù)。

基于北大醫(yī)信的發(fā)展階段，針對(duì)電子病歷在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用問(wèn)題，動(dòng)脈網(wǎng)（公眾號(hào)：vcbeat）專訪了北大醫(yī)信大數(shù)據(jù)總監(jiān)王琦。

北大醫(yī)信大數(shù)據(jù)總監(jiān)王琦 

EMR（電子病歷）的概念很廣，包括CDR（臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)）、CDSS（臨床決策支持系統(tǒng)）、醫(yī)學(xué)詞匯表、CPOE（醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)）、臨床文檔的數(shù)據(jù)等。由于醫(yī)院的信息系統(tǒng)種類繁多，因此只能靠集成平臺(tái)把信息匯總起來(lái)，之后再傳到CDR中。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，CDR就好比倉(cāng)庫(kù)，醫(yī)院內(nèi)所有的數(shù)據(jù)都要進(jìn)入到CDR中，不管是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)還是臨床數(shù)據(jù)。而電子病歷的業(yè)務(wù)要更貼近臨床，因?yàn)橹挥性谧≡涵h(huán)節(jié)，電子病歷的大部分主要內(nèi)容才會(huì)形成。

如果對(duì)電子病歷的發(fā)展進(jìn)行一個(gè)劃分，參考301醫(yī)院薛萬(wàn)國(guó)老師的劃分方法，王琦認(rèn)為大致可以分為4個(gè)階段：

第1階段，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)廣泛的臨床信息系統(tǒng)。從無(wú)到有的一個(gè)階段，把紙質(zhì)文件電子化，那個(gè)時(shí)候叫CPR。

第2階段，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)以病人為中心的信息集成。從圖像慢慢發(fā)展到數(shù)字化，也就是電子病歷的采集形式。第二個(gè)階段是在院內(nèi)把患者為中心去把信息集成到一起，電子病歷的信息不是輸入進(jìn)去，而是從各個(gè)系統(tǒng)抽取一部分，再加上醫(yī)生的主觀判斷，合成在一起，才叫電子病歷的概念。

第3階段，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病人信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。因?yàn)橹挥袇^(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)才是以患者為中心形成的信息共享平臺(tái)，也就是國(guó)家正在規(guī)劃建設(shè)的EHR的概念。

第4階段，云計(jì)算+大數(shù)據(jù)+物聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的電子病歷。要發(fā)展個(gè)性化的治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，需要以個(gè)人為單位去開展服務(wù)。電子病歷除了原本的患者信息之外，還要將范圍擴(kuò)大到與個(gè)人健康相關(guān)的非醫(yī)療信息，如飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境等因素。在這個(gè)階段，一個(gè)新的概念出現(xiàn)了——PHR（個(gè)人健康檔案）。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，包含整個(gè)醫(yī)療體系的信息，如電子病歷、電子處方、人口健康信息等數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)融合在一起才叫健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。尤其是電子病歷，它包含了最完善的臨床數(shù)據(jù)。

利用電子病歷形成大數(shù)據(jù)，壁壘主要包含五個(gè)方面：

1.要形成廣泛的大數(shù)據(jù)，需要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化去實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。然而，一家醫(yī)院內(nèi)的數(shù)據(jù)無(wú)法稱之為大數(shù)據(jù)，只有在一定的區(qū)域內(nèi)才能形成全生命周期的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。

但這卻存在一個(gè)供需問(wèn)題的悖論：大數(shù)據(jù)的供給方是醫(yī)院，但需求卻來(lái)源于外部，如政府、藥企和保險(xiǎn)公司。它們對(duì)于醫(yī)院的數(shù)據(jù)有著強(qiáng)烈的需求，但作為數(shù)據(jù)的提供方醫(yī)院來(lái)說(shuō)，對(duì)外部數(shù)據(jù)的需求卻較為單一，集中在科研方面。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷化程度太低。目前，國(guó)內(nèi)大部分二級(jí)以下醫(yī)院，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院信息化程度極低，這導(dǎo)致我國(guó)人口健康狀態(tài)的評(píng)估和掌握缺乏數(shù)據(jù)依據(jù)。

3、基于機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等所帶來(lái)的數(shù)據(jù)深度挖掘能力。現(xiàn)階段，醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)電子病歷最大的需求還是集中在科研論文這一環(huán)，醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部用的數(shù)據(jù)，其實(shí)只是對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的深度挖掘，還不算真正意義上的大數(shù)據(jù)。一家醫(yī)院畢竟數(shù)據(jù)量有限，所以他們的需求更多是有限數(shù)據(jù)樣本的深度挖掘和信息提取，這需要機(jī)器學(xué)習(xí)算法的支撐。

4、全過(guò)程、全周期的電子病例是核心。這意味著，要把數(shù)據(jù)源頭的質(zhì)量做好。電子病歷耗費(fèi)了醫(yī)生大量的填寫精力。我國(guó)電子病歷規(guī)劃是按照模板去規(guī)劃的，目前很多電子病歷產(chǎn)品都是模板拖拽，不同公司的產(chǎn)品基本都有著固定的形式，醫(yī)生需要填寫的內(nèi)容有很多項(xiàng)。

如果一位醫(yī)生花費(fèi)一兩個(gè)小時(shí)去完成病例，在時(shí)間效率產(chǎn)出比的規(guī)律下，電子病例質(zhì)量的高低就會(huì)難以把控，需要有更為智能更為靈活的形式去幫助醫(yī)生記錄疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

5、醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性導(dǎo)致信息化企業(yè)難以判斷某一項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)是否有價(jià)值。例如高血壓的數(shù)據(jù)，由于高血壓類別較多，哪幾類數(shù)據(jù)需要調(diào)用，電子病歷系統(tǒng)需要進(jìn)行判斷，包括數(shù)據(jù)寫錯(cuò)的情況，如果沒(méi)有智能的手段去分析，很難去把真正需要研究的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地導(dǎo)出，這就讓健康大數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，以及醫(yī)院研究結(jié)論的真實(shí)性難以保證。

針對(duì)目前電子病歷發(fā)展的4個(gè)問(wèn)題，北大醫(yī)信的做法是：

1.針對(duì)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和信息化程度較低的問(wèn)題，分三級(jí)規(guī)劃：

區(qū)域級(jí)：北大醫(yī)信在貴州衛(wèi)生計(jì)生委的牽頭下，已經(jīng)成功部署了一個(gè)省級(jí)電子病歷共享平臺(tái)，這也是全國(guó)首家的省級(jí)大數(shù)據(jù)平臺(tái)。

截至目前，北大醫(yī)信已經(jīng)打通了包括貴州省人民醫(yī)院等醫(yī)院在內(nèi)，共計(jì)199家醫(yī)院的數(shù)據(jù)。把這些數(shù)據(jù)向衛(wèi)計(jì)委匯集，在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

區(qū)域的平臺(tái)和共享工程包含兩件事：一是數(shù)據(jù)如何抓上來(lái)，二是系統(tǒng)如何部署下去。因此，北大醫(yī)信將電子病歷產(chǎn)品分為了數(shù)據(jù)整合協(xié)同和業(yè)務(wù)支持服務(wù)兩個(gè)部分。這套名為智慧區(qū)域衛(wèi)生的區(qū)域性平臺(tái)包含5大組成部分，分別是基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生、協(xié)同醫(yī)療、衛(wèi)生管理和健康管理。

大型醫(yī)院：醫(yī)院內(nèi)部使用的傳統(tǒng)電子病歷信息系統(tǒng)也是重要組成部分，通過(guò)與其它系統(tǒng)的相互結(jié)合，形成完備的電子病歷體系。第二部分是政府級(jí)的區(qū)域共享平臺(tái)。它的任務(wù)主要是做數(shù)據(jù)的抓取和互聯(lián)互通，并不做業(yè)務(wù)體系的下沉。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：第三部分是云醫(yī)院管理平臺(tái)，一款云SaaS產(chǎn)品。通過(guò)這款產(chǎn)品，可以把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理信息和電子病歷數(shù)據(jù)抓到一起，統(tǒng)一化管理和部署。

數(shù)據(jù)的上行通過(guò)區(qū)域共享數(shù)據(jù)平臺(tái)，覆蓋二級(jí)三級(jí)醫(yī)院。下行通過(guò)云醫(yī)院管理系統(tǒng)，覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣就可以把衛(wèi)生計(jì)生委的標(biāo)準(zhǔn)和互聯(lián)互通的規(guī)則直接通過(guò)一個(gè)中心部署到各個(gè)終端里，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。

電子病歷的互聯(lián)互通，對(duì)于患者而言最直接的好處在于，不需要再帶著厚重的病歷到處求醫(yī)。醫(yī)院之間的病歷互認(rèn)，讓患者可以省去很多的重復(fù)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)。對(duì)醫(yī)院病案科來(lái)說(shuō)，紙質(zhì)化病歷的替代，也能最大限度地節(jié)省存儲(chǔ)的成本。

目前，除了貴州之外，包括銀川、深圳羅湖等地的醫(yī)共體，張家港、北京海淀區(qū)的醫(yī)聯(lián)體，北大醫(yī)信都作為技術(shù)提供方參與其中。北大醫(yī)信SaaS云醫(yī)院也已在全國(guó)400多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了部署。

2、針對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的問(wèn)題，北大醫(yī)信的做法是參考國(guó)外一些成熟的數(shù)據(jù)模型和知識(shí)庫(kù)，然后對(duì)自然語(yǔ)言處理之后的數(shù)據(jù)進(jìn)行一些優(yōu)化，從而形成自己的知識(shí)圖譜，在某一個(gè)特定主題下，發(fā)掘這些研究的數(shù)據(jù)點(diǎn)是否有價(jià)值，從而判斷哪些數(shù)據(jù)需要調(diào)用，從源頭保證電子病歷獲取到的數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。

由于大量詳細(xì)的病人信息以文本形式存儲(chǔ)，而文本描述的信息通常存在歧義和很多非標(biāo)準(zhǔn)化描述，如何把這些非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是醫(yī)學(xué)信息處理的重要步驟。

自然語(yǔ)言處理是解決方案之一。將非結(jié)構(gòu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)需要一系列醫(yī)學(xué)自然語(yǔ)言處理技術(shù)，包括：“醫(yī)學(xué)命名實(shí)體識(shí)別”，“診斷實(shí)體自動(dòng)編碼”，“命名實(shí)體修飾詞識(shí)別”，“臨床文本時(shí)間信息抽取”等。

北大醫(yī)信通過(guò)這樣的創(chuàng)新技術(shù)手段，能夠縮短醫(yī)生在電子病歷填寫方面所耗費(fèi)的時(shí)間。

美國(guó)最大的電子病歷公司Epic Systems的商業(yè)模式是以病人為中心來(lái)開發(fā)產(chǎn)品，確保幫助醫(yī)生提供高效、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是付費(fèi)方，通過(guò)軟件產(chǎn)品、云服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和數(shù)據(jù)共享來(lái)盈利。

從就醫(yī)模式上來(lái)講，美國(guó)的電子病歷的應(yīng)用和中國(guó)存在較大差異。美國(guó)大多數(shù)的居民是通過(guò)私人醫(yī)生來(lái)就醫(yī)。對(duì)他們而言，健康要大于疾病。健康位于金字塔的頂端，而我國(guó)則剛好相反，呈倒金字塔形，患者得了疾病才會(huì)去考慮自己的健康問(wèn)題。

美國(guó)的患者并不太需要把自己的病歷完全交給醫(yī)院，基本上私人醫(yī)生掌握患者很長(zhǎng)一段時(shí)間的周期性數(shù)據(jù)。但在國(guó)內(nèi)，家庭醫(yī)生制度還處于發(fā)展階段，醫(yī)療行為基本上都發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。所以從數(shù)據(jù)上看，醫(yī)院依舊是電子病歷的中心點(diǎn)，而非患者。

另外，即使是在醫(yī)院內(nèi)，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也并不容易，這涉及到醫(yī)院的管理體制和整個(gè)衛(wèi)生行政機(jī)制。由于醫(yī)院所有的數(shù)據(jù)都集中在信息中心，因此即便是上了電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生也無(wú)法直接調(diào)取數(shù)據(jù)進(jìn)行查閱，還需要通過(guò)信息科和倫理委員會(huì)，包括學(xué)術(shù)委員會(huì)的審核，才能最終對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查閱和應(yīng)用，這是一個(gè)固有的流程來(lái)保障數(shù)據(jù)安全。

總之，電子病歷在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用發(fā)展，由于各方面條件尚未成熟，因此發(fā)展還尚需時(shí)日。但隨著頂層政策的推行，區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)的建立，醫(yī)院系統(tǒng)的不斷更新?lián)Q代，電子病歷的潛力正被不斷被釋放出來(lái)。

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