電子病歷不僅是對病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)院運營管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管中起著十分重要的作用。

建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關的診療業(yè)務、管理業(yè)務以及支持體系，通過醫(yī)院信息平臺促進信息資源在臨床醫(yī)療和管理運營中的高效利用，進而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。

2011年啟動的高端電子病歷系統(tǒng)研發(fā)與綜合醫(yī)藥應用863課題主要研究內(nèi)容是研究高端電子病歷系統(tǒng)功能模型；研究醫(yī)療文書結構化、集成可視化、中文醫(yī)學語言處理、受控醫(yī)學詞匯表（CMV）、計算機化醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）、閉環(huán)醫(yī)囑、醫(yī)療工作流技術，以及與臨床數(shù)據(jù)存儲庫（CDR）、醫(yī)學決策支持系統(tǒng)（CDSS）、臨床路徑的集成整合技術，構建先進架構的高端電子病歷系統(tǒng)；研究大型綜合醫(yī)藥實施電子病歷系統(tǒng)的工程技術，建立標準化、可配置、面向不同科室的病歷模板庫，開展電子病歷系統(tǒng)應用示范。

電子病歷體系架構

電子病歷系統(tǒng)將成為醫(yī)務工作者的綜合信息獲取平臺、加工平臺、應用平臺。借助計算機系統(tǒng)的計算、存儲與信息利用展示能力為臨床工作提供更好的信息支撐。這樣對電子病歷系統(tǒng)的設計提出了設計要求，從最終用戶的角度來看需要遵循以下5項基本設計原則：

1. 各類醫(yī)療信息融合

電子病歷系統(tǒng)作為一個臨床醫(yī)務工作者最主要的信息工作平臺，一個以臨床醫(yī)務工作者和病人信息為雙中心的信息工作平臺，將網(wǎng)絡所及范圍內(nèi)的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與信息進行集成是至關重要的。臨床信息集成得越充分，給臨床醫(yī)務工作者的臨床工作所能提供的輔助能力也就越強。豐富的信息資源加上正確完整的臨床邏輯判斷是完成好臨床診療工作的重要助力推手。病人登記系統(tǒng)、計費系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)、手術麻醉信息系統(tǒng)以及其他各種臨床輔助科室所使用的各種各樣的信息系統(tǒng)都將成為電子病歷新系統(tǒng)的重要信息與數(shù)據(jù)來源。

如果將其他信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的重要信息與數(shù)據(jù)有效、及時、完整地進行集成，需要在電子病歷系統(tǒng)設計時考慮好關于集成應用方面的設計問題，不論采用何種集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。沒有了有效的信息集成，通過系統(tǒng)將臨床需要應用的信息再進行二次錄入必然對用戶使用信息系統(tǒng)帶來巨大的阻力。

2. 臨床輔助和支持

輔助臨床醫(yī)務工作者進行有效的臨床邏輯分析與判斷，為臨床醫(yī)療行為在信息應用環(huán)節(jié)提供有力的保障離不開各種各類的臨床知識庫的輔助。臨床知識庫涉及相關醫(yī)學知識的應用。像藥物知識、檢驗知識、臨床規(guī)范等。借助臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)揮臨床知識庫的效用，將會對控制臨床醫(yī)療質(zhì)量的能力帶來巨大的影響。臨床知識庫服務的形式從最簡單的電子手冊，到醫(yī)囑內(nèi)容的監(jiān)督審查，到醫(yī)療方案的制訂，形式多樣。在知識庫的應用中，最常見、最典型的是藥物知識庫。

它可以以電子手冊的形式提供藥物的作用、藥理、用法、禁忌、不良反應等內(nèi)容的查詢;它也能夠與醫(yī)囑系統(tǒng)相連接，對藥品的劑量，相互作用、過敏藥物進行審查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出警告;它可進一步結合病人的診斷，對藥品使用的合理性進行審查，提出用藥品種的建議。知識庫又稱智能數(shù)據(jù)庫或人工智能數(shù)據(jù)庫，正是由于人工智能（AI）與數(shù)據(jù)庫（DB）這兩項計算機技術相結合，才促使知識庫及其系統(tǒng)的產(chǎn)生和發(fā)展。作為一種開發(fā)工具與環(huán)境，知識庫為用戶開發(fā)基于知識的系統(tǒng)提供支撐。知識庫系統(tǒng)的核心組成部分是知識庫和推理機構。知識庫是以一致的形式存貯知識的機構，推理機構則是為了使用知識庫內(nèi)藏的知識執(zhí)行推理的控制機構。

知識庫系統(tǒng)具有下列特點：

（1）具有支持數(shù)據(jù)庫的全部功能，包括對大批量數(shù)據(jù)的高效存取以及數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)的安全性、并發(fā)控制、故障恢復等功能。

（2）具有存取知識、管理知識的功能。

（3）知識庫系統(tǒng)的核心部分是一個推理機構，它完成對知識的處理。

（4）一般以關系數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)為基礎，外加一個規(guī)則庫與推理層，組成一個知識庫系統(tǒng)。

（5）一個知識庫系統(tǒng)一般應能存儲與管理適量的事實與規(guī)則。

3. 靈活擴展

為了滿足不同用戶以及不同時期對信息系統(tǒng)需求的個性化或者信息系統(tǒng)外延擴展需求，信息系統(tǒng)的設計必須具備可擴展性。一個信息系統(tǒng)的設計是否具備可擴展性主要從以下幾方面的設計來看：分層架構、模塊化、數(shù)據(jù)建模、流程建模、狀態(tài)建模、安全權限建模。

（1）分層架構：這里說的分層是指將用戶的需求按需求的通用性分層。通過理解和分析用戶的共性需求，將共性部分的需求放在平臺的最底層實現(xiàn)，所有的用戶共用。個性的需求放在高層實現(xiàn)，不同的用戶實現(xiàn)個性化定制。在信息技術領域通常會將信息系統(tǒng)分為4層，即公共平臺層、產(chǎn)品平臺層、行業(yè)擴展層、個性擴展層。這里的分層與軟件架構中的表示層、中間層、持久層屬于不同維度，是沒有沖突的。

（2）模塊化：良好的信息系統(tǒng)設計最好提供統(tǒng)一的主板插件體系，每一層都應該提供若干插槽，通過二次開發(fā)的手段供上層擴展，通過長時間的行業(yè)積累一般 都會形成組件庫，對不同的組件進行分類分級管理。通過不同模塊的組合搭配，滿足不同的個性化定制需求。

（3）數(shù)據(jù)建模：數(shù)據(jù)結構是信息系統(tǒng)非常重要的部分，不同的需求對同樣的業(yè)務對象會提出不同的數(shù)據(jù)應用要求，所以數(shù)據(jù)結構的可擴展性非常重要，通過數(shù)據(jù)元、元數(shù)據(jù)等定義，業(yè)務對象的數(shù)據(jù)建模，通過數(shù)據(jù)的對象關系映射，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)進行對象化統(tǒng)一管理。

（4）流程建模：不同醫(yī)院在實現(xiàn)具體臨床業(yè)務時的流程是千變?nèi)f化的，所以需要提供業(yè)務流程建模模塊，通過圖形化的方式定義不同的業(yè)務流程，依賴業(yè)務流程的驅(qū)動完成流程的自動化。

（5）狀態(tài)建模：數(shù)據(jù)對象都有多個狀態(tài)，比如醫(yī)囑的下達、審核、執(zhí)行、撤銷等狀態(tài)，不同狀態(tài)下可執(zhí)行的操作也是不同的，不同的狀態(tài)下的權限也會有差別。對象的狀態(tài)模型一般是和流程緊密相關的，一般流程的執(zhí)行過程會改變數(shù)據(jù)的狀態(tài)。狀態(tài)的定義以及狀態(tài)的變遷過程可以形成狀態(tài)圖，狀態(tài)之間的流轉(zhuǎn)變化需要滿足臨床上的各項實際業(yè)務邏輯。通過狀態(tài)修訂可用的操作與權限。

（6）安全權限建模：不同的臨床信息內(nèi)容、信息處理功能通常會有不同的安全與權限要求，由不同安全權限與狀態(tài)模型相結合，就能產(chǎn)生不同顆粒度的安全權限控制界別，只有通過安全權限建模，才能真正有效地實現(xiàn)信息安全保護。

總之，只有通過不同層次、不同維度的信息建模才能保證信息系統(tǒng)具備高度可擴展性，這些內(nèi)容也是評價一個信息系統(tǒng)的重要參考依據(jù)。

4. 方便易用

電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)生錄入，收集、使用臨床信息的主要工作平臺，其重要性將不亞于傳統(tǒng)型的診斷工具，如聽診器、血壓計等。醫(yī)務工作者通過電子病歷系統(tǒng)應用終端進行臨床信息處理工作，將占據(jù)醫(yī)務工作者的大量時間。一個信息系統(tǒng)的用戶交互設計，提供易用、便捷的操作界面將成為評價一個信息系統(tǒng)的重要指標。以病人為中心進行數(shù)據(jù)的展現(xiàn)與交互，豐富復雜的臨床數(shù)據(jù)對電子病歷系統(tǒng)的設計提出了挑戰(zhàn)。信息展現(xiàn)的取舍、信息內(nèi)容的組織、關聯(lián)性信息的互動，按照臨床邏輯思維組織界面與功能，使系統(tǒng)功能獲取的自然性在不同的信息應用場景中組織好有效的信息都將影響到系統(tǒng)的易用性?？偟膩碚f，系統(tǒng)的方便易用主要體現(xiàn)在符合臨床邏輯思維方式的功能組織和符合臨床場景應用需求的信息內(nèi)容組織上。只有做好這兩方面的設計，才能體現(xiàn)出系統(tǒng)的高可用性。

5. 安全可靠

電子病歷系統(tǒng)中承載著病人在院期間幾乎全部的臨床數(shù)據(jù)與信息，以及臨床醫(yī)務工作者在臨床工作中所獲得和產(chǎn)生的各種主客觀資料。系統(tǒng)的安全與可靠無論對病人還是臨床醫(yī)務工作者來說都是至關重要的。系統(tǒng)的安全可靠主要反映在以下幾個方面，數(shù)據(jù)完整、存儲可靠、等級保護、系統(tǒng)穩(wěn)定。

醫(yī)院信息平臺總體架構

醫(yī)院信息平臺體系架構設計應遵循以下原則：

1. 基于醫(yī)院信息化現(xiàn)狀，實現(xiàn)信息共享與業(yè)務協(xié)同 即醫(yī)院信息平臺的建設不是一個推翻現(xiàn)有應用重建的過程，而是基于現(xiàn)有信息系統(tǒng)和現(xiàn)有的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院信息平臺來整合信息，并實現(xiàn)系統(tǒng)之間的業(yè)務協(xié)同。

2. 基于企業(yè)信息架構分層設計思路 按照企業(yè)信息架構理論和方法，以分層的方式設計醫(yī)院信息平臺，不同的層次解決不同的問題。

3. 覆蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)建設全生命周期 不僅包括從技術角度醫(yī)院信息平臺本身如何設計和建設，還包括醫(yī)院信息平臺項目管理、系統(tǒng)運維以及相關的信息安全保障體系。

4. 全面支持電子病歷相關業(yè)務規(guī)范與標準體系 從數(shù)據(jù)層面遵循《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》，即醫(yī)院信息平臺上保存的電子病歷數(shù)據(jù)符合該標準；在電子病歷生成和使用上符合電子病歷相關業(yè)務規(guī)范。

醫(yī)院信息平臺的總體架構設計分為9個部分，包括：①醫(yī)院信息平臺門戶層；②醫(yī)院信息平臺應用層；③醫(yī)院信息平臺服務層；④醫(yī)院信息平臺信息資源層；⑤醫(yī)院信息平臺信息交換層；⑥醫(yī)院業(yè)務應用層；⑦信息基礎設施層；⑧信息標準體系、信息安全體系；⑨系統(tǒng)運維管理。其中圖1-6中上半部分包括的醫(yī)院信息平臺門戶層、醫(yī)院信息平臺應用層、醫(yī)院信息平臺服務層、醫(yī)院信息平臺信息資源層、醫(yī)院信息平臺信息交換層屬于醫(yī)院信息平臺的軟件部分，主要服務于醫(yī)院信息系統(tǒng)應用整合的需求；醫(yī)院業(yè)務應用層是目前醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務應用系統(tǒng)，是醫(yī)院信息平臺的基礎；信息基礎設施層以及信息標準體系、信息安全體系與系統(tǒng)運維管理服務于醫(yī)院業(yè)務應用系統(tǒng)和醫(yī)院信息平臺，信息基礎設施層主要服務于醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎設施整合的需求。

醫(yī)院信息平臺信息交換層，主要用于實現(xiàn)全院級應用系統(tǒng)互聯(lián)互通的需求；醫(yī)院信息平臺信息資源層，主要服務于建立全院級的病人主索引的需求、建立全院級電子病歷的需求、并為醫(yī)院信息二次利用、為病人提供公眾服務、與外部互聯(lián)奠定數(shù)據(jù)基礎；醫(yī)院信息平臺應用層包含了建立在醫(yī)院信息平臺信息資源層、醫(yī)院信息平臺服務層、醫(yī)院信息平臺信息交換層的基礎上的全院級應用。

醫(yī)院信息平臺軟件架構包括4個層面：核心部分是醫(yī)院信息平臺及基于醫(yī)院信息平臺的應用系統(tǒng)；醫(yī)院信息平臺接入臨床服務、醫(yī)療管理和運營管理各業(yè)務應用系統(tǒng)；醫(yī)院信息平臺對外接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺。醫(yī)院信息平臺內(nèi)部又可細分為醫(yī)院信息平臺服務層和醫(yī)院信息平臺信息交換層。

來源：醫(yī)信局

圖源：圖蟲創(chuàng)意

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