隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理的重要支撐，是衡量醫(yī)院信息化水平的重要指標(biāo)。高級別電子病歷應(yīng)用水平分級評價對提升醫(yī)院信息化水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率至關(guān)重要。合肥市第一人民醫(yī)院院黨委高度重視電子病歷應(yīng)用創(chuàng)新，針對高級別電子病歷應(yīng)用水平分級評價工作，成立工作專班，嚴(yán)格按照評價標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行改造升級，不到一年半即完成各項應(yīng)用系統(tǒng)上線。現(xiàn)就醫(yī)院電子病歷建設(shè)工作經(jīng)驗總結(jié)如下：

一、深化病歷規(guī)范管理，助推醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

電子病歷規(guī)范管理是優(yōu)化醫(yī)療流程的關(guān)鍵。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在傳遞、存儲、檢索等方面存在諸多不便，而電子病歷能實現(xiàn)快速、準(zhǔn)確的信息共享，使醫(yī)護(hù)人員能及時獲取患者完整診療記錄。規(guī)范的電子病歷管理，確保信息準(zhǔn)確一致，減少信息誤差導(dǎo)致的重復(fù)檢查和治療，縮短患者就診時間，提高醫(yī)療效率和滿意度。

保障醫(yī)療安全是醫(yī)療事業(yè)的首要任務(wù)，電子病歷規(guī)范管理在其中發(fā)揮著重要作用。院內(nèi)成立醫(yī)療質(zhì)量督查領(lǐng)導(dǎo)小組，督查內(nèi)容包括：醫(yī)療安全與質(zhì)量、規(guī)范診療、核心制度落實情況；依法執(zhí)業(yè)、日間手術(shù)、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)；病歷質(zhì)量管理；重點督查科室層面典型病例“復(fù)盤”等。詳細(xì)、準(zhǔn)確、規(guī)范的電子病歷記錄為醫(yī)療決策提供依據(jù)，降低誤診、漏診風(fēng)險。同時，規(guī)范病歷管理可追蹤醫(yī)療行為，減少差錯，便于發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療差錯和不良事件，及時糾正預(yù)防，更好地保障患者健康。

二、加強(qiáng)病歷培訓(xùn)力度，提升質(zhì)量意識水平

按照省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平三年提升計劃的通知》和《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》要求，加強(qiáng)臨床科室電子病歷使用培訓(xùn)和規(guī)范教育，熟悉相關(guān)法規(guī)和操作流程，提高規(guī)范管理的意識和能力。

對全院醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、藥學(xué)等科室人員進(jìn)行多次分批培訓(xùn)（約千人參與），并全員參與考核。培訓(xùn)、考核結(jié)果在各層級會議上通報，并納入績效考核。為幫助理解，將評審細(xì)則拆分歸類，制作并發(fā)放培訓(xùn)手冊和應(yīng)知應(yīng)會手冊。通過培訓(xùn)，臨床科室熟練掌握電子病歷書寫要點和技巧，提高病歷質(zhì)量意識，建立質(zhì)控體系。同時收集反饋意見，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，形成持續(xù)改進(jìn)循環(huán)，實現(xiàn)“以評促用、以評促改、以評促建”。

為了提升電子病歷質(zhì)量，臨床科室將病歷質(zhì)量意識融入日常醫(yī)療流程，定期統(tǒng)計評估，反饋醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部指出問題并提出改進(jìn)建議。醫(yī)院管理的精細(xì)化和規(guī)范化，有助于提升整體管理效能和競爭力。

三、科室醫(yī)護(hù)協(xié)作聯(lián)動，共同促進(jìn)病歷評審

此次參評通過遠(yuǎn)程方式進(jìn)行，更加考驗臨床科室之間互相協(xié)作配合。首先組建跨科室工作組，制定統(tǒng)一流程和規(guī)范，明確職責(zé)。其次建立溝通機(jī)制，便于日常協(xié)作與問題解決。最后進(jìn)行模擬評審，按照正式評審的標(biāo)準(zhǔn)和流程，進(jìn)行多次內(nèi)部模擬評審，提前發(fā)現(xiàn)問題并加以整改，不斷完善電子病歷評審時注意事項，把每次模擬評審當(dāng)作正式評審來對待。此方法讓所有人員了解全流程，發(fā)揮各科室專業(yè)優(yōu)勢，提升評審質(zhì)量與準(zhǔn)確性，增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力與專業(yè)水平，齊心協(xié)力才能推動電子病歷評審順利進(jìn)行。

四、持續(xù)學(xué)習(xí)借鑒經(jīng)驗，不斷提高評審水平

積極關(guān)注國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗，定期研究其電子病歷管理與評審的創(chuàng)新模式、技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)。參與行業(yè)研討和學(xué)術(shù)交流，鼓勵相關(guān)人員參會，建立同行交流機(jī)制，開展互訪和經(jīng)驗分享。對通過高級別電子病歷評審并取得顯著成效的醫(yī)院案例進(jìn)行詳細(xì)剖析，提取可借鑒的策略和方法，并結(jié)合自身實際情況進(jìn)行優(yōu)化應(yīng)用。及時了解國家關(guān)于電子病歷管理的政策法規(guī)更新，借鑒其他地區(qū)在政策執(zhí)行和落實方面的有效措施。邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，提供專業(yè)的意見和建議，幫助發(fā)現(xiàn)自身存在的不足。定期組織內(nèi)部分享，建立學(xué)習(xí)型組織文化，共同探討如何將其應(yīng)用于實際工作中。通過多種方式持續(xù)學(xué)習(xí)借鑒，不斷改進(jìn)和完善自身的電子病歷評審工作，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

此次合肥市第一人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價通過五級評審，是在智慧醫(yī)療建設(shè)道路上邁出的堅實一步。下一步，醫(yī)院將以智慧醫(yī)療各項評價為抓手，以“便民、利民、惠民”為出發(fā)點，不斷夯實信息平臺建設(shè)，為構(gòu)建智慧醫(yī)院新發(fā)展格局奠定堅實基礎(chǔ)，以信息化助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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