上回書(shū)說(shuō)到智慧醫(yī)院建設(shè)的范圍主要包含3個(gè)領(lǐng)域，即面向醫(yī)務(wù)人員的“智慧醫(yī)療”，面向患者的“智慧服務(wù)”，面向醫(yī)院管理的“智慧管理”。其中，電子病歷作為智慧醫(yī)院的核心和基礎(chǔ)，是醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域。今天，作為“電子病歷學(xué)家”的郵某人就來(lái)跟大家嘮嘮電子病歷。

電子病歷是什么

簡(jiǎn)單來(lái)講，電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿(mǎn)足診療、法律和管理需求。

什么？為什么簡(jiǎn)單來(lái)講？

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)最核心、最重要的組成部分，它可以作為一個(gè)平臺(tái)，與HIS、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)的無(wú)縫接入整合，從而達(dá)到信息資源共享使用。電子病歷系統(tǒng)是采用HL7標(biāo)準(zhǔn)及XML的方式處理交互文件，要求每個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)點(diǎn)都可查析分析，進(jìn)行有效的數(shù)擾挖掘。醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括門(mén)診病歷和住院病歷。其中，既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，以及圖形圖像信息。主要涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。

看得懂嗎？看不懂吧，很難的啦。

同時(shí)，電子病歷也不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的概念。跟你打的游戲一樣，電子病歷也是分等級(jí)的。根據(jù)2018年12月衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，我國(guó)電子病歷的發(fā)展階段可以分為九個(gè)等級(jí)。

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該怎么去理解好一些呢？0級(jí)可以看做是英雄聯(lián)盟的黑鐵段位，以此類(lèi)推，從0級(jí)至8級(jí)對(duì)應(yīng)了黑鐵、青銅、白銀、黃金、鉑金、鉆石、大師、宗師、王者，這樣是不是就清楚多了？

為什么要推行電子病歷

國(guó)家明確提出要組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)及電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)，2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。

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為什么國(guó)家要如此大力推行電子病歷？

從一個(gè)最簡(jiǎn)單的角度來(lái)帶大家切入一下。不知道大家有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)被醫(yī)生手寫(xiě)病歷支配過(guò)的恐懼。

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看得懂嗎？看不懂吧，很難的啦。作為一個(gè)病人，看著這種病歷記錄你慌不慌？這病歷除了創(chuàng)造它的醫(yī)生，真的有別人能夠看懂嗎？看不懂的話(huà)，我拿著病歷去其他醫(yī)生那里看病，是不是還需要解碼器來(lái)對(duì)加密病歷解一下碼？推行電子病歷最簡(jiǎn)單直觀的好處就是你的病歷不會(huì)再是這種天書(shū)，人人能看懂。

當(dāng)然，這其實(shí)只是電子病歷最微不足道的一個(gè)好處。

電子病歷在醫(yī)療中作為主要的信息源，核心價(jià)值不單純?cè)谟诓v的無(wú)紙化存儲(chǔ)和電子化記錄，還可實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制、循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑、疾病監(jiān)測(cè)等功能，其共享性好，使用方便，有益于提高醫(yī)療安全水平和質(zhì)控能力，同時(shí)還可提供有保健價(jià)值的健康檔案，是區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息化的重要數(shù)據(jù)庫(kù)。因此，電子病歷是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)、院外“數(shù)據(jù)互聯(lián)互通”的核心，也是實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息化的關(guān)鍵。

電子病歷問(wèn)題分析

確實(shí)，電子病歷的推行實(shí)施能夠帶來(lái)很多的好處。但是，做一個(gè)假設(shè)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)中的每一個(gè)自然人都是理性的，在此假設(shè)下，只要條件允許，8級(jí)的電子病歷應(yīng)該已經(jīng)推廣普及到大大小小每個(gè)醫(yī)院了。而事實(shí)卻是，2020年參評(píng)醫(yī)院整體評(píng)級(jí)顯示，僅有0.04%的醫(yī)院達(dá)到了7級(jí)電子病歷系統(tǒng)，38.65%的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)目前還在3級(jí)階段。那么，我國(guó)電子病歷系統(tǒng)目前普遍存在哪些問(wèn)題阻止了其更進(jìn)一步呢？

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系統(tǒng)集成度不夠

2020年，全國(guó)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平平均評(píng)級(jí)為2.43級(jí)，其中：二級(jí)醫(yī)院 平均2.03級(jí)，整體處于由部門(mén)內(nèi)向部門(mén)間數(shù)據(jù)交換的過(guò)程；三級(jí)醫(yī)院平均3.46級(jí)，基本實(shí)現(xiàn)了部門(mén)間的數(shù)據(jù)交換，但尚未達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》的４級(jí)要求。這意味著我國(guó)醫(yī)院還處于院內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)集成過(guò)程，距離實(shí)現(xiàn)信息整合、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理尚有一定差距，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院精細(xì)化管理需求，也無(wú)法支撐線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的醫(yī)療服務(wù)模式。

數(shù)據(jù)質(zhì)量不高

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是系統(tǒng)應(yīng)用范圍，二是數(shù)據(jù)質(zhì)量。目前，我國(guó)醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)推廣應(yīng)用方面都有了一定認(rèn)識(shí)，并付諸了實(shí)踐，提升效果較好，但在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面仍存在較多問(wèn)題。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然電子病歷使用范圍較廣，但實(shí)際采集數(shù)據(jù)的完整度、準(zhǔn)確度等都有所欠缺。數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，將影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用效果。

信息安全隱患多

信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。實(shí)際工作中，醫(yī)院普遍對(duì)信息安全重視程度不夠，缺乏專(zhuān)門(mén)的信息安全人員，對(duì)《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》等的學(xué)習(xí)、理解和實(shí)踐不到位，存在較多安全隱患。具體表現(xiàn)有：安全管理制度不健全，境外數(shù)據(jù)傳輸無(wú)管控；安全管理制度執(zhí)行不到位，數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)高；缺少必要的安全防控技術(shù)措施，安全防護(hù)能力不足；無(wú)專(zhuān)門(mén)的信息安全人員等。

探討和思考

在2022年的今天，醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)建設(shè)上不吝嗇了，也明白了重要性，再不是十余年前那種“花了這么多錢(qián)，什么效果也看不到，還不如買(mǎi)個(gè)核磁”的態(tài)度。但是，現(xiàn)在大家好像又從一個(gè)極端走向了另一個(gè)極端，認(rèn)為信息化無(wú)所不能，只要錢(qián)花到位，就沒(méi)有辦不了的。事實(shí)上，電子病歷系統(tǒng)的推廣和更進(jìn)一步，除了技術(shù)的進(jìn)步和資金的投入，醫(yī)院管理者也要提高對(duì)信息化重要性的認(rèn)識(shí)，由醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭，積極協(xié)調(diào)信息、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)等部門(mén)，做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、互相協(xié)作、密切配合。畢竟，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)永遠(yuǎn)不是信息化，信息化只是過(guò)程和手段，真正智慧的還是人，一定是先有智慧的人，用好智慧的技術(shù)，才有智慧的醫(yī)療。

為了推動(dòng)發(fā)展我國(guó)數(shù)字醫(yī)療健康服務(wù)，展示我國(guó)“5G+醫(yī)療健康”服務(wù)水平，PT展在今年全新推出“數(shù)字醫(yī)療健康展區(qū)”。此展區(qū)由通用技術(shù)集團(tuán)承辦、中國(guó)信息通信研究院與衛(wèi)健委下屬機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)協(xié)辦。電子病歷作為智慧醫(yī)院的核心和基礎(chǔ)，其內(nèi)容也會(huì)在數(shù)字醫(yī)療展區(qū)重點(diǎn)展示。關(guān)注公眾號(hào)PTACEXPO了解更多。

參考文獻(xiàn)：

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