特殊患者人群結(jié)石病的管理

25.1  懷孕

如果孕婦懷疑有尿結(jié)石，建議將超聲作為主要成像方法。沒有造影劑的 MRI 可以是第二種選擇。應(yīng)將低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描作為孕婦最后的成像工具。吸收劑量不應(yīng)超過 50 mGy。妊娠期非復(fù)雜性尿路結(jié)石的主要治療方法是保守治療。諸如輸尿管支架留置或經(jīng)皮腎造口術(shù)等介入手術(shù)是必要的。盡管如此，支架結(jié)殼的可能性仍高于對照，因此建議至少每 4-6 周頻繁更換。如果孕婦結(jié)石自發(fā)排出失敗，則可以進(jìn)行 URS。

據(jù)估計(jì)，孕婦尿結(jié)石的發(fā)生率在 200 分之 1 到 1500 分之 1 之間，與同齡非孕婦的比例相似。。百分之八十到九十的病例是在妊娠中期和晚期發(fā)現(xiàn)的。三分之一的患者有泌尿系結(jié)石病史。

懷孕期間由尿路結(jié)石引起的癥狀與普通人群沒有太大區(qū)別。腰痛（85-100%）、肉眼血尿（15-30%）和下尿路癥狀是常見的主訴，但由于特殊情況，少數(shù)病例可能出現(xiàn)先兆子癇或早產(chǎn)。懷孕期間的急性腹部或側(cè)腹痛可能是臨床醫(yī)生的診斷挑戰(zhàn)。由于難以區(qū)分妊娠引起的血尿和生理性腎積水，可能會延誤診斷。懷孕期間大約 90% 出現(xiàn)生理性腎積水。妊娠期黃體酮導(dǎo)致泌尿道蠕動減少，胎兒和子宮增大對泌尿道的壓力被認(rèn)為是原因。預(yù)計(jì)右側(cè)會出現(xiàn)生理性腎積水。它是由子宮右旋和左側(cè)乙狀結(jié)腸的減壓作用引起。結(jié)石可能在妊娠 6 到 10 周之間發(fā)育，并且可以在分娩后，維持長達(dá) 4 到 6 周。如果患者有泌尿系結(jié)石病史和孕前影像，可以幫助診斷。

25.1.1診斷

診斷孕婦尿路結(jié)石的最大問題是暴露于電離輻射，這包括潛在的致畸作用。一般來說，用于診斷尿路結(jié)石的所有成像方法都遠(yuǎn)低于 50 mGy 的吸收安全閾值。盡管如此，在考慮使用成像工具時(shí)，特別是如果胎兒吸收的輻射量預(yù)計(jì)超過 0.5 mGy，則必須有充分的解釋來證明其使用的合理性。必須努力將輻射劑量降低到盡可能低，而獲得的診斷圖像的質(zhì)量應(yīng)該足夠公平以供使用。輻射對胎兒的影響取決于胎齡。胎兒組織在器官發(fā)育的頭三個(gè)月最容易受到電離輻射的影響。

如果孕婦懷疑有泌尿系結(jié)石，則使用超聲作為主要影像學(xué)檢查，陽性預(yù)測率為 77%。。然而，超聲高度依賴于操作者。存在難以區(qū)分生理性腎積水和由尿路結(jié)石引起的梗阻的局限性。疑似尿路結(jié)石梗阻的典型超聲檢查結(jié)果包括輸尿管下段以上的輸尿管擴(kuò)張、左側(cè)重度腎積水、輸尿管口無噴射和腎阻力指數(shù) (RI) 升高。通過測量 RI，可以提高超聲檢查區(qū)分生理性擴(kuò)張和結(jié)石相關(guān)梗阻的準(zhǔn)確性。0.70 的 RI 顯示 87% 的準(zhǔn)確度，45% 的敏感性和 91% 的診斷特異性。如果受影響腎臟與正常對側(cè)腎臟之間的 RI 值差異超過 0.06，膀胱應(yīng)充盈，以確認(rèn)沒有遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石。經(jīng)陰道超聲檢查可有效檢測位于骨盆邊緣以下的結(jié)石。

盡管 MRI 包含無法觀察結(jié)石的局限性，但它被認(rèn)為是提供有用信息的第二種成像方式。MRI 有助于描繪妊娠引起的腎積水的病理性梗阻，確定尿路梗阻的程度，或間接診斷結(jié)石的位置。MRI 對診斷泌尿系結(jié)石的陽性預(yù)測值約為 80%。結(jié)石的存在可以通過諸如“信號空洞”、“雙重扭結(jié)”以及腎周和輸尿管周水腫等跡象推斷出來。目前推薦使用1.5T，因?yàn)槿狈?.0T磁共振成像對孕婦影響的證據(jù)?？紤]到釓可能對胎兒的影響，特別是在妊娠頭三個(gè)月期間，應(yīng)限制使用釓進(jìn)行對比度增強(qiáng)[8]。

計(jì)算機(jī)斷層掃描具有 95% 或更高的高陽性預(yù)測值，但由于輻射暴露對胎兒的影響，常規(guī) CT 在懷孕期間是禁忌的。最近描述了一種低劑量 CT 掃描方案，該方案對胎兒的輻射暴露最小。提倡對有腰痛的孕婦明智地使用低劑量 CT 掃描，并提倡初始超聲陰性。即便如此，在孕早期應(yīng)該禁止 CT 。

25.1.2管理

盡管診斷測試存在局限性，但孕婦尿路結(jié)石的自發(fā)排出率為 48-80%，與非孕婦相似。多達(dá) 50% 的剩余結(jié)石會在產(chǎn)后排出。因此，使用水化和疼痛控制的保守治療是首選的初始治療方法。非甾體抗炎藥 (NSAID) 通常用于控制由結(jié)石引起的絞痛，孕婦禁用。低劑量嗎啡可用于劇烈疼痛。對于中度疼痛，對乙酰氨基酚可以有效[9]。由于缺乏對孕婦的證據(jù)，不推薦使用常用于藥物排石，如 α 受體阻滯劑。保守管理失敗率為 15-30%。如果出現(xiàn)嚴(yán)重腎積水、敗血癥和早產(chǎn)等并發(fā)癥的可能性很高，則需要留置輸尿管支架或經(jīng)皮腎造口術(shù)。然而，在懷孕期間，泌尿支架很可能結(jié)痂，這可能需要每 4 到 6 周頻繁更換一次。如果輸尿管支架或腎造口管需要長期維護(hù)，URS 可能是一個(gè)合理的替代方案。在妊娠中期，麻醉下的 URS 相對安全。麻醉方法的選擇需要與麻醉師討論。與一般泌尿系結(jié)石手術(shù)不同的特點(diǎn)包括在手術(shù)過程中監(jiān)測胎兒，將患者定位在左半側(cè) 15-20°，以及在超聲引導(dǎo)下插入泌尿支架或?qū)Ыz。建議手術(shù)后置入輸尿管支架。如果分娩迫在眉睫，則將治療推遲到產(chǎn)后可能是一種替代方法。在孕婦中，ESWL 是禁忌的。PCNL 可以在高度選擇的情況下進(jìn)行。有 4-10% 的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與置入泌尿支架或 URS 有關(guān) [16,17,18]。在需要積極治療的情況下，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)提供護(hù)理，該機(jī)構(gòu)可以對胎兒和母親做出快速反應(yīng)。

25.2兒童

在兒童中，超聲檢查是疑似尿路結(jié)石患者的一線成像工具。如果 US 不足以進(jìn)行診斷，KUB 或低劑量非對比 CT 可能是一種替代選擇。無梗阻的無癥狀腎結(jié)石可使用定期超聲進(jìn)行主動監(jiān)測。在兒童中，尺寸小于 10 毫米的非復(fù)雜性無癥狀單發(fā)輸尿管結(jié)石可以保守治療。如果需要積極治療，建議首選 ESWL。URS 可以作為下一個(gè)選項(xiàng)執(zhí)行。對于大小為 10-20 mm 的腎結(jié)石，建議使用 ESWL 或 RIRS。如果腎結(jié)石大小超過 20 mm，可以考慮 ESWL 或 PCNL。進(jìn)行 ESWL 時(shí)，建議使用輸尿管支架。

兒童（<18 歲）需要進(jìn)行深入的代謝檢查，因?yàn)槟蚴Y的早期發(fā)病與結(jié)石形成的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。3年內(nèi)腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)范圍為50-70%。此外，功能異?；蚪馄十惓?，如膀胱輸尿管反流、輸尿管盆腔交界處阻塞和神經(jīng)源性膀胱是兒童尿路結(jié)石的第二常見原因。。還應(yīng)對這些致病因素進(jìn)行糾正，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。

根據(jù)診斷年齡的不同，兒童會出現(xiàn)各種癥狀。對于 60 天以下的嬰兒，易怒是最常見的癥狀。平均 10 個(gè)月大的兒童通常會出現(xiàn)尿路感染及其相關(guān)癥狀 (50%)，其次是由于其他原因在影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn) (20%)。4 歲以上兒童主要表現(xiàn)為彌漫性腹痛 (57%)，其次是典型的腎絞痛 (44%)、尿路感染、血尿和 GI 癥狀，與成人患者組相同。一般來說，女孩 9 歲和男孩 10 歲開始青春期，大多數(shù)器官在青春期后會長到與成年人相似的大小。兒科患者的年齡對于確定器官大小以及能否配合治療方案至關(guān)重要。

25.2.1診斷

在兒童中，輻射暴露的累積和長期影響也是主要問題。由于兒童復(fù)發(fā)的機(jī)會較高，因此通過重復(fù)成像可以使輻射的累積劑量更加顯著。因此，預(yù)期壽命更長的兒童的致癌風(fēng)險(xiǎn)可能更高。超聲檢查 (US) 是疑似尿路結(jié)石患者的一線成像工具。它的優(yōu)點(diǎn)是避免輻射并且不需要麻醉。為了更好地診斷，建議包括一個(gè)充滿膀胱的視圖，以可視化輸尿管的相鄰部分。諸如沒有輸尿管噴射或雙腎弓形動脈阻力指數(shù)等檢查結(jié)果為您提供了梗阻等級的線索。然而，超過 40% 的兒童超聲檢查無法識別結(jié)石。KUB 可以幫助識別不透射線的結(jié)石并進(jìn)行隨訪。低劑量 CT 很敏感，新一代高速 CT 掃描很少需要鎮(zhèn)靜或麻醉。

25.2.2管理

兒童的管理選擇與成人的管理選擇沒有太大區(qū)別。使用 NSAID 作為首選的常規(guī)疼痛管理方法?？梢杂^察到單個(gè)無癥狀的下極腎結(jié)石。對于小于 7 毫米的非鳥糞石、非胱氨酸結(jié)石的患者，結(jié)石通過的機(jī)會顯著增加。其他地方的結(jié)石可能需要進(jìn)行 SWL、URS 和 PNL 等干預(yù)，與大小無關(guān)。

     沒有更多證據(jù)表明 MET 在兒童和成人中的安全性和有效性 。然而，最近對五項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析表明，與對照組相比，α-受體阻滯劑促進(jìn)結(jié)石通過，SFR 增加（OR = 2.7，p  = 0.001）。有證據(jù)表明 α 受體阻滯劑是兒童的一種有效治療選擇，尤其是對于小于 10 毫米的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石。與不治療或安慰劑相比，使用 α 受體阻滯劑與不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。藥片可以在大約十歲或更大的時(shí)候服用，但年幼的孩子可能無法吞咽。

ESWL是一種有效的兒童治療方法。建議將其作為單個(gè)輸尿管結(jié)石小于 10 毫米的兒童的一線選擇。在患有腎結(jié)石的兒童中，ESWL 可應(yīng)用于大小不超過 20 毫米（~300 毫米2）的結(jié)石。兒童 ESWL 的總體成功率為 70-90%。4-50% 可能需要再治療，4-12.5% 必須接受額外程序。但是，根據(jù)患者的年齡和碎石機(jī)類型，在手術(shù)過程中可能需要全身麻醉。它可以防止由于手術(shù)過程中的移動而降低治療效果，并減少由于重新定位而導(dǎo)致的輻射暴露。出于這個(gè)原因，在大多數(shù) 10 歲以下的情況下，在 ESWL 期間需要全身麻醉。靜脈鎮(zhèn)靜劑或患者自控鎮(zhèn)痛劑可在兒童能夠配合的年齡施用[28]。通瑟等人比較了 61 名腎結(jié)石兒童使用或不使用麻醉的 ESWL 的效果。他們報(bào)告說，在 9 歲以上且合作良好的患者中，ESWL 無需麻醉即可成功。阿達(dá)努爾等人表示2歲以下兒童接受ESWL的成功率達(dá)到99%，而尿路感染、石街等主要并發(fā)癥僅顯示2.9%。特納等人據(jù)報(bào)道，36 名 1 歲以下兒童的成功率為 84.6%，且無明顯并發(fā)癥。

在為兒童選擇 URS 或 PCNL 等侵入性手術(shù)時(shí)，重要的是認(rèn)知要患者的器官尺寸很小，因此應(yīng)相應(yīng)地選擇儀器。最近，輸尿管鏡在兒童中的使用正在增加。對于輸尿管結(jié)石，使用輸尿管鏡檢查的結(jié)石清除率為 81-98%。輸尿管軟鏡可用于小兒腎結(jié)石，SFR 為 76-100%。半剛性和輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低（1.9-23% vs. 0-28%）。年齡較小、胱氨酸成分、大結(jié)石是治療失敗的誘發(fā)因素。預(yù)支架可以提高無結(jié)石率，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。在大多數(shù)情況下，建議進(jìn)行 URS 后支架置入。臨床醫(yī)生應(yīng)記住，在插入或取出支架時(shí)可能需要額外的麻醉。xuzhu等人比較 64 名 11 歲以下兒童和 40 名 12 歲以上兒童 URS 的手術(shù)結(jié)果。兩組的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率無差異。阿塔爾等人根據(jù)輸尿管鏡的大小比較了URS的成功率。69 名 8 歲以下兒童使用了 4.5Fr 或 7.5Fr 輸尿管鏡。在 3 歲以下兒童中，使用 4.5Fr 尺寸的輸尿管鏡比 7.5Fr 的無結(jié)石率顯著更高（93.8% vs. 66.7%）。兩組在 4 歲和 7 歲之間的成功率沒有差異[33]。4.5Fr 組的副作用也顯著減少。對于需要手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的學(xué)齡前兒童，建議年齡越小，使用口徑越小的輸尿管鏡。

尺寸超過 2 厘米的大結(jié)石、抗 ESWL 或 RIRS 的結(jié)石適用于 PNL。單次治療后兒科 PNL 的 SFR 為 71.4-95%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為 20%。德德等人使用 4.85 Fr 腎鏡對 24 名平均年齡為 1.3 歲的兒童進(jìn)行了 PCNL，報(bào)告平均入院時(shí)間為 2.5 天，SFR 為 83%。陶氏等人還報(bào)告了使用 14Fr 腎鏡檢查 26 名 3.6 歲兒童的 PCNL 結(jié)果。在這項(xiàng)研究中，患者的腎結(jié)石大小超過 5 cm，但無結(jié)石率為 85%。這些研究中的患者均未接受輸血。PCNL 可適用于不同年齡的兒童。腎鏡的小型化可能對兒童有益，因?yàn)樯眢w構(gòu)造比成人小。它降低了并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛，同時(shí)增加了進(jìn)行無內(nèi)胎 PNL 的機(jī)會。

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