醫(yī)保是醫(yī)療和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)目前最大購買方，在過去五年，其收入和支出都是不斷增加：年度總收入由2.14萬億元增長(zhǎng)至3.09萬億元；年度總支出由1.78萬億元增長(zhǎng)至2.46萬億元。醫(yī)保整體的盤子還在擴(kuò)大，這是推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的動(dòng)力。醫(yī)保支出增加并不是陽光普照，其中蘊(yùn)含著劇烈的機(jī)構(gòu)性調(diào)整。

據(jù)介紹，在過去的五年的集中帶量采購中，國(guó)家組織集采的333種藥品平均降價(jià)超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計(jì)減負(fù)約5000億元。

而本號(hào)一直有一個(gè)觀點(diǎn)，醫(yī)保的所有動(dòng)作不是為了減少醫(yī)保支出，而是讓錢花得更值、更有效率。

通過凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分，“釜底抽薪”壓縮“帶金銷售”空間。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用排名前20位的品種中，現(xiàn)在已經(jīng)很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥。

錢還花在更好滿足民眾更高層次的醫(yī)療需求方面，更多用于創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保，花在創(chuàng)新藥上的錢也在增加。

5年來，醫(yī)保目錄累計(jì)新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領(lǐng)域，大量新機(jī)制、新靶點(diǎn)藥物被納入了目錄范圍。卡瑞利珠單抗、諾西那生納等一大批獨(dú)家品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價(jià)格納入醫(yī)保。

上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間從過去的平均近5年縮短至不到2年，超過80%的新藥現(xiàn)在能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。

比如，2022年目錄調(diào)整新增的108個(gè)談判和競(jìng)價(jià)藥品中，有105個(gè)是近5年上市的新藥，相當(dāng)一部分藥品實(shí)現(xiàn)了當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入醫(yī)保目錄，有的新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。

國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥也獲益頗豐。5年來，參與醫(yī)保談判的70個(gè)重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品，有66個(gè)談判成功，成功率達(dá)到了94%。醫(yī)保對(duì)新藥的支出從2019年的59.49億元增長(zhǎng)到2022年的481.89億元，增長(zhǎng)了7.1倍。

對(duì)于療效明確的創(chuàng)新藥的重視，使得醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新動(dòng)力日趨強(qiáng)勁，A股市值前10名藥企中，2022年的總研發(fā)投入是2018年的2.48倍。

在騰籠換鳥、扶持創(chuàng)新的同時(shí)，醫(yī)保的大數(shù)據(jù)監(jiān)管也在逐步升級(jí)。

2022年，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%。僅一個(gè)虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

智能監(jiān)控拒付和追回的醫(yī)?；鹫急?6%，由此可見大數(shù)據(jù)的威力。

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式開始實(shí)行，其中就特別提出，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)保部門可以隨時(shí)啟動(dòng)飛行檢查。

當(dāng)然，這種大數(shù)據(jù)監(jiān)管是在尊重臨床的基礎(chǔ)上。

近期，國(guó)家醫(yī)保局公布了醫(yī)保智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫1.0版，在全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)則庫基礎(chǔ)上，指導(dǎo)各省建立符合本省實(shí)際的細(xì)則，相信未來醫(yī)保智能審核將發(fā)揮更大作用。而醫(yī)保智能審核中，特別提出要尊重臨床意見。

“兩庫”建設(shè)中要注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系，對(duì)于違法違規(guī)的診療行為，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時(shí)要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。

鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)等根據(jù)國(guó)家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求，具有普適意義的知識(shí)信息或?qū)?yīng)規(guī)則，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。

相關(guān)知識(shí)

17款國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保，國(guó)內(nèi)新版醫(yī)保目錄全面落地
國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布創(chuàng)新醫(yī)療器械最新指示
醫(yī)療保障局新聞發(fā)布會(huì)宣布：5年為患者減負(fù)超5000億元
中國(guó)生物制藥2022年收入287.8億元，創(chuàng)新藥收入增長(zhǎng)20%
2022年再次明確我國(guó)醫(yī)保改革目標(biāo) 詳解醫(yī)保改革4大重點(diǎn)
國(guó)家正式執(zhí)行新版醫(yī)保目錄，降糖藥諾和益(R)惠及患者
國(guó)內(nèi)51家生物創(chuàng)新藥企緊鑼密鼓“出?！?我國(guó)研發(fā)新藥量躍居全球第二
再創(chuàng)新高！上海市今年已獲批三款1類創(chuàng)新藥
江蘇三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推動(dòng)國(guó)談藥落地 讓患者用得上、可報(bào)銷、能負(fù)擔(dān)
國(guó)內(nèi)藥政回顧：2022年1-4月，我國(guó)藥品監(jiān)管的點(diǎn)與線

網(wǎng)址: 醫(yī)保2022年為創(chuàng)新藥買單481億！5年內(nèi)醫(yī)保新藥支出增長(zhǎng)7倍 http://www.u1s5d6.cn/newsview14453.html