隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腫瘤已經(jīng)從不治之癥，變?yōu)榭煞揽芍?。腫瘤的治療方法很多，但目前公認(rèn)的方法主要有化療、手術(shù)治療、放射治療、介入治療、生物治療等。無論何種治療，都將會(huì)面臨一些共同的問題，如治療前的腫瘤分期、組織學(xué)證據(jù)、腫瘤標(biāo)志物水平、療效預(yù)測(cè)與治療方案的選擇等。尤其是治療后的療效評(píng)估，臨床上將會(huì)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)歸，包括完全緩解、部分緩解、無效，還是進(jìn)展及其白然轉(zhuǎn)歸如何等。以上這些問題，幾乎都可以用現(xiàn)代影像學(xué)的方法來探索、解決。就目前實(shí)體腫瘤治療前后影像學(xué)的研究現(xiàn)狀予以簡(jiǎn)要介紹。

1 常用的影像學(xué)方法進(jìn)展

超聲影像是很好的篩查工具，平面 CT、MRI

和核素掃描也是大家很熟悉的影像學(xué)方法，對(duì)腫瘤的定位、定性和定量診斷都有較好的價(jià)值。隨著多層螺旋 CT、新型 MRI

設(shè)備及 PET/CT

的普及應(yīng)用，其在臨床上發(fā)揮的作用將越來越大。

1.1 三維 CT 用于顯示腫瘤供血及其與血管的關(guān)系、血供的解剖學(xué)變異、腫瘤體積測(cè)量、腫瘤的可切除性判斷及其六方位顯示腫瘤與周圍器官的關(guān)系等臨床關(guān)注的信息。

1.2 CT

灌注成像 可用于腫瘤血流灌注及其惡性度的評(píng)價(jià)以及對(duì)腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平的監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。但由于射線輻射劑量問題，目前對(duì)其爭(zhēng)議較大。

1.3 三維 MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及其各種成熟的三維技術(shù)基本上可以達(dá)到 CTA

的效果，可用于了解腫瘤供血及其與血管的關(guān)系、腫瘤的可切除性判斷及其與周圍器官的關(guān)系。其軟組織分辨力明顯優(yōu)于 CT。

1.4 臟器斷面 DWI

與全身 DWI（大范圍 DWI） 是近年來研究的熱點(diǎn)，屬分子成像，臟器斷面 DWI

可用于局部腫瘤治療前后的療效評(píng)估，尤其對(duì)化療和放療的療效評(píng)估很有價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)評(píng)估手術(shù)后的殘留和復(fù)發(fā)也很有價(jià)值。全身 DWI

是一種局部 DWI

影像的三維重組的拼接技術(shù)，其影像類似于 PET，故有“類 PET”之稱，與核素掃描相比，是非特異性的腫瘤全身評(píng)估，尤其對(duì)實(shí)性臟器與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定優(yōu)勢(shì)，但目前的研究報(bào)道不多，尚有待于進(jìn)一步研究。

1.5 彩色多普勒超聲 是很好的腫瘤篩查工具，對(duì)腫瘤的形態(tài)與血流評(píng)估有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。

1.6 ECT

與 PET 腫瘤核素顯像如腫瘤受體顯像、PET

腫瘤代謝顯像、基因表達(dá)顯像、放射免疫顯像以及放射性核素全身骨顯像等均具有特異性強(qiáng)、敏感度高、無創(chuàng)、系統(tǒng)的特點(diǎn)，對(duì)腫瘤的分期、治療方案的制定、療效監(jiān)測(cè)、腫瘤殘留與復(fù)發(fā)的鑒別均具有較高的價(jià)值。

1.7 胃腸道成像 除傳統(tǒng)的胃腸道造影仍占主導(dǎo)地位外，3DCT

和 MR

水成像已經(jīng)得到公認(rèn)，其可對(duì)腫瘤進(jìn)行分期并可判斷腫瘤漿膜外侵犯的程度。

2 影像學(xué)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 腫瘤的 TNM

分期 是臨床確定腫瘤病人病變程度、評(píng)價(jià)病人預(yù)后、選擇治療方案的主要依據(jù)。因此，影像學(xué)應(yīng)盡量提供有關(guān)信息。

2.1.1 腫瘤的 T

分期 主要指腫瘤的大小及其侵犯周圍器官的程度。3D CT

可以直接測(cè)得腫瘤的體積；增強(qiáng) CT

或 MRI、CTA

或增強(qiáng) MRA

可以顯示腫瘤血供狀態(tài)；MRI、3D MRI、磁共振膽胰管成像（MRCP）、磁共振尿路成像（MRU）、磁共振脊髓成像（MRM）、CT

增強(qiáng)及其 3D

重組均有利于顯示腫瘤與周圍組織和器官的關(guān)系：CT

灌注成像可用于評(píng)估腫瘤 VEGF

含量及其轉(zhuǎn)移傾向，但還存在不確定因素?？傊?，很多新技術(shù)有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的 T

分期，但如何精細(xì)成像是很關(guān)鍵的問題。核醫(yī)學(xué)腫瘤整合素受體顯像可以早期評(píng)價(jià)腫瘤的血管化情況。整合素受體在多種腫瘤細(xì)胞表面有高表達(dá)，尤其是在腫瘤組織的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上有高表達(dá)，而在成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞和絕大多數(shù)正常的器官組織上沒有表達(dá)。18F

標(biāo)記的 RGD

序列多肽可以作為腫瘤組織和其他器官組織整合素αvβ3

表達(dá)顯像的示蹤劑，可以特異評(píng)價(jià)腫瘤的血管化，有利于早期評(píng)估療效。

2.1.2 腫瘤的 N

分期 主要指腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。全身 DWI、全身 MRSTIR

斷面成像、3DCT

及 PET/CT

均可以顯示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。但對(duì)直徑＜1cm

的淋巴結(jié)，哪種技術(shù)的定性能力更優(yōu)還存在爭(zhēng)議。開發(fā)特異性 MR

淋巴結(jié)對(duì)比劑可能會(huì)更有價(jià)值。從形態(tài)和 DWI

的 ADC

值以及觀察淋巴結(jié)的形態(tài)來鑒別淋巴結(jié)的良惡性也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，但很多問題尚無定論。

2.1.3 腫瘤的 M

分期 主要指腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。全身 DWI、核素顯像和 PET/CT

都有一定的價(jià)值。全身 DWI

是一種較價(jià)廉的成像方法，具有臨床價(jià)值，甚至有研究認(rèn)為其對(duì)臟器轉(zhuǎn)移腫瘤的敏感性不亞于 PET/CT，但因其干擾因素較多，尚無大組的對(duì)比研究報(bào)道。與 PET/CT

相比，全身 DWI

對(duì)臟器病變的顯示具有優(yōu)勢(shì)。

2.2 腫瘤定性及其自然轉(zhuǎn)歸的觀察 超聲、CT、MRI、核素成像等影像均對(duì)腫瘤的定性有一定價(jià)值。近年來，隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腫瘤體積測(cè)量與動(dòng)態(tài)觀察已逐步成為評(píng)價(jià)腫瘤良惡性的重要指標(biāo)，對(duì)腫瘤倍增時(shí)間又有了很多新的認(rèn)識(shí)。其中 3D CT

測(cè)量腫瘤的方法較成熟，多用于測(cè)量直徑小于 3cm、定性困難、活檢困難以及病人不愿手術(shù)的腫瘤。腫瘤體積的測(cè)量也是觀察腫瘤自然轉(zhuǎn)歸的很好方法。

2.3 腫瘤治療前后療效及康復(fù)階段的評(píng)價(jià) 由于目前對(duì)實(shí)體腫瘤有很多有效的治療方法，正確評(píng)價(jià)其療效，對(duì)后續(xù)治療至關(guān)重要。評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確，會(huì)造成治療過度或不足，使病人的不良反應(yīng)加大，預(yù)后變差。而正確的療效評(píng)價(jià)，又是目前影像學(xué)研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。療效評(píng)價(jià)主要包括以下幾種情況。

2.3.1 完全緩解 主要指腫瘤經(jīng)過治療后，在 3～6

個(gè)月內(nèi)復(fù)查，完全消失或完全壞死。完全消失，影像學(xué)評(píng)價(jià)相對(duì)容易，而目前有些治療，如肝癌射頻消融治療、介入栓塞治療等非手術(shù)治療，常常很難使腫瘤完全消失，僅表現(xiàn)為腫瘤完全壞死，在腫瘤壞死區(qū)的邊緣會(huì)有一些肉芽組織增生等病理改變，甚至還會(huì)出現(xiàn)治療后多灶狀壞死等不良反應(yīng)。影像學(xué)表現(xiàn)比較復(fù)雜，甚至也會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化或結(jié)節(jié)增多而誤為復(fù)發(fā)，因此評(píng)價(jià)起來要慎重。壞死病變 CT

掃描常表現(xiàn)為不強(qiáng)化，MRI

可表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，最主要的表現(xiàn)是其于 T2WI

上的信號(hào)強(qiáng)度與原發(fā)灶不同，DWI

上其呈低信號(hào)，有鑒別意義，經(jīng) 2～3

個(gè)月隨訪復(fù)查，病灶一般會(huì)逐漸縮小，更有鑒別意義。但是，由于腫瘤是一種全身性疾病，不能只注意局部，而忽略全身情況。所以，痊愈還意味著在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)未見全身轉(zhuǎn)移，這往往需要全身 DWI

或 PET/CT

的定期檢測(cè)以及臨床腫瘤標(biāo)志物等綜合判斷。

PET

腫瘤代謝顯像可以用于早期療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。實(shí)驗(yàn)表明，無論放療、化療或內(nèi)分泌治療，凡是對(duì)治療有響應(yīng)的瘤組織（其腫瘤增殖減緩或停止，代謝活動(dòng)降低）可表現(xiàn)為瘤灶血流速率降低、血流多普勒信號(hào)減弱、18F-FDG

或 11C-

胸腺嘧啶核苷攝取減低，且這些表現(xiàn)在治療開始后數(shù)日，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)。因此，PET

腫瘤代謝顯像可在治療開始后的早期即能提供治療是否有效的客觀證據(jù)，而不必等待數(shù)周，甚至數(shù)月才能通過腫瘤體積的變化來確定治療效果。

2.3.2 部分緩解 主要指腫瘤經(jīng)過治療后，在 3～6

個(gè)月內(nèi)復(fù)查，病變明顯得到控制，其范圍和體積縮小，或部分壞死，或凋亡。帶瘤長(zhǎng)期生存在各種斷面成像中都可以觀察到，但多數(shù)使用腫瘤截面的長(zhǎng)軸徑和其垂直短徑進(jìn)行測(cè)量，由于不同人測(cè)量點(diǎn)的不同，因此很難精確。3D CT

體積測(cè)量是一種較精確的方法，可用于孤立性腫塊且與周圍非腫瘤組織密度差較大的腫瘤的觀察。CT

或 MR

增強(qiáng)掃描，有利于對(duì)腫瘤內(nèi)部的壞死情況進(jìn)行觀察。近年來，應(yīng)用 MR

斷面 DWI

及其 ADC

值測(cè)量來觀察腫瘤預(yù)后的研究日益增多，且有一定的價(jià)值，但尚缺乏大組的研究報(bào)道。因此全身定期的檢測(cè)也是必要的。

2.3.3 進(jìn)展 主要指腫瘤經(jīng)過治療后，在 1～3

個(gè)月內(nèi)復(fù)查，腫瘤進(jìn)行性長(zhǎng)大或出現(xiàn)周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲、CT

增強(qiáng)和 MR

斷面成像均可以觀察，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。全身 DWI+

斷面成像和 PET

是必不可少的全身評(píng)價(jià)方法。

2.3.4 術(shù)后改變的評(píng)價(jià) 主要指對(duì)外科手術(shù)、放射治療、局部微創(chuàng)滅活治療及介入治療后的局部組織反應(yīng)的評(píng)價(jià)。各種治療后，腫瘤及其周圍組織不會(huì)呈腫瘤缺失狀態(tài)，都會(huì)有或多或少的出血、壞死、滲出、肉芽組織增生、纖維組織增生等改變，影像學(xué)表現(xiàn)非常復(fù)雜，因此鑒別腫瘤殘留還是術(shù)后改變非常重要，且有相當(dāng)?shù)碾y度。一般采取術(shù)后 1

個(gè)月做 1

次基線片掃描，最好是 MR

平掃和增強(qiáng)，CT

亦可。然后定期隨訪復(fù)查，如果局部軟組織病變比基線片有增多，多考慮殘留后復(fù)發(fā)：出現(xiàn)強(qiáng)化多認(rèn)為是殘留病變，但這種評(píng)價(jià)有很多不確定因素。近來，有利用 MR DWI

來鑒別術(shù)后改變和腫瘤殘留的研究報(bào)道，認(rèn)為術(shù)后改變，ADC

值會(huì)升高：而腫瘤殘留與復(fù)發(fā)，ADC

值會(huì)降低，這是一種有價(jià)值的方法，但還需要大組的研究、循證。碘油 CT

用于評(píng)價(jià)肝癌介入治療后，根據(jù)碘油沉積的密度與形態(tài)可對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。近來，有研究認(rèn)為，MR

平掃和增強(qiáng)掃描有利于發(fā)現(xiàn) CT

難以發(fā)現(xiàn)的肝癌介入治療后碘油沉積區(qū)內(nèi)的微小殘留病變，此點(diǎn)值得進(jìn)一步探討。射頻與微波治療后，MR

平掃、DWI

及增強(qiáng)掃描均有評(píng)價(jià)價(jià)值。

3 腫瘤可切除性評(píng)估和手術(shù)器官手術(shù)耐受性評(píng)估

3.1 腫瘤可切除性評(píng)估 腫瘤手術(shù)治療前判斷手術(shù)的可切除性在臨床上是非常必要的，也是影像學(xué)研究永恒的主題。影像學(xué)應(yīng)盡可能提供準(zhǔn)確的腫瘤分期，盡可能顯示腫瘤與鄰近血管、神經(jīng)、重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在這方面，MRI

更具優(yōu)勢(shì)，MRI

或 CT

增強(qiáng)聯(lián)合三維成像也很有價(jià)值。

3.2 手術(shù)器官的手術(shù)耐受性評(píng)估 手術(shù)治療腫瘤時(shí)，術(shù)前不但要準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)手術(shù)的可切除性，還要評(píng)價(jià)被手術(shù)的器官及其全身對(duì)手術(shù)的耐受性。近年來，影像學(xué)在這方面的研究逐漸增多，且有相當(dāng)價(jià)值。如通過 CT

的肝硬化分級(jí)、肝容積測(cè)量及肝臟灌注，通過 MRI

顯示肝纖維化和硬化程度，可以進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估：通過 CT

肺容積測(cè)量，可以進(jìn)行肺功能評(píng)估；通過 fMRI，可以進(jìn)行腦功能區(qū)評(píng)估：通過腎臟核素掃描及尿路成像，可以進(jìn)行腎功能評(píng)估等。在這些方面，還有很大的研究與開發(fā)潛力。

總之，對(duì)于腫瘤的診斷、治療前分期評(píng)價(jià)與預(yù)后評(píng)價(jià)、治療方案的選擇及治療后療效評(píng)價(jià)等，影像學(xué)有一定研究?jī)r(jià)值，且具有廣闊的發(fā)展前景。

編輯： tianyusheng

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