在頸椎牽引過程中，頸椎的位置、牽引力量、牽引時間和患者體位等因素十分重要。?
?（1）?頸椎的位置
?通常認為頸椎屈曲位時的牽引可以使椎間隙和椎間孔增大，后部軟組織伸展。屈曲24?°?是保持牽引時頸椎生理曲度變直而不出現(xiàn)反弓的最大角度。一般不提倡后伸拉頸椎牽引，因為這種情況不僅不產(chǎn)生椎間隙增大，而且還使椎間關節(jié)面間隙增大而椎間隙減少，這極可能增加有椎節(jié)不穩(wěn)或椎基底動脈供血不足患者發(fā)生意外的危險性。但屈曲位頸椎牽引不適用寰?-枕關節(jié)和寰-樞關節(jié)，欲在這一水平獲得椎間隙分離的最佳角度是使正常頸椎前凸保留的中立位或0°位。?泉州市正骨醫(yī)院針灸推拿科翁文水
在治療小關節(jié)面功能障礙時，頸椎應處于屈曲位，以使受累的小關節(jié)囊處于最大的松弛狀態(tài)。當頸椎開始向前屈曲時，C1和C2的小關節(jié)面開始產(chǎn)生移動，進一步屈曲則依次產(chǎn)生C2、C3水平，C3、C4水平的小關節(jié)移動。即關節(jié)面水平越低，屈曲程度則越大。通常上頸段（C1～C2）為0°～5°、中頸段（C2～C5）為10°～20°、下頸段（C5～C7）為25°～??30°。在這些位置，相應節(jié)段的小關節(jié)囊處于一相對松弛位置，從而使關節(jié)面獲得較好的分?離（圖5-6-1）。?
椎間孔部位病理改變的牽引治療應將患者頸椎處于使椎間孔最大程度打開的位置，即屈曲、向非受累側側彎并向受累側旋轉。這在徒手牽引或擺位牽引時較易獲得。?
椎間盤功能障礙的治療最好使患者頸椎處于中立位，因為這一位置脊柱的韌帶是松弛的，容易產(chǎn)生椎體間的分離作用。?
?（2）?頸椎牽引的力量
?一般認為，在無磨擦力環(huán)境下的頸椎牽引時，近似于患者體重7%~10%的牽引力量可使頸椎椎體產(chǎn)生分離。但不可否認，頸椎牽引的力量可來自多方面因素的影響，例如患者的體位、頭頸部的重量、患者放松的程度、應用的牽引方法、牽引時磨擦力的大小和牽引裝置的因素等等。這些都會直接或間接地改變實際牽引力量的大小。因此，目前較為認同的觀點是：?在坐位牽引時，9.08~13.62kg(20~30lb)的牽引力量就可基本達到頸椎椎間隙增大的作用，這也是牽拉頭部的重量和抵抗肌肉張力產(chǎn)生阻力所需的最小牽引力量。但針對寰-枕關節(jié)和寰-?樞關節(jié)分離的牽引力量則應更小一些，一般認為在3.73kg(10lb)左右。?
?（3）?頸椎牽引的時間
?具體應用上可從7s到數(shù)小時不等。但普遍認為頸椎牽引的機械效應發(fā)生在牽引的最初幾分鐘，故選擇25min左右的牽引時間較為適宜。而且，頸椎牽引時間與頸椎牽引力量之間存在著密切的關系，即牽引力量較大時則牽引時間略短些，反之，則稍長一些。但若是針對頸椎椎間盤突出癥的頸椎牽引，則牽引時間宜在5~10min較為合適。?
?（4）?頸椎牽引時的患者體位
?頸椎牽引過程中最常的體位是坐位和仰臥位。其中仰臥位頸椎牽引優(yōu)點較多，具體為：?可使C4~7椎間隙后部增寬更為明顯，故更有益于增強療效；該體位下頸部肌肉不需支持頭部重量，故牽引力量不需克服頭部重量，患者也容易處于舒適放松狀態(tài)，肌肉的保護性緊張也小；穩(wěn)定程度好，頸椎的曲度易于調節(jié)，容易使頸部處于適當?shù)臓恳芯€；牽引的角度也易于調節(jié)。但是，在這一體位下頸椎牽引時磨擦力的問題則應加以考慮。坐位牽引雖然患者位置不易穩(wěn)定，牽引角度變化也小。但卻有牽引無磨擦力的優(yōu)點。?
如上所述，頸椎牽引的力量、時間、角度等可在很大程度上影響其生理效應。因此，?在臨床上要特別注意上述影響因素，并在考慮下列情況的基礎上選擇牽引力量、時間和角度：??（1）病變情況（如椎間盤突出、骨關節(jié)炎、肌肉痙攣等）。（2）病變存在的節(jié)段。（3）治療?部分的重量和位置。（4）仰臥位牽引時，應考慮摩擦阻力的存在。其為牽引部位重量和表面?摩擦系數(shù)之乘積。摩擦系數(shù)與皮膚、衣物和牽引床表面材料有關。（5）仰臥位牽引時，與牽?引床相接觸的面積。（6）牽引的形式（持續(xù)或間歇）。（7）患者的身體狀況（健康狀況、年?齡和性別等）。（8）患者的耐受力。（注：以上內容在腰椎牽引時也同樣適用）?

頸椎徒手/機械牽引
?1．如何進行頸椎徒手牽引？?
頸椎的徒手牽引在臨床上主要有兩個方面的作用：一是治療作用；二是判斷是否可實施牽引，特別是機械牽引的嘗試性手段。?
頸椎徒手牽引的基本操作如下：?
?患者體位：盡可能放松地仰臥于治療床。?
治療師位置：立于治療床頭，用雙手支持患者頭部重量。?
雙手的放置以患者的舒適度為依據(jù)。推薦的幾種放置方法包括：（1）將雙手的手指放于患者?枕后。（2）置一手于患者前額，另一手于患者枕后。（3）置雙手示指于需牽拉的椎體水平以?上棘突。這種手的放置，可提供一特殊的、僅作用于手指放置位置以下椎體節(jié)段的牽引。?
?首次應用徒手牽引時，應相應變化患者頭部的位置，如屈曲、伸展、側屈和伴旋轉的側屈等，并在每一位置均用一輕柔的牽引力量徐徐牽拉，同時注意患者的反應，以找到牽引時最佳的頭部位置。?
?在以后的治療過程中，仍須調整牽引時頭部的位置。即將頭部放置于最有效地降低或緩解癥狀的位置。?
?治療師采用靜力收縮的方法用雙臂施加牽引力量。此時治療師站立姿勢應穩(wěn)定，然后逐漸地、有控制地向后倚靠以此牽引患者頸椎。?
?若治療師僅用手臂的力量來進行牽引，則有可能很快疲勞。因此，可以借助環(huán)形皮帶，?一端繞于治療師的雙手，一端繞于治療師的髖部時，皮帶可增強治療時手指的牽拉力量，通過環(huán)形皮帶傳遞治療師向后倚靠的力量幫助牽引，使徒手牽引變得相對容易些。?
?牽引力量可以間歇地應用，即治療師在使用平穩(wěn)的、逐漸產(chǎn)生的牽引力量片刻后，以同樣平穩(wěn)、逐漸放松的方法撤除牽引力量，如此反復數(shù)次。?
?牽引的頻度和時間通常受到治療師的手臂力量和耐力的限制。?
?當作為實施牽引前的試驗性手段時，若其緩解或降低了患者癥狀，則可以給予進一步的治療。反之，若試驗加重了癥狀，則不能應用牽引治療。?
?Cyriax估計徒手牽引的力量可最高達74.6kg(200lb)，并認為在徒手牽引的同時合并采用?一些被動運動以獲得治療效果。頸椎徒手牽引的臨床價值主要為：牽引的角度和患者頭部的位置可被治療師很好地控制；通過治療師雙手示指置于預定的患者頸椎棘突，可控制牽引的椎體水平；在患者顳頜關節(jié)處無壓力，而不會發(fā)生機械牽引時頻繁發(fā)生的顳頜關節(jié)疼痛。?
?2．如何進行頸椎機械牽引？?
?是臨床上最常用的頸椎牽引方式，具體操作包括如下幾個方面：?
?（1）?治療前的準備
?通過閱讀操作手冊熟悉牽引裝置，以了解牽引裝置的性能、限制和有關參數(shù)的調節(jié)范圍。?
?確定患者的體重；指導患者除去耳機、眼鏡等易影響牽引帶放置的物品；并告訴患者哪些癥狀在牽引過程中是不應發(fā)生的，同時向患者演示發(fā)生這些癥狀時如何應用緊急制動開關關機。?
?選擇患者最舒適和放松的體位。 1）坐位：坐位頸椎牽引時不需要太多的空間，采用?有扶手的靠背椅可使患者的雙臂得以休息和放松，或者可在患者大腿上放一枕頭以使雙臂獲得支持和放松。牽引用的椅子高度以患者坐后雙腳在地板或腳凳上可舒適放置為宜。 2）?仰臥位：這一體位由于重力作用方向的改變而發(fā)生頸椎前凸曲度減小的趨向，故牽引力量宜小。同時，在患者頸部墊枕可使患者更感舒適和放松。但應根據(jù)牽引角度大小考慮患者頭部與牽引床之間的磨擦力。 3）斜位：該體位可由斜椅或可使患者半臥位的牽引床獲得。在?這一體位牽引時有許多影響因素需要控制，例如：此時頸部牽引節(jié)段的縱向力量受以下方面因素影響：頸部和頭部的重量；是否有骨質增生和節(jié)段僵硬存在，以及其程度和分布；牽引帶及牽引帶和滑輪之間牽引繩的重量；位于枕部和下頜部的磨擦力；軀體與牽拉方向之間的角度；由于牽拉方向改變和磨擦力所致的牽引力量消耗等。?
?根據(jù)治療要求決定患者頭頸部的擺放。 1）為了獲得頸椎椎體分離，患者頭頸部一般?應置于屈曲位。屈曲的角度越大，椎體后部的分離程度則越大。通常將患者頭頸部置于25°?屈曲位較為適宜。 2）為了獲得較好的頸部肌肉放松，可將患者頭部置于近中立位。 3）?為了獲得單側牽引效果，可在牽引前將患者置于側屈位或側屈略旋轉位，并用皮帶固定患者胸廓，以避免患者軀干隨牽引繩斜向的牽拉而發(fā)生移動。?
? 牽引帶的應用。 1）首先應給牽引帶加一紗布或棉布襯里。 2）佩戴并調整牽引帶以?使患者感到舒適。正常情況下，牽引力量大部分應作用于患者的后枕部，小部分作用在患者下頜處。必要時可用一紗布卷牙墊置于患者上、下牙齒之間或在患者下頜處入一棉墊以緩沖過大的壓力。 3）假如患者戴有假牙，則不必除去；但如為全口假牙，可除去后加一牙墊，?以免加重顳頜關節(jié)受壓的癥狀。 4）將牽引帶掛于牽引弓上，并檢查患者是否處于正確地?被牽引的力學列線上。?
?（2）治療過程
設定控制參數(shù) 1）在啟動牽引裝置前，牽引力量等所有控制參數(shù)在顯示器上應為“0”。 ??2）若采用的是間歇牽引方法，則應設定需要的牽引和間歇時間間隔。雖然在任何一個周期?僅需7s就可以獲得最大程度的椎體分離，但如此之快的頻率易激惹患者癥狀。故建議初次牽引時牽引時間和間歇時間可分別為30s、30s、或者是60s、30s。以后牽引時間和間歇時?間比例為3：1或4：1。 3）治療時間無論是持續(xù)牽引或間歇牽引，均可根據(jù)患者病情和治療目的在10~30分內選擇。治療頸椎椎間盤突出癥時，治療時間宜短，5~10分為宜。 4）?牽引力量近似于患者體重的7%~10%，如患者首次進行頸椎牽引或患者對牽引有恐懼感時，?牽引力量宜采用較小值。為避免治療后疼痛，首次牽引力量不應超過3.73~5.60kg(10~15lb)。?在隨后的治療過程中，牽引力量的漸增值應根據(jù)治療目的和患者對牽引的反應而定。?
牽引模式圖（見附件）
? 治療指導。 1）如果患者癥狀、體征出現(xiàn)主觀和/或客觀的改善，則在以后的治療中繼續(xù)應用相同的牽引體位、牽引力量和牽引時間，以保持療效穩(wěn)定。 2）如果第一次牽引后?患者癥狀加重，暫先不必停止治療，可在以后的治療中嘗試調整牽引角度、視其可否緩解癥狀加重的現(xiàn)象。 3）如果牽引后癥狀體征無改變，可增加牽引力量1~2kg（3~5lb）繼續(xù)治?療；如果仍無改變，則繼續(xù)增加牽引力量并增加5min的牽引時間。如果3次牽引后仍無改善，則牽引無效。?
頸椎機械牽引過程中，治療時間和牽引力量的調整參見下表。?

?頸椎機械牽引過程中治療時間和牽引力量的調整
癥狀 體征 治療時間 牽引力量
改善 改善 不變 不變
?（注意事項：如查有關節(jié)刺激性疼痛，緩慢增加劑量；如果沒有相當改善，則快速增加治療?時間和牽引力量）?
無改變 無改變 增加 不變或增加
?（注意事項：如果有關節(jié)刺激性疼痛，則要謹慎）?
改善 無改變 增加 不變
改善 加重 不變 不變
加重 無改變 不變 降低1/2?
加重 加重 降低1/2 降低1/2?
?（3）?  治療結束后
?關機。 1）逐漸地降低牽引力量，使牽引繩完全放松，將所有控制回零，顯示器上所?有控制參數(shù)顯示為“0”，關機。 2）從牽引弓上卸下牽引帶，然后除去牽引帶。?
?患者狀況的再估價。 1）詢問患者是否感到牽引有效或由于牽引治療帶來的不適癥狀，?特別要詢問患者是否感到頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，以作為改變牽引力量、治療時間或中止治療的依據(jù)。 2）在患者病歷上記錄牽引力量、牽引時間、牽引體位等相關數(shù)據(jù)，?以作為下一次牽引治療的依據(jù)。?
?3．頸椎機械牽引的注意事項有哪些？?
?（1）?  康復醫(yī)師和治療師的督導工作
?機械性頸椎牽引須在康復醫(yī)師對患者的癥狀體征全面評價以后方可進行。?
?在牽引治療過程中，治療師應對患者的狀況作密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀加重或疼痛、異常感覺，應立即中止治療。?
?（2）?嘗試性治療的應用
?在牽引治療初始，應用徒手牽引方法或柔和的、小劑量、短時間的試驗性機械牽引是有必要的。它可以初步?jīng)Q定是否采用牽引治療和牽引治療的基本方法。 1）若徒手牽引緩解?或降低了癥狀，則可給予初步的治療；相反，若徒手牽引加重了癥狀，則牽引治療可能不適宜。 2）試驗性機械牽引一般采用2.98~3.73kg(8~10lb)2~5min間歇牽引的方法,在除去牽引力量后，對患者的癥狀和體征進行再評價。 3）可嘗試性地在屈曲、伸展和旋轉等各種姿?勢下發(fā)現(xiàn)降低或緩解癥狀的最佳位置，并在初始治療時使用這一姿勢。?
?（3）?牽引模式選擇的依據(jù)
?在頸椎機械牽引中，持續(xù)牽引或間歇牽引的選擇似乎沒有什么特別的依據(jù)。臨床上兩種牽引模式的選擇依據(jù)主要為： 1）持續(xù)牽引適用于嚴重的頸臂痛且疼痛側頸部側屈、旋轉?運動受限者；急性頸椎小關節(jié)紊亂者；對關節(jié)松動術無效的上頸段疾患者。 2）間歇牽引?適用于具有顯著改變的退行性頸部疾患，且頸部運動明顯受限者；伴有老年骨質疏松的退行性頸部疾患者（用較柔和的間歇牽引）；有明確的神經(jīng)根受損體征，但無刺激性疼痛者。?
?4．如何預防頸椎機械牽引的不良反應？?
? （1）牽引力量過大加重疼痛，并可能造成頸椎結構損害?
牽引力量過大不僅可以造成疼痛加重的不良反應，而且還有可能造成頸椎結構的損害。?來自于新鮮尸體的實驗研究認為44.76kg(120lb)的牽引力量可導致C5、C6水平的椎間盤破裂。?此外，當牽引力量不適宜時，由于患者頸部肌肉抵抗和牽引時不能放松，頸椎小關節(jié)面會壓縮變窄。?
因此，從較小的牽引力量和較短的牽引時間進行嘗試性牽引是明智的。有人認為，對于普通體格構成的患者牽引治療的漸增量為1.12kg(3lb)/3min，最大治療量為??7.46kg(20lb)/20min。?
?（2）枕頜牽引帶可能誘發(fā)顳頜關節(jié)疼痛?
應用枕頜牽引帶時可能會誘發(fā)顳頜關節(jié)疼痛,特別是下頜帶存有一較大力量作用于下頜骨時。這在頭部屈曲時較為常見。?
發(fā)生顳頜關節(jié)疼痛的原因是由于某些牽引帶本身或應用時的不適，牽引力量通過下頜帶傳遞至牙齒，顳頜關節(jié)成為負荷關節(jié)所致。特別是存在不正常的牙齒咬合，如后磨牙缺如時，更易造成這一不良反應。這不僅可使牽引治療中斷，而且對老年患者而言，還有可能造成不可逆的關節(jié)損傷。有時牽引時下頜部過度的壓力可增加顳頜關節(jié)關節(jié)囊內出血和血腫。?
欲避免顳頜關節(jié)疼痛，可采用紗布卷牙墊放于后牙之間，以緩解來自于牽引帶下頜帶部分的壓力；應用不需要下頜帶的改良頸椎牽引帶，如固定于患者前額的皮帶；應用徒手牽?引方法也可避免對下頜部的壓力。?
?（3）存在其它疾患時，易加重其它疾患的癥狀?
伸展位頸椎牽引時可能會使伴有椎基底動脈系統(tǒng)疾病的老年患者產(chǎn)生頭暈不適的現(xiàn)象，因此對于老年人慎用這一位置的頸椎牽引。?
在對合并有腰椎解剖方面變異和/或退行性改變的患者進行頸椎牽引時，頸椎牽引的力量有可能通過硬脊膜傳遞至腰椎導致腰椎根性疼痛，因此牽引的力量宜小。?
?5．頸椎牽引應遵循哪些原則？?
總之，在進行頸椎牽引時，應采用最小的牽引力量獲得最大的治療效果。這樣可以降低由于牽引增大后造成的皮膚損傷、壓迫血管和疼痛加重等并發(fā)癥，使更多的患者從牽引治療中獲益。因此，為了這一目的，必須遵循如下原則：?
?（1）牽引時用最小的可克服表面摩擦力和取得分離效果的牽拉力量和牽拉時間。牽引?力量的大小直接與表面摩擦力和軟組織的阻力成比例。牽引的表面阻力等于處于牽引節(jié)段的重量與表面摩擦系數(shù)的乘積。這在仰臥位頸椎牽引時尤為重要。?
?（2）確保牽引力量的方向與所需分離的方向一致。?
?（3）確保關節(jié)處于一松弛狀態(tài)，以使關節(jié)周圍的韌帶也是松弛的。?

最大重量應和治療目的、頸椎病分型、牽引類型、治療條件、治療體位和患者的耐受程度(患者的體質、頸部肌肉的強弱程度)等相關。坐位牽引時無摩擦力，適用于輕癥或中度頸椎疾病患者；臥位牽引適用須持續(xù)牽引的重癥患者，優(yōu)點是患者較易放松，頭頸部位置易于
固定，但須考慮摩擦力且患者下頜骨所受力量較大。重量選擇不應和治療的初衷相背離：調整和恢復椎管內外平衡，消除刺激癥狀，恢復頸椎功能。若因牽引重量過大而引起刺激癥狀者應當予以調整，在我的印象中并沒有10kg就是極限的說法。不過，職稱考試的材料、教材等似乎適用面更廣，更有說服力點兒吧，以下僅供參考，若要進一步詳細了解請自行查閱國內外文獻。

1.全國治療師職稱資格考試參考資料顯示牽引重量從3~6kg開始，逐漸增加到10~15kg，牽引最大重量應和患者的體質、頸部肌肉的強弱程度和分型相關，年輕、體質較好的神經(jīng)根型頸椎病患者可用相對較大的重量牽引。

2.浙江省副高職稱考試選用材料：南登?主編<<康復醫(yī)學>>第二版中則言治療從6kg開始，逐漸增加重量到12~15kg；體弱、老年人，牽引時間要短些，重量也要輕些。語焉不詳...

3.紀樹榮主編<<運動療法技術學>>：在頸椎牽引時，無磨擦力的條件下，需要近似于總體重7~10%的牽引力量方可達到分離椎體的目的。欲達到分離頸椎椎體目的的最小牽引力量至少要大于患者頭部的重量與頸背部肌肉張力所產(chǎn)生阻力之和，通常應為11.25~13.5kg(20~30lb)。頸椎病患者仰臥位牽引時，約體重的20%才可能開始發(fā)生頸椎椎體分離，若采用特別設計的牽引帶可能會使椎體分離的情況與眾不同。當然，欲使肌肉放松所需的牽引力量可能要低于機械分離所需的牽引力量(1.5~2.5kg)。

4.周士枋、范振華主編<<實用康復醫(yī)學>>(修訂本)：亦曾提到頸椎病持續(xù)牽引是以小重量(15kg以內)進行較長時間(20~30min)的牽引，間歇牽引是以較大力進行間斷式的牽引。...
頸型：宜用坐位，前屈15°，牽引力量為體重的10%~15%，牽引20~30s，放松5~10s，再以40%牽引力牽引20~30s，放松5~10s，共持續(xù)牽引25min。
神經(jīng)根型：可用坐位，前屈15~30°，牽引力量可較局部型大些，達到牽引開始后上肢癥狀減輕或消失為佳。牽引40~60s，放松10~20s，持續(xù)25min；癥狀嚴重者采用臥位前屈20°，25~30%體重的牽引力間歇牽引治療。
椎動脈型：垂直位或微屈(10~20°)，牽引力量為體重的10%~15%，持續(xù)牽引25min。
脊髓型：垂直位，牽引力量為體重的10%~15%，持續(xù)牽引25min。也可臥位，以2~3kg牽引力持續(xù)牽引1~2H。但也有反對意見。
交感神經(jīng)型：治療僅推薦試用間歇或持續(xù)牽引。持續(xù)牽引重量按體重1/12~1/8計。

若患者50kg體重，按照間歇牽引的最高上限30%計，牽引力量為15kg；若患者75kg體重，15%的牽引力則有11.25kg，單純限定不超10kg是沒有意義的。最大重量應和治療目的、頸椎病分型、牽引類型、治療條件、治療體位和患者的耐受程度(患者的體質、頸部肌肉的強弱程度)等相關。

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