各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立，根據(jù)國家、江蘇省和蘇州市關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作要求，現(xiàn)就做好2024年全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下：

一、主要工作目標(biāo)

繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成果，在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面，做到“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”。2024年，全市一般人群簽約率不低于42%；重點(diǎn)人群（高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病患者和65歲以上老年人、0-6兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人）簽約率不低于70%，其中65歲以上老年人簽約率不低于80%，大病困難群眾和計(jì)劃生育特殊家庭家庭醫(yī)生簽約率不低于95%、健康服務(wù)卡使用額90％以上，白血病兒童、居家離休干部、軍休干部、重疾勞模自愿簽約率100%;“點(diǎn)單式”（含中醫(yī)藥簽約、健康管理綜合服務(wù)）家庭醫(yī)生簽約全市不低于1萬例，首診簽約率不低于20%，簽約服務(wù)履約率100%，簽約居民滿意率不低于90%，便攜式全科巡診儀使用率達(dá)到100%，全市新建家庭病床300張以上。

二、主要工作內(nèi)容

（一）重點(diǎn)人群簽約服務(wù)

1．大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭等特殊人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。繼續(xù)免費(fèi)為全市大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭提供“四個(gè)一”服務(wù)，即免費(fèi)簽約一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、提供一張1000元的健康服務(wù)卡、開具一張個(gè)性化的健康教育處方、教學(xué)一套家庭護(hù)理技能，根據(jù)蘇州市衛(wèi)生健康委《關(guān)于常態(tài)化開展“家庭藥師進(jìn)萬家”活動(dòng)的通知》（蘇衛(wèi)健藥政〔2024]3號(hào)）要求，免費(fèi)提供藥箱整理、用藥評(píng)估、建立用藥檔案、用藥教育、藥物咨詢、藥學(xué)科普等藥學(xué)服務(wù)。簽約對(duì)象的確定、服務(wù)內(nèi)容等繼續(xù)按照《張家港市2016年大病困難群眾家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》（張衛(wèi)行〔2016]21號(hào)）執(zhí)行，其中將初級(jí)包更換為健康管理綜合服務(wù)包。

2．白血病兒童、居家離休干部、軍休干部、重疾勞模家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。白血病兒童簽約參照大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭，免費(fèi)提供“四個(gè)一”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容按照《關(guān)于實(shí)施張家港市白血病兒童家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的建議方案》執(zhí)行；居家離休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按照《關(guān)于做好離休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（(2019〕第3號(hào)電話通知稿）執(zhí)行，重點(diǎn)為全市簽約離休干部提供隨訪、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病長處方、用藥指導(dǎo)、健康管理、預(yù)約掛號(hào)、康復(fù)指導(dǎo)等八項(xiàng)服務(wù)；軍休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按照蘇州市退役軍人事務(wù)局、蘇州市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好市直軍休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（蘇退役軍人辦發(fā)〔2022)4號(hào)）執(zhí)行；重疾勞模家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參照大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭等特殊人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容執(zhí)行。

3．基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，為簽約對(duì)象提供相應(yīng)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包含建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、慢病患者健康管理、結(jié)核病患者健康管理、老年人健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理等服務(wù)內(nèi)容以及基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)為病情穩(wěn)定、依從性高的高血壓、糖尿病等需長期服藥的慢性病人，提供長處方服務(wù)。

（二）健康管理服務(wù)簽約

1．健康管理綜合服務(wù)包簽約。健康管理綜合服務(wù)包內(nèi)容包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)和以下服務(wù)：1．就醫(yī)服務(wù)，為簽約對(duì)象提供常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治，提供就醫(yī)咨詢，轉(zhuǎn)診等服務(wù)。2.健康服務(wù)，為簽約對(duì)象提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、高危篩查等服務(wù)。3．用藥服務(wù)，為簽約對(duì)象提供用藥指導(dǎo)、用藥咨詢以及為病情穩(wěn)定、依從性高的高血壓、糖尿病等需長期服藥的慢性病人，提供長處方服務(wù)。4．上門服務(wù)，為有需求的80歲以上老人、行動(dòng)不便的高危人群每年提供1次上門隨訪，優(yōu)先為簽約對(duì)象提供上門診查治療、家庭病床建床等醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)實(shí)際開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目另行單獨(dú)收費(fèi)。5．提供個(gè)性化簽約服務(wù)。健康管理綜合服務(wù)包費(fèi)用參照《關(guān)于蘇州市區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)政策的通知》（蘇價(jià)費(fèi)字〔2018]153號(hào)）文件執(zhí)行，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)150元／人年（其中．基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān)72元、醫(yī)?；鹬Ц?2元、簽約對(duì)象個(gè)人付費(fèi)36元）。

2．中醫(yī)藥簽約服務(wù)。積極發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、疾病診治和康復(fù)中的重要作用，將中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中。要對(duì)照《江蘇省家庭醫(yī)生簽約中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目庫（2022版）》，結(jié)合中醫(yī)館、中醫(yī)閣、中醫(yī)室自身具備的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目開展中醫(yī)藥家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為簽約對(duì)象提供中醫(yī)藥健康咨詢、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)、適宜技術(shù)等服務(wù)。

3.“點(diǎn)單式”簽約服務(wù)。對(duì)照《江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目庫》，立足于本單位或醫(yī)共體現(xiàn)有條件和可調(diào)配的衛(wèi)生服務(wù)資源，設(shè)計(jì)出可供直觀選擇的簽約服務(wù)“菜單”，實(shí)現(xiàn)自由組合式簽約，滿足簽約對(duì)象多樣化服務(wù)需求。

4."531"篩查簽約服務(wù)。依托江蘇省糖尿病并發(fā)癥篩查工作站和蘇州健康市民“531”倍增計(jì)劃社區(qū)防治中心（站），積極開展腦卒中、月中瘤、骨質(zhì)疏松、兒童哮喘、成人“三高”、糖尿病并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病等疾病篩查簽約服務(wù)，為簽約對(duì)象提供建立健康檔案、高危篩查、健康指導(dǎo)、健康宣教、轉(zhuǎn)診、健康管理等服務(wù)。

三、工作實(shí)施步驟

（一）摸底準(zhǔn)備階段（2024年4月上旬）

1．市衛(wèi)生健康委調(diào)整成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市級(jí)醫(yī)療專家組；制作2024年度“健康服務(wù)卡”。

2．各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心摸清轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病重點(diǎn)人群以及納入簽約服務(wù)的大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭、白血病兒童、居家離休干部、軍休干部、重疾勞模詳細(xì)信息，按病種、按區(qū)域進(jìn)行分類整理，調(diào)整充實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)籌確定包干醫(yī)院負(fù)責(zé)的大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭數(shù)。

（二）部署啟動(dòng)階段（2024年4月中旬）

1．市衛(wèi)生健康委印發(fā)工作方案，明確職責(zé)分工。

2．各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)責(zé)任分工，細(xì)化簽約服務(wù)實(shí)施方案，做好內(nèi)部工作動(dòng)員部署，協(xié)調(diào)醫(yī)院根據(jù)服務(wù)人數(shù)組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

3.12家包干醫(yī)院根據(jù)責(zé)任分工，排定工作計(jì)劃，安排包干服務(wù)大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭、重疾勞模的專科醫(yī)生以及藥劑師各一名，落實(shí)信息化轉(zhuǎn)診接收窗口，暢通綠色就醫(yī)通道；市一院、中醫(yī)醫(yī)院、四院和澳洋醫(yī)院選調(diào)落實(shí)好市級(jí)專家。

（三）組織實(shí)施階段（2024年4月～2025年2月）

各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約服務(wù)工作要求，全面組織開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。其中，大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭、居家離休干部、白血病兒童、重疾勞模簽約服務(wù)周期從2024年4月至2025年2月；“點(diǎn)單式”、中醫(yī)藥、健康管理綜合服務(wù)、"531"篩查、基本公共衛(wèi)生等簽約服務(wù)實(shí)行實(shí)時(shí)簽約，簽約服務(wù)周期為協(xié)議簽訂之日起一年，也可根據(jù)簽約對(duì)象需求和工作實(shí)際，允許服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)和簽約對(duì)象簽訂2~3年有效期的服務(wù)協(xié)議。

四、有關(guān)工作要求

1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，細(xì)化簽約服務(wù)工作方案，落實(shí)工作責(zé)任，抓好組織協(xié)調(diào)、宣傳動(dòng)員、能力建設(shè)、工作督導(dǎo)等。各醫(yī)院要進(jìn)一步健全簽約服務(wù)工作組織網(wǎng)絡(luò)，明確專門科室對(duì)接落實(shí)簽約對(duì)象就醫(yī)綠色通道開放、雙向轉(zhuǎn)診、?？漆t(yī)生幫扶和專家會(huì)診等工作；要大力引導(dǎo)本單位?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥劑師等加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)遴選并定期補(bǔ)充工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的全科（?？疲┽t(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師等專業(yè)人員充實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，淘汰不合格的家庭醫(yī)生，做好登記備案和信息公示等日常管理工作。各單位要把簽約服務(wù)跟優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)等工作相結(jié)合，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，改善服務(wù)質(zhì)量，滿足簽約居民的健康服務(wù)需求。

2．加強(qiáng)項(xiàng)目宣傳，營造良好氛圍。各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各醫(yī)院要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策宣傳，重點(diǎn)宣傳簽約服務(wù)的內(nèi)容、簽約形式和費(fèi)用情況，合理引導(dǎo)簽約對(duì)象預(yù)期；要進(jìn)一步注重簽約服務(wù)的氛圍布置，在中心（站）以及家庭醫(yī)生工作室設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，公示簽約服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、簽約流程以及優(yōu)惠政策解讀等內(nèi)容；在醫(yī)院大廳、服務(wù)臺(tái)或收費(fèi)處等設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，公示服務(wù)流程，院內(nèi)職工要知曉簽約服務(wù)工作及相關(guān)政策，為簽約對(duì)象就診提供更多便利；要積極組織做好“5.19世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動(dòng)，開展簽約服務(wù)進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)?；顒?dòng)，宣傳推廣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)典型事例，營造支持簽約服務(wù)、關(guān)注家庭醫(yī)生的良好社會(huì)氛圍。

3．優(yōu)化服務(wù)模式，提升簽約覆蓋面。各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要優(yōu)化簽約服務(wù)模式，實(shí)施網(wǎng)格化簽約，動(dòng)態(tài)掌握各網(wǎng)格內(nèi)重點(diǎn)人群數(shù)量和基本情況，積極引導(dǎo)首診簽約和雙向轉(zhuǎn)診；要加強(qiáng)與簽約居民的聯(lián)系，家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)簽約居民健康狀況，以線上線下相結(jié)合的方式，每季度至少與簽約居民聯(lián)絡(luò)一次，對(duì)重點(diǎn)簽約居民按規(guī)定要求落實(shí)隨訪和履約服務(wù)；要依托緊密型醫(yī)共體，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在預(yù)約轉(zhuǎn)診、檢查、住院床位等方面的作用，方便簽約居民轉(zhuǎn)診，不斷提升簽約居民滿意度。要以需求為導(dǎo)向，探索以企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等功能社區(qū)為簽約對(duì)象，分層分類提供針對(duì)性健康服務(wù)；要結(jié)合學(xué)生健康體檢、婦女兩癌檢查等工作，為相關(guān)人群提供建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、健康管理等簽約服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面。

4．加強(qiáng)考核評(píng)估，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各醫(yī)院要根據(jù)協(xié)議內(nèi)容及簽約居民健康狀況等，采取門診診療、組織體檢、面對(duì)面隨訪、電話隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療、上門服務(wù)等形式保質(zhì)保量履約到位，堅(jiān)決杜絕“簽而不約”和“形式主義”。要加大督查考核力度，完善以簽約率、履約率、續(xù)約率和服務(wù)質(zhì)量、滿意度、簽約居民基層就診比例、簽約居民反饋評(píng)價(jià)等為核心內(nèi)容的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展調(diào)查和考核評(píng)價(jià)。將考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付直接掛鉤，實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，其中大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，根據(jù)簽約人數(shù)、簽約家庭數(shù)按一個(gè)簽約周期10元／人、50元／戶的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助簽約社區(qū)醫(yī)生及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，12家包干醫(yī)院?？漆t(yī)生為簽約大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭進(jìn)行上門服務(wù)按100元／次的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助（每戶封頂200元），市級(jí)專家提供會(huì)診、培訓(xùn)等服務(wù)按50元／人次的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；居家離休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，按一個(gè)簽約周期1200元／人的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助簽約社區(qū)醫(yī)生及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，軍休干部家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，按一個(gè)簽約周期1200元／人的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助簽約社區(qū)醫(yī)生及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，“點(diǎn)單式”簽約、中醫(yī)藥簽約、健康管理綜合服務(wù)包等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，由費(fèi)用收取單位根據(jù)簽約人數(shù)，按一個(gè)簽約周期10元／人標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助簽約社區(qū)醫(yī)生及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生簽約補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不納入單位績效工資總量核定范圍，鼓勵(lì)各鎮(zhèn)（區(qū)）、各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中成效明顯、群眾認(rèn)可度高的單位（科室）和相關(guān)醫(yī)衛(wèi)人員給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)簽約服務(wù)主體的工作積極性。

附件：1．張家港市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市級(jí)專家組名單

??????2.全市12家醫(yī)院包干大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭分工情況

??????3．各鎮(zhèn)（區(qū)）大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭簽約情況匯總

??????4.全市大病困難群眾、計(jì)劃生育特殊家庭家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況月報(bào)表

??????5．張家港市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

張家港市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年4月19日

（此件公開發(fā)布）

附件張衛(wèi)健基層〔2024〕6號(hào)關(guān)于做好2024年全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知

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