盡管可以通過疫苗預防，但全世界已有超過 2.9 億人感染了乙型肝炎病毒（HBV）。

性交和靜脈吸毒傳播是成人感染 HBV 的主要途徑，但全世界 50% 的 HBV 感染是由圍產(chǎn)期傳播引起的。在未接受適當免疫預防的圍產(chǎn)期暴露的新生兒中，高達 90% 會發(fā)生慢性乙型肝炎感染，且 10%～25% 的受感染兒童會發(fā)展為慢性乙型肝炎。

為規(guī)范和指導妊娠期乙型肝炎孕婦的妊娠期及圍產(chǎn)期管理，美國母胎醫(yī)學會（SMFM）于 2024 年 4 月發(fā)布了《妊娠期乙型肝炎》的最新指南。本指南同時得到了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）的支持。

01

妊娠期 HBV 感染和免疫的篩查建議

1

如果既往沒有檢測記錄或未進行過檢測的孕婦，建議在首次產(chǎn)檢時進行三聯(lián)檢測（HBsAg、HBsAb 和總 HBcAb）（GRADE 1C）。

2

對于既往篩查結果提示三聯(lián)檢測陰性的孕婦，建議在初次產(chǎn)檢時單獨進行 HBsAg 篩查（GRADE 1B）。

3

我們建議對 HBsAg 篩查狀況未知的個體無論其主訴如何，應在妊娠期進行檢測，明確有無感染。

4

我們還建議那些患有臨床肝炎或有急性乙型肝炎感染危險因素的患者在預期住院分娩時進行檢測（GRADE 1B）。

表 1 乙型肝炎血清學檢測結果的解釋

02

妊娠合并慢性 HBV 感染對產(chǎn)科的影響及建議

除了圍產(chǎn)期 HBV 感染的終身影響外，沒有足夠的數(shù)據(jù)表明急性或慢性 HBV 感染與不良妊娠結局（如早產(chǎn)、低出生體重或妊娠糖尿病）相關。

圍產(chǎn)期 HBV 傳播可發(fā)生在妊娠期、分娩時接觸受感染的陰道血液和分泌物，以及出生后的密切接觸時。動產(chǎn)和分娩過程中的操作，如宮內(nèi)監(jiān)測、會陰切開術和陰道手術分娩，理論上也可能會增加傳播的風險。然而，新生兒 HBV 免疫預防大大降低了這些風險。

對于妊娠期的診斷性操作，包括絨毛膜絨毛取樣、羊膜穿刺術或經(jīng)皮臍血取樣，也需要引起關注。

建議：

1

不建議改變慢性乙型肝炎患者的常規(guī)產(chǎn)時護理，新生兒免疫預防是上述情況下的標準治療（GRADE 1B）。

2

不建議將減少圍產(chǎn)期 HBV 的傳播作為剖宮產(chǎn)的唯一指征（GRADE 1B）。

3

建議，只要嬰兒在出生時接受過免疫預防，HBV 感染者就可以母乳喂養(yǎng)（GRADE 1C）。

4

建議對于需要進行侵入性操作的 HBV 感染者，應在事前讓其對風險和收益進行知情討論，并已告知操作將如何影響臨床護理，取得其同意的情況下再進行操作（GRADE 2C）。

03

妊娠期慢性乙型肝炎推薦的藥物管理

一旦確定慢性 HBV 感染，除非近期已由患者的傳染病或肝病醫(yī)生進行了評估，否則需要進行基線肝功能檢查、HBV DNA 水平和乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）檢測。對于尚未得到護理的患者，應轉(zhuǎn)診至傳染病科或肝病科繼續(xù)就診。

美國肝病研究協(xié)會于 2018 年發(fā)布了治療慢性 HBV 感染的修訂指南，將替諾福韋作為一線治療方法。由于對耐藥性的擔憂，拉米夫定不再是一線藥物。

最近，替諾福韋的一種新制劑替諾福韋艾拉酚胺（TAF）已被批準用于治療慢性乙型肝炎，該藥與傳統(tǒng)制劑富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）相比，長期使用時影響骨密度和腎功能的風險更低。

對沒有治療指征的孕婦，應在妊娠晚期早期（孕 28-32 周）進行重復的肝功能測試和 HBV DNA 水平測量。母體 HBV-DNA 水平已被證明是新生兒免疫預防失敗的最強預測因子，母體病毒載量與免疫預防效果呈負相關。乙型肝炎病毒載量 <200000 IU/mL 的個體不應使用替諾福韋，因為免疫預防在低病毒載量的圍產(chǎn)期傳播中是非常有效的。

表 2 無肝硬化患者妊娠期乙肝治療的常見適應癥：根據(jù) HBV DNA 閾值和孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)期適應癥進行的分層

WHO 建議 HBV DNA 以 IU/mL 表示。5.3 log 10 表示 10 的 5.3 次方。單位之間的轉(zhuǎn)換如下：要將 IU/mL 轉(zhuǎn)換為拷貝/mL，應將 IU/mL 值乘以 5.6（或?qū)⒖截?mL 值除以 5.6）HBeAg：乙型肝炎 e 抗原；HBV：乙型肝炎病毒；ULN：正常上限。

建議：

對于 HBV 病毒載量 >200000 IU/mL（>5.3 log 10 IU/mL）的個體，我們推薦在妊娠晚期（妊娠 28-32 周開始）使用替諾福韋抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（TAF 每天 25 mg 或 TDF 每天 300 mg）作為免疫預防的輔助策略，以減少圍產(chǎn)期傳播（GRADE 1B）。

04

慢性 HBV 感染者的新生兒管理

圍產(chǎn)期預防 HBV 感染的主要方法是對在子宮和圍產(chǎn)期暴露的新生兒進行主動免疫聯(lián)合被動免疫，即免疫預防。

建議：

建議對所有 HBsAg 陽性孕婦或?qū)?HBsAg 狀態(tài)未知孕婦的新生兒在出生后 12 小時內(nèi)接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，無論懷孕期間是否給予抗病毒治療（GRADE 1B）。

05

妊娠期乙肝疫苗的接種

自 2022 年 4 月起，美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP ）建議所有 19～59 歲的成年人接種乙肝疫苗。在妊娠期間接種 HBV 疫苗也是安全有效的。

雖然沒有證據(jù)表明接受額外劑量的 HBV 疫苗是有害的，但大多數(shù)研究證明完成了系列 HBV 疫苗接種的患者不需要重復免疫。

建議：

建議所有無血清學證據(jù)表明已具有免疫力或無疫苗接種記錄的個體在孕期接種乙肝疫苗。（GRADE 1C）。

小結

綜上所述，乙型肝炎是一種高負擔疾病，圍產(chǎn)期獲得性 HBV 感染是 HBV 獲得和發(fā)展為慢性攜帶者狀態(tài)及其后遺癥（終末期肝病、肝細胞癌和肝硬化）的最常見機制之一。每個成年人一生至少一次的三聯(lián)檢測和每次妊娠時的 HBsAg 篩查旨在優(yōu)化圍產(chǎn)期健康。通過這些措施，可以普及新生兒免疫預防和選擇性孕產(chǎn)婦抗病毒治療。它們還通過確定需要在妊娠期間接種疫苗的易感個體和需要傳染病或肝病護理以預防乙型肝炎長期后遺癥的個體來加強孕產(chǎn)婦保健。

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：丁香園婦產(chǎn)時間

作者及文圖：歐陽振波

策劃：sober

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