本文作者：以酥

聽(tīng)說(shuō)，現(xiàn)在連 00 后都開(kāi)始痛風(fēng)了？

對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，痛風(fēng)不止痛在身體，更「痛」在嚴(yán)格的飲食要求。然而，權(quán)威的醫(yī)學(xué)指南卻要告訴你：醒醒吧！別再嚴(yán)格忌口啦！

新版 NICE 指南《痛風(fēng)：診斷和管理》中提出：沒(méi)有足夠的證據(jù)表明任何特定的飲食可以降低血清尿酸鹽水平。建議患者遵循健康、均衡的飲食 [1]。

圖源：參考資料 1

不再?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)嘌呤食物的控制？這似乎與我們的常識(shí)大相違背。

關(guān)于痛風(fēng)飲食的觀念，或許是時(shí)候該改變了。

被淘汰的低嘌呤飲食

痛風(fēng)之痛，想必有所經(jīng)歷的人，都不愿意再回想。

這種難以忍受的痛感來(lái)源于體內(nèi)的尿酸鹽沉積。當(dāng)血尿酸鹽濃度升高超過(guò)一定飽和度時(shí)，就會(huì)沉積在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體，這種晶體持續(xù)釋放炎癥因子，誘發(fā)關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，引起劇烈疼痛。

圖源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

所以，想要避免痛風(fēng)的發(fā)作，就必須要控制血尿酸水平。那么，能否通過(guò)減少嘌呤的攝入來(lái)控制血尿酸水平呢？低嘌呤飲食的概念就此產(chǎn)生。

但在臨床上，這種觀念的推崇似乎并未得到預(yù)想的效果。

「很少有患者能真正做到低嘌呤飲食?！怪猩酱髮W(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的主治醫(yī)生李謙華表示，幾年前，每當(dāng)和患者宣教低嘌呤飲食時(shí)，總是聽(tīng)到患者抱怨說(shuō)：「我感覺(jué)像是在吃齋。」

浙江醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師黃艷也有同樣的感受：「除了經(jīng)常聽(tīng)到患者的抱怨。實(shí)際上，在強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食的時(shí)候，患者的依從性很差。尤其像年輕的患者群體，很多人都習(xí)慣點(diǎn)外賣(mài)，在飲食上更難控制。」

如果對(duì)食物中的嘌呤含量進(jìn)行排名，那么位居低嘌呤榜單之列的，大抵是清一色的水果、蔬菜。面對(duì)如此苛刻的飲食限制，很難有人能長(zhǎng)期堅(jiān)持下來(lái)。最終，往往是寧可自暴自棄忍受疼痛，也不愿再進(jìn)行忌口。

除了難以依從，低嘌呤飲食還存在兩個(gè)「致命」的缺陷。一是長(zhǎng)期以攝入蔬果為主，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)其他合并癥；二是由于肉類(lèi)攝入減少，為了保持能量供給，勢(shì)必會(huì)增加碳水化合物的攝入。而碳水化合物供能比例過(guò)高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，反而進(jìn)一步引起血尿酸升高。

不僅如此，越來(lái)越多的研究證實(shí)，飲食干預(yù)對(duì)于降血尿酸的作用有限。2018 年，一項(xiàng)發(fā)表在 BMJ 上的研究通過(guò)對(duì) 1.6 萬(wàn)名歐洲人群的分析后指出，飲食干預(yù)僅能解釋 ≤0.3% 的尿酸水平變異，甚至遠(yuǎn)不如遺傳變異所帶來(lái)的影響（23.9%）[2]。

「如果要做一個(gè)比較的話，飲食對(duì)于降低血尿酸水平的作用，可能只有不到兩成，剩下八成是由自身代謝等內(nèi)源性因素導(dǎo)致的?！裹S艷說(shuō)，「如果要降低血尿酸水平，最主要還是靠藥物治療?！?/strong>

效果有限、依從性差，為何還要反復(fù)強(qiáng)調(diào)？

關(guān)于痛風(fēng)飲食的內(nèi)容，經(jīng)歷了數(shù)次變化：從嚴(yán)格限制的低嘌呤飲食，到只減少高嘌呤攝入，再到健康飲食的提出，痛風(fēng)飲食的觀念逐漸在更新。但不變的是，飲食管理始終在痛風(fēng)與高尿酸血癥治療中占據(jù)重要一環(huán)。

可既然飲食控制的效果有限，患者依從性不好，那為何還要反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食管理呢？

「這里面其實(shí)是一個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變?！估钪t華說(shuō)道，「過(guò)去是想要通過(guò)飲食管理達(dá)到降低血尿酸水平的效果，從而減少痛風(fēng)發(fā)作。而現(xiàn)在，依然強(qiáng)調(diào)飲食控制，其實(shí)是考慮到患者的長(zhǎng)期獲益?！?/p>

痛風(fēng)是一種全身代謝性疾病，往往會(huì)合并高血壓、高血脂、糖尿病等并發(fā)癥。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，在痛風(fēng)患者中，74% 合并有高血壓，26% 合并糖尿病，11% 合并心力衰竭。而對(duì)于糖尿病、高血壓等疾病來(lái)說(shuō)，飲食的管理也顯得尤為重要 [3]。

「所以我們強(qiáng)調(diào)的飲食管理，并不僅僅是針對(duì)痛風(fēng)這一個(gè)疾病的。而是對(duì)于像高血壓、高血脂等所有合并癥的控制。一個(gè)健康的飲食，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后都是有益的。」

許多國(guó)外的診療意見(jiàn)中，會(huì)向痛風(fēng)患者推崇 DASH、地中海飲食。而這兩種飲食也并非是對(duì)血尿酸水平產(chǎn)生影響，恰恰是預(yù)防高血壓和心臟病的飲食模式。李謙華介紹道，國(guó)外的飲食結(jié)構(gòu)并不適用于中國(guó)患者。所以在患教時(shí)，會(huì)讓患者參照中國(guó)居民平衡膳食寶塔進(jìn)行飲食管理。

中國(guó)居民平衡膳食寶塔（ 2022 ）

圖源：中國(guó)居民膳食指南官網(wǎng)

由于酒精攝入和高果糖攝入已被證實(shí)和痛風(fēng)發(fā)病呈正相關(guān) [4-5]，在患教中，黃艷依然會(huì)強(qiáng)調(diào)對(duì)于這兩類(lèi)食物的控制?！高@與我們的觀念并不違背，酒精、高果糖飲料……這些其實(shí)都不屬于『健康飲食』的范疇。長(zhǎng)期低嘌呤飲食下，飲食結(jié)構(gòu)的不平衡其實(shí)也算是不健康的飲食?！?/p>

「很多患者聽(tīng)到不用注意飲食很開(kāi)心，以為不用『管住嘴』了，其實(shí)是沒(méi)有理解健康飲食的含義?！估钪t華醫(yī)生也認(rèn)為，「放開(kāi)限制」不等于「毫無(wú)限制」。目前來(lái)說(shuō)，很多患者對(duì)于健康飲食的概念可能存在誤區(qū)，這也是目前患教的重點(diǎn)。

四川省人民醫(yī)院的風(fēng)濕科副主任張晶則會(huì)按照患者情況，分別處理：「如果患者正處于痛風(fēng)急性發(fā)作期，我還是會(huì)建議患者先限制一下高嘌呤的飲食，等到病情穩(wěn)定之后，再逐步放開(kāi)限制。但放開(kāi)并不代表百無(wú)禁忌，還是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康均衡的飲食結(jié)構(gòu)?！?/p>

我在「吃齋受苦」，家人卻在「大魚(yú)大肉」

張晶提到，曾經(jīng)甚至有患者因?yàn)閲?yán)格的飲食管理而鬧起了「家庭矛盾」。

「患者家屬聽(tīng)到這個(gè)病后非常重視，在家對(duì)患者的飲食控制管理得非常嚴(yán)格?！箯埦Ы榻B到，那時(shí)提倡的還是低嘌呤飲食，當(dāng)患者看到自己「受苦」而家人卻在「大魚(yú)大肉」時(shí)，產(chǎn)生了心理不平衡，從而引發(fā)了很多矛盾，也容易使患者對(duì)治療產(chǎn)生自暴自棄的心理。

圖源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

對(duì)患者而言，除了自己努力接受治療外，也十分需要從家庭中獲得支持。

「像現(xiàn)在提出的遵循健康的飲食結(jié)構(gòu)，很多家庭其實(shí)很愿意陪患者一起做出調(diào)整。當(dāng)患者得到這種來(lái)自家庭的支持，依從性也會(huì)更好?！?/p>

近年來(lái)，我國(guó)的高尿酸血癥發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升與年輕化趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)高尿酸血癥總體患病率為 13.3%，痛風(fēng)患病率為 1.1%。痛風(fēng)已成為我國(guó)僅次于糖尿病的第 2 大代謝類(lèi)疾病[6]。

這個(gè)數(shù)字還在持續(xù)上升，而《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》則指出，隨著更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，無(wú)癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊。所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都需要一個(gè)長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與管理 [7]。

「要讓患者能接受這樣一個(gè)長(zhǎng)期與病共存的狀態(tài)，最好就要把疾病對(duì)患者生活的影響降到最低，讓患者感受不到自己與正常人之間有很大的差異。這其實(shí)也是一個(gè)很好的提高患者依從性的措施。」張晶說(shuō)道。

「畢竟，如果患者連依從性都難以保證，那再好的藥物治療、再好的管理都無(wú)濟(jì)于事。」

致謝：本文經(jīng) 四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕科副主任醫(yī)師 張晶、浙江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師 黃艷、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師 李謙華 專(zhuān)業(yè)審核

策劃：ame | 監(jiān)制：gyouza

題圖來(lái)源：參考資料 1+8

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