本文作者：黃桃魚子醬

乳腺癌是發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤。

據(jù)柳葉刀估計，全球乳腺癌的發(fā)病人數(shù)將從 2020 年的 230 萬例增加至 2040 年的 300 萬例以上，2040 年死于這一疾病的年均人數(shù)將達到 100 萬人。

根據(jù) 2022 年國家癌癥中心的最新統(tǒng)計[1]，中國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)是 35.72 萬例，在女性癌癥中僅次于肺癌，占比為 15.6%。在女性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率均排名第一。

2022 年全球癌癥新發(fā)病例和死亡人數(shù)統(tǒng)計

圖源：參考資料 1

潛在患者眾多，各個國家、多個組織都在發(fā)布并不斷更新著《乳腺癌篩查指南》。

2024 年 4 月 29 日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)表了美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）關(guān)于乳腺癌篩查的最新推薦意見。[2]

圖源：參考資料 2

但這意見一經(jīng)發(fā)布，美國醫(yī)療界爭論不斷。

一些專家表示，工作組的新建議太激進了，走得太遠了。但也有專家（如匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、放射科醫(yī)師溫迪·伯格）當(dāng)天就在 JAMA 在線發(fā)表編者評論激情對線，因為他認為新建議根本沒到位。[3]

JAMA 究竟發(fā)了個啥東西，引發(fā)這么大的討論？

關(guān)于乳腺癌篩查，學(xué)界吵起來了

USPSTF 提出的建議，是將一般風(fēng)險女性開始接受乳腺癌篩查的年齡，從 50 歲提前至 40 歲；并建議 40 至 74 歲的女性，每兩年接受一次乳腺 X 線篩查。[4]

對此，溫和派的專家提問：為什么要把50 歲更新為 40 歲？而激進派的醫(yī)生認為，應(yīng)該讓女性每年都接受一次乳腺 X 線篩查，而不是每兩年一次。

其實，USPSTF 自己內(nèi)部聲音也不一致。

今年的 USPSTF 聲明已經(jīng)是過去 4 年來第 5 次關(guān)于乳腺癌篩查的聲明，推薦全部 40 歲至 74 歲女性每兩年接受一次乳腺 X 線篩查，工作組將支持該建議的證據(jù)評為 B 級。

但是，2016 年由 USPSTF 另一組成員發(fā)布的推薦意見聲明結(jié)論認為：在 50 歲之前開始對女性進行乳腺 X 線篩查應(yīng)為個體化決定，并將對 40 多歲女性進行篩查的證據(jù)評為 C 級。

從 C 級到 B 級的提升，是許多專家爭議的焦點，因為在 2016 年到 2024 年的 8 年間，并沒有進行任何新的隨機對照試驗來支持這一變化，這一點也得到了現(xiàn)任 USPSTF 組長的承認。

該組長在JAMA 發(fā)表的聲明中指出，「我們的意見來自純粹的科學(xué)數(shù)據(jù)」，并提到 2024 年的推薦意見考慮了美國國家癌癥研究所（NCI）的 SEER 數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)顯示近年來 40 多歲女性的乳腺癌診斷率每年增加 2%。

然而前 USPSTF 成員、公衛(wèi)大咖拉塞爾·哈里斯卻表示，40 多歲女性病例的增加并非是推薦她們?nèi)拷邮芎Y查的理由，因為進行篩查實際上就是在變相提高發(fā)病率。

圖源：視頻網(wǎng)站截圖

拋開年齡的爭議不談，關(guān)于篩查應(yīng)該是每年一次還是每兩年一次，這個問題同樣讓人頭疼。

從 2009 年開始，USPSTF 就使用 6 個癌癥干預(yù)和監(jiān)測建模網(wǎng)絡(luò)（CISNET）建立的乳腺癌模型檢查不同的篩查策略，包括不同的篩查開始和結(jié)束年齡，以及每年或每兩年進行一次的篩查間隔。

這 6 個模型并非一成不變，而是常年更新。最近一次更新內(nèi)容包括數(shù)字化乳腺 X 線檢查和數(shù)字化乳腺掃描合成（DBT，又稱三維乳腺 X 線檢查）篩查特征、乳腺癌發(fā)病率趨勢以及真實世界治療分配和對一般女性尤其是黑人女性的影響。

USPSTF 研究者從模型中得出的結(jié)論為，從 40 歲開始，每兩年做一次乳腺 X 線篩查，可以有效降低乳腺癌的死亡率，并延長壽命。

然而，另一項研究使用了相同的模型，卻得出了不同的結(jié)論。這項研究在今年2 月發(fā)表在《放射學(xué)》雜志上，認為 40 至 79 歲女性每年做一次篩查的益處更大。

這項研究的領(lǐng)頭人，黛布拉·蒙蒂喬洛醫(yī)生，強調(diào)了早期發(fā)現(xiàn)癌癥的重要性。她認為，任何能夠幫助女性早期診斷并挽救生命的事情都是值得做的。[5]

多久檢一次，早篩好處大嗎？

紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)和人口健康系教授、內(nèi)科醫(yī)師巴倫·勒納曾在對 2016 年 USPSTF 推薦意見的評論中表示：工作組關(guān)于乳腺癌篩查的結(jié)論出現(xiàn)變化并不奇怪，因為循證醫(yī)學(xué)本身就不是一成不變的。

而 Nature 曾經(jīng)發(fā)表的一篇評論文章[6]表示，乳腺癌篩查爭議的本質(zhì)，就是有的人覺得患者會從預(yù)防性篩查中獲得益處，而有的醫(yī)生始終警惕著過度醫(yī)療與浪費的問題。

前 USPSTF 成員哈里斯今年就公開質(zhì)疑了「乳腺 X 線早期檢測總是可以挽救生命」的假設(shè)。

為了說明他的觀點，他將乳腺腫瘤描述為飛鳥、兔子與烏龜。

他認為及早發(fā)現(xiàn)進展速度，如同飛鳥的乳腺腫瘤可能無法改善患者預(yù)后，因為此類惡性腫瘤生長如此之快，以至篩查可能為時已晚，無法發(fā)揮作用；另一方面，盡早發(fā)現(xiàn)生長速度慢如烏龜?shù)娜橄倌[瘤，可能導(dǎo)致過度治療，因為如果不被發(fā)現(xiàn)，根本不會造成傷害。

「篩查真正需要發(fā)現(xiàn)的，是盡早發(fā)現(xiàn)治療可以改善結(jié)局的兔子?！?/strong>

圖源：圖蟲創(chuàng)意

哈里斯的文章于 2024 年 2 月發(fā)表當(dāng)天，美國放射學(xué)會就發(fā)表聲明予以回擊，指責(zé)該文章依賴于過時的、夸張的信息。[7]

然而就在不久前，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》卻發(fā)表一項支持哈里斯觀點的研究[8]，作者采用 4 個 CISNET 乳腺癌模型確定治療和篩查對 1975 年至 2019 年美國乳腺癌死亡率下降 58% 的相對貢獻，結(jié)論是治療對早期、晚期乳腺癌死亡率下降的相對貢獻大約分別占 46.5%、28.6%，篩查僅占 24.9%。

不過，學(xué)界的眾說紛紜中，可以確定的一點，是乳腺癌篩查本身的重要性。

乳腺癌的發(fā)病時間、生長速度和轉(zhuǎn)移風(fēng)險存在巨大的個體差異。因此，最終目標(biāo)將是根據(jù)女性個體風(fēng)險進行量身定制的乳腺癌篩查，在跨種族、跨地域篩查中 ，不能一概而論。

中國乳腺癌篩查/診療指南整理，信息來源如圖，丁香園整理

由于中國女性乳腺癌的發(fā)病高峰年齡比歐美國家要提前 10 年左右，目前中國指南通常建議一般風(fēng)險人群乳腺癌篩查的起始年齡為 40 歲，但是對于乳腺癌高風(fēng)險人群，可將篩查起始年齡提前到 40 歲之前，對于 70 歲以上的老年人可以考慮機會性篩查。（注：「機會性篩查」是指對某種疾病的高危對象因任何原因就診時，在接診醫(yī)師咨詢及建議下，醫(yī)患雙方根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果、患者社會經(jīng)濟能力及意愿共同決定而進行的針對性篩查。）

關(guān)于時間間隔，中國指南通常建議每 1～2 年進行 1 次乳腺 X 線檢查。

策劃：carollero

海報背景圖：圖蟲創(chuàng)意

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