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五分鐘帶你看完「 NCCN 乳腺癌指南 2024 版」更新要點(diǎn)

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年05月02日 20:55

2024 年 1 月 25 日，「美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南」更新至 2024 年第 1 版（2024 Version 1）；2024 年 3 月 11 日，該指南迎來(lái) 2024 年第 2 版（2024 Version 2）的更新。筆者特將內(nèi)容整理如下，與大家一同學(xué)習(xí)！

2024 年第 1 版更新要點(diǎn)如下：

DCIS-1

?修改診斷：導(dǎo)管原位癌 TisN0M0，包裹性或?qū)嵭匀轭^狀癌（SPC）；

?修改基本治療：全乳切除聯(lián)合不聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）±乳房重建（可選）；

?新增腳注：鑒于無(wú)常見(jiàn)浸潤(rùn)的包裹性乳頭狀癌（EPC）生物學(xué)行為與導(dǎo)管原位癌（DCIS）相似，故將其歸為 pTis。根據(jù) WHO 標(biāo)準(zhǔn)，SPC 應(yīng)被指定為原位或侵襲性，但這兩種類(lèi)別均有良好的結(jié)果；

?修改腳注：手術(shù)前（活檢確定的）單純 DCIS 不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)腋窩分期，除非有臨床病理特征提示有侵犯或腋窩轉(zhuǎn)移。當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮 SLNB：①DCIS 進(jìn)行乳房切除時(shí)，有小風(fēng)險(xiǎn)在標(biāo)本中檢測(cè)到浸潤(rùn)病變；②解剖位置的切除會(huì)影響未來(lái) SLNB 手術(shù)。

DCIS-2

?修改隨訪(fǎng)/監(jiān)測(cè)策略：每 12 個(gè)月進(jìn)行一次乳房 X 光檢查在保乳治療后 6-12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次乳房 X 光檢查，此后每年一次；

?修改腳注：他莫昔芬的標(biāo)準(zhǔn)劑量為 20 mg/d，療程 5 年。對(duì)于服用標(biāo)準(zhǔn)劑量他莫昔芬有不適癥狀或拒絕服用的患者，可考慮小劑量他莫昔芬（5 mg/d 或 10 mg 隔天一次），療程 3 年。

BINV-1

?修改臨床診斷：非轉(zhuǎn)移性（M0）IBC 局限性乳腺癌：浸潤(rùn)性、非炎癥性、非轉(zhuǎn)移性（M0）；

?修改檢查：只有在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病的體征和癥狀以及懷疑其他臨床高?；颊邥r(shí)，才考慮進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查；

?修改臨床分期：cT1-T4T3，≥cN0，M0；

?修改腳注：具有乳腺癌遺傳易感性的患者在進(jìn)行保乳治療后，患對(duì)側(cè)或同側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。應(yīng)討論降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，包括預(yù)防性乳房切除術(shù)。

BINV-2

?修改 cT1-3，cN0 或 cN+，M0 患者的局部治療：保乳手術(shù)（BCS）聯(lián)合腋窩分期±重建；

?腋窩淋巴結(jié)陰性：刪除保乳手術(shù)和腋窩分期后放療；對(duì)于乳房中心或內(nèi)側(cè)腫瘤、pT3、pT2 伴乳房中心或內(nèi)側(cè)腫瘤以及存在任一高風(fēng)險(xiǎn)特征（分級(jí) 3 級(jí)、廣泛淋巴血管浸潤(rùn)、激素受體陰性）的 pT2、pT3 患者，可考慮進(jìn)行全乳放療（WBRT）±瘤床放療，以及全部區(qū)域淋巴結(jié)放療；

?新增標(biāo)準(zhǔn)：如果計(jì)劃進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則省略乳房放療：≥ 65 歲，HR+，HER2-，pN0，pT≤3 cm；

?新增腳注：對(duì)于年齡 > 40 歲、2 次活檢證實(shí)為 cTis-cT2 病變（至少有一個(gè)受累部位）的患者，經(jīng) MRI 評(píng)估后若計(jì)劃進(jìn)行全乳放療 + 瘤床放療，可考慮保乳治療；

?新增腳注：對(duì)于 HR+/HER2-、pT1、cN0、年齡 > 70 歲的患者，根據(jù)美國(guó)腫瘤外科學(xué)會(huì)（SSO）的推薦，可不進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。

BINV-3

?刪除標(biāo)題：完成乳房切除和腋窩分期后進(jìn)行放療。

BINV-4

?修改良性組織學(xué)類(lèi)型：包裹性或?qū)嵭匀轭^狀癌、分泌性乳腺癌，腺樣囊性癌、分泌性癌和其他涎腺癌；

?全身輔助治療：新增絕經(jīng)后 pT1-3 和 pN0 或 pN+。

BINV-5

?修改 pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療，或輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗和內(nèi)分泌治療。

BINV-6

?新增腳注：對(duì)于 HR+/HER2- 的高危乳腺癌患者，可以考慮在內(nèi)分泌治療的同時(shí)接受兩年的阿貝西利輔助治療。在同時(shí)接受奧拉帕利和阿貝西利輔助治療的患者中，最佳的治療選擇和順序尚不清楚。

BINV-7

?未完成 21 基因復(fù)發(fā)評(píng)分、復(fù)發(fā)評(píng)分 16 - 25 分或復(fù)發(fā)評(píng)分 ≥ 26 患者：輔助化療后內(nèi)分泌治療±卵巢功能抑制/切除。

BINV-8

?修改首選治療：輔助內(nèi)分泌治療±卵巢功能抑制/切除；

?修改次選治療：輔助化療后內(nèi)分泌治療±卵巢功能抑制/切除。

BINV-12

?臨床上可考慮的其他檢查：FDG-PET/CT（在某些情況下有用）；

?修改腳注：在對(duì)最可疑的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)加以標(biāo)記以便于在進(jìn)行最終手術(shù)的時(shí)候識(shí)別和切除。

BINV-13

?如果以前沒(méi)有做過(guò)的話(huà)，活檢 + 標(biāo)記建議放置于最可疑和/或臨床陽(yáng)性的腋窩淋巴結(jié)；只有最可疑的淋巴結(jié)應(yīng)該與前哨淋巴結(jié)一起被標(biāo)記和檢索。

BINV-14

?修改無(wú)法保乳時(shí)的手術(shù)治療：乳房切除和手術(shù)腋窩分期±重建（可選）；

?修改可保乳時(shí)的輔助治療：腫塊切除術(shù)后輔助全乳放療；

?新增無(wú)法保乳時(shí)的輔助治療：cT4，任何 N 和 cT3、cN0，ypN0：胸壁放療 + 區(qū)域淋巴結(jié)放療，包括有風(fēng)險(xiǎn)的未解剖腋窩的任何部分；

?新增腳注：最新研究數(shù)據(jù)顯示，原本可能無(wú)法從區(qū)域淋巴結(jié)照射（保乳治療后）或乳腺切除后放療 + 區(qū)域淋巴結(jié)照射（乳房切除術(shù)后）治療中獲益的部分患者達(dá)到了病理完全緩解（pCR）。

BINV-18

?修改腳注：在腫瘤診斷和進(jìn)展時(shí)均可使用腫瘤組織或基于血漿的循環(huán)腫瘤 DNA（ctDNA）進(jìn)行分析，兩種方法各有利弊。基于腫瘤組織的分析具有更高的靈敏度，但 ctDNA 能更準(zhǔn)確地反映腫瘤的異質(zhì)性。如果一種標(biāo)本的可操作生物標(biāo)志物檢測(cè)為陰性，可以考慮對(duì)替代標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

BINV-A 2/2

?雌激素受體（ER）與組織學(xué)的相關(guān)性：極不尋常的結(jié)果，極不尋常的 ER 陽(yáng)性結(jié)果：

?最后一行修訂：大汗腺分化癌（大汗腺癌）。

BINV-B

?修改臨床適應(yīng)癥和應(yīng)用：MRI 在大多數(shù)既往乳腺癌患者的隨訪(fǎng)篩查中的作用尚不明確，建議有乳腺癌個(gè)人史伴年齡＜ 50 歲或致密性乳腺的患者每年進(jìn)行一次 MRI 檢查；以下患者可考慮 MRI 檢查：①致密性乳腺經(jīng)保乳手術(shù)+放療后；②確診年齡＜ 50 歲；③根據(jù)在很大程度上依賴(lài)于家族史的模型，其第二次原發(fā)乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn) ＜ 20%，例如有乳腺癌遺傳易感性相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

BINV-C

?建議患者在接受任何系統(tǒng)治療期間禁止妊娠，并且應(yīng)詳細(xì)參考特定藥品說(shuō)明書(shū)以獲得專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)患者不應(yīng)在接受放療、化療、內(nèi)分泌治療期間或在曲妥珠單抗或帕妥珠單抗完成后 6 個(gè)月內(nèi)妊娠；

?一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)評(píng)估了絕經(jīng)前女性完成 18-30 個(gè)月的內(nèi)分泌治療后暫時(shí)中斷內(nèi)分泌治療長(zhǎng)達(dá) 2 年后妊娠的疾病風(fēng)險(xiǎn)。在短期隨訪(fǎng)后，入組女性或妊娠女性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。盡管長(zhǎng)期安全性尚不清楚，但這種方法對(duì)于希望妊娠的女性來(lái)說(shuō)是一種選擇。

BINV-F 2/2

?新增內(nèi)容：浸潤(rùn)性乳腺癌（先進(jìn)行新輔助化療，然后進(jìn)行保乳治療）。

BINV-H 4/7

?修改不進(jìn)行輔助化療患者的淋巴結(jié)放療計(jì)劃：先進(jìn)行組織擴(kuò)張，然后進(jìn)行放療；在放療結(jié)束后至少 6 個(gè)月更換為永久性種植體或自體組織重建，或者組織擴(kuò)張后在放療前更換為永久種植體（如果放療開(kāi)始時(shí)間未延遲）（放療前），然后在放療前（如果放療開(kāi)始時(shí)間未延遲）或放療后（如果放療開(kāi)始時(shí)間未延遲，可考慮在放療前更換永久植入物）。

BINV-H 5/7

?修改內(nèi)容：然而，乳房重建術(shù)不應(yīng)影響癌癥的適當(dāng)外科、內(nèi)科和放射治療，也不應(yīng)影響該病的外科治療適宜范圍；乳房重建的可用性或?qū)嵱眯圆粦?yīng)導(dǎo)致延遲或拒絕適當(dāng)?shù)耐饪?、?nèi)科和放療干預(yù)。

BINV-I 2/3

?修改標(biāo)題：胸壁乳房切除術(shù)后放療（包括乳房重建）；

?修改內(nèi)容：靶點(diǎn)包括同側(cè)胸壁和整個(gè)乳房切除術(shù)區(qū)±引流區(qū)域；

?新增內(nèi)容：區(qū)域淋巴結(jié)放療通常與胸壁放療一起進(jìn)行；

?新增內(nèi)容：對(duì)于 cT3N0 患者，考慮進(jìn)行乳房切除術(shù)后放療的高危特征包括但不限于年輕和/或淋巴血管侵犯；

?新增內(nèi)容：基于解剖學(xué)的考慮和重建的存在，使用光子和/或電子的各種 3D、調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)（IMRT）或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)（VMAT）是可行的；

?刪除內(nèi)容：根據(jù)患者是否做過(guò)乳房重建，使用光子和/或電子的幾種技術(shù)是合適的；應(yīng)特別考慮組織等效物材料的使用，以確保皮膚劑量充足，特別是在保乳治療的情況下；

?修改乳房切除術(shù)后放療的細(xì)節(jié)和劑量：不推薦常規(guī)使用組織等效物；只有在保乳治療或皮膚照射劑量不足的情況下才可以考慮使用組織等效物；

?刪除內(nèi)容：組織等效物：10～16Gy，每次分割 1.8～2.0Gy，共 5 - 8 次；

?區(qū)域淋巴結(jié)放療：對(duì)于未經(jīng)手術(shù)切除的嚴(yán)重受累或腫大的淋巴結(jié)（如內(nèi)乳、鎖骨上/鎖骨下），可給予組織等效物進(jìn)行放療；

?修改放療與術(shù)前或術(shù)后全身輔助治療的治療順序：CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）方案是唯一可以與放療同步進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案（放療可以與 CMF 同步進(jìn)行也可以先進(jìn)行 CMF）；

?新增內(nèi)容：阿貝西利應(yīng)在手術(shù)/放療/化療完成后開(kāi)始，與內(nèi)分泌治療同時(shí)進(jìn)行。

BINV-L 1/9

?修改 HER2- 的術(shù)前/輔助治療的其他推薦方案：紫杉醇 + 卡鉑（2A 類(lèi)）；多西紫杉醇 + 卡鉑（僅限術(shù)前）（2A 類(lèi)）；

?修改腳注：HR+、HER2- 的腫瘤，如果：①輔助化療后 ≥ 4 個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)，②術(shù)前新輔助治療后殘留病變和臨床分期、病理分期、ER 狀態(tài)和腫瘤分級(jí)（CPS+EG）評(píng)分 ≥ 3 分（2A 類(lèi)）；

?將腳注移至表格上方：表中列出的針對(duì) HER2- 的治療方案在術(shù)后輔助治療使用時(shí)均為 1 類(lèi)推薦（除非特別說(shuō)明）；

?刪除腳注：將鉑類(lèi)藥物納入三陰性乳腺癌的新輔助化療仍然存在爭(zhēng)議。幾項(xiàng)研究表明鉑類(lèi)藥物可提高 pCR 率。然而，長(zhǎng)期結(jié)果仍不得而知。對(duì)于大多數(shù)患者（包括 BRCA 突變者），不建議將鉑類(lèi)藥物作為三陰性乳腺癌新輔助治療的一部分，但可以考慮在特定患者（如需要實(shí)現(xiàn)更好的局部控制）中使用。不推薦在輔助治療中使用鉑類(lèi)藥物。如果鉑類(lèi)藥物被包括在以蒽環(huán)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的方案中，則無(wú)法確定最佳的化療順序和紫杉烷類(lèi)藥物的選擇。卡鉑可作為帕博利珠單抗方案的一部分。

BINV-L 2/9

?新增 HER2+ 的術(shù)前/輔助治療的其他推薦方案：紫杉醇/卡鉑 + 曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗。

BINV-L 5/9

?修改 HER2- 的術(shù)前/輔助治療的其他推薦方案：多西紫杉醇 + 卡鉑（4 - 6 周期）（僅限術(shù)前）。

BINV-L 6/9

?新增 HER2+ 的術(shù)前/輔助治療的首選方案：TDM-1。

BINV-L 8/9

?新增 HER2+ 的術(shù)前/輔助治療的其他推薦方案：紫杉醇/卡鉑 + 曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗。

BINV-N 4/5

?刪除內(nèi)容：相比之下，乳腺癌指數(shù) BCI（H/I）低的患者無(wú)法從延長(zhǎng)的輔助治療中獲益；

?新增腳注：對(duì)于輔助內(nèi)分泌治療之外也使用卵巢功能抑制、CDK4/6 抑制劑或奧拉帕利的患者，檢測(cè)乳腺癌指數(shù) BCI（H/I）對(duì)于判斷擴(kuò)展輔助內(nèi)分泌治療的獲益價(jià)值尚不清楚。

BINV-P

?修改 ER 和/或 PR+ 復(fù)發(fā)性不可切除（局部或區(qū)域）或 IV 期（M1）疾病的系統(tǒng)治療的其他推薦方案：選擇性 ER 下調(diào)劑（氟維司群，1 類(lèi)）+ 非甾體芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）（1 類(lèi)）。

BINV-Q 2/14

?修改腳注：戈沙妥珠單抗（Sacituzumab）可用于在轉(zhuǎn)移環(huán)境中至少接受過(guò) 1 種治療方案，以及接受過(guò)至少 2 種治療方案（其中至少一種是針對(duì)轉(zhuǎn)移疾?。┑霓D(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌成人患者。如不作為二線(xiàn)治療，可考慮用于后線(xiàn)治療。

BINV-Q 6/14

?復(fù)發(fā)性不可切除（局部或區(qū)域）或 IV 期（M1）疾病的靶向治療和相關(guān)生物標(biāo)記物檢測(cè)：本部分已廣泛修改。

BINV-Q 8/14

?新增復(fù)發(fā)性不可切除（局部或區(qū)域）或 IV 期（M1）疾病的系統(tǒng)治療方案的劑量：抗代謝藥：卡培他濱 1500 mg，每日兩次，第 1～7 天和第 15～21天，每 28 天一個(gè)療程。

BINV-R 3/3

?監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移性疾病的原則：轉(zhuǎn)移性疾病患者的建議隨訪(fǎng)間隔：新增頭顱 MRI 增強(qiáng)檢查。

PREG-1

?檢查：將「如果需要」從腹部超聲選項(xiàng)上方移到全部選項(xiàng)上方；

?修改腳注：最佳局部治療和全身治療的考慮和選擇與非妊娠相關(guān)乳腺癌的推薦治療相似；請(qǐng)參閱本指南的其他部分。然而，妊娠和非妊娠患者化療、內(nèi)分泌治療和放療的選擇和時(shí)機(jī)是不同的。對(duì)于需要輔助化療并可以推遲到分娩后進(jìn)行輔助放療的婦女，可以考慮在妊娠的前三個(gè)月進(jìn)行保乳手術(shù)；

?新增腳注：在非妊娠和妊娠相關(guān)的乳腺癌中，保乳治療的生存結(jié)果與乳房切除術(shù)相當(dāng)。由于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期一般避免治療性放療。乳房切除術(shù)可能是首選，特別是對(duì)于妊娠早期（妊娠一個(gè)月）診斷的患者，因?yàn)樵缙诘谋Ｈ槭中g(shù)可能會(huì)妨礙適時(shí)的放療。一般來(lái)說(shuō)，不同治療方式（手術(shù)、放療和化療）之間應(yīng)該間隔 12～16 周。

2024 年第 2 版更新要點(diǎn)如下：

DCIS-2、BINV-17、BINV-21、BINV-K 2/2

?新增腳注：FDA 批準(zhǔn)的生物仿制藥是地舒單抗的合適替代品。

作者：黃玉庭；編輯：Bree

題圖：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

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