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Author: Barry Kipperman
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一篇文章快速教會(huì)
你犬糖尿病酮癥酸中毒的診治
編輯：Barry Kipperman and Beth Rogers
作者：Jocelyn Mott
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糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的失代償并發(fā)癥。盡管這部分寫為犬糖尿病酮癥酸中毒，這些信息(除劑量信息外)也同時(shí)適用于貓?zhí)悄虿⊥Y酸中毒。DKA與犬的嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率相關(guān)。一項(xiàng)研究顯示約65%的初診患犬會(huì)出現(xiàn)DKA，約70%的DKA患犬有其他并發(fā)癥。DKA的特征是高血糖、糖尿、酮癥血和或酮尿以及代謝性酸中毒。
解剖和生理學(xué)
當(dāng)胰島素不足和反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、可的松、生長激素GH和腎上腺素等過量同時(shí)發(fā)生時(shí)，結(jié)果就是產(chǎn)生高血糖癥和酮體。并發(fā)疾病和或壓力也會(huì)加劇正反饋激素的增加。肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加以及外周組織攝入葡萄糖減少合并引發(fā)高糖血癥，胰島素不足繼發(fā)的脂肪分解增加和正反饋激素的增加均對(duì)生酮有所幫助。酮體引發(fā)的嘔吐會(huì)加劇滲透性利尿、脫水和代謝性酸中毒，同時(shí)引發(fā)外周血管舒張。
臨床癥狀
DKA最常見的臨床癥狀是抑郁、食欲不佳和嘔吐。癥狀嚴(yán)重程度不一。一些DKA病患可能出現(xiàn)臥姿、嚴(yán)重脫水和虛弱，而有些病患僅表現(xiàn)多飲多尿。臨床表現(xiàn)也與并發(fā)疾病有關(guān)。一只患有胰腺炎的DKA病患可能出現(xiàn)嘔吐，而肺炎的病患可能主要表現(xiàn)為咳嗽。
診斷檢測
相對(duì)于健康糖尿病患犬，DKA病患需要更全面的檢查以發(fā)現(xiàn)并發(fā)疾病并評(píng)估當(dāng)時(shí)的健康狀態(tài)。檢查至少應(yīng)該包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、生化檢測、尿液分析、尿液培養(yǎng)、犬特異性脂肪酶、血?dú)?、胸腹部X線片和腹部超聲。
全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果可能是正常的或僅出現(xiàn)應(yīng)激性白細(xì)胞像或炎癥中性粒細(xì)胞增多癥。粒細(xì)胞增多伴有或不伴有中毒性變化的核左移，通常提示并發(fā)炎癥或傳染性疾病。
生化結(jié)果通常顯示明顯的高糖血癥。肝酶升高，通常體現(xiàn)在ALP和ALT，同時(shí)還有高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。電解質(zhì)和酸堿異常也很常見。鉀離子可能是正常、升高或降低，盡管通常因?yàn)槲改c道丟失(嘔吐、腹瀉)鉀引發(fā)全身鉀不足和滲透性利尿。低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥和低鎂血癥也會(huì)常見。氮質(zhì)血癥也可能出現(xiàn)，提示脫水或腎衰竭。DKA病患可能因高鈣血癥引發(fā)高滲。通常還會(huì)看到酮體(β羥丁酸和乙酸)引發(fā)陰離子間隙增加和或乳酸蓄積。血?dú)饨Y(jié)果通常提示代謝性酸中毒。機(jī)體對(duì)酮體的緩沖負(fù)荷超載進(jìn)而發(fā)生代謝性酸中毒。治療同時(shí)緊密(每4-6小時(shí))監(jiān)測電解質(zhì)，因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生低鉀血癥和低磷血癥。
尿檢通常出現(xiàn)糖尿，伴有或不伴有蛋白尿和酮尿。硝普酸試劑能檢測到丙酮和乙酰乙酸，而對(duì)β羥丁酸無效。所以尿試紙酮體檢測陰性時(shí)，不能排除酮癥酸中毒的可能性。對(duì)所有尿液樣本進(jìn)行培養(yǎng)，因?yàn)楦腥臼荄KA的常見病因。
影像
藥理學(xué)
DKA的治療目標(biāo)是恢復(fù)水合和電解質(zhì)平衡，消除酮體生成，糾正酸堿失衡。中央導(dǎo)管也會(huì)比較有用，尤其是小型病患可以避免反復(fù)采血以檢測血液指標(biāo)和中心靜脈壓(CVPs)。安置外周靜脈導(dǎo)管用于靜脈補(bǔ)液和胰島素治療。脫水動(dòng)物的靜脈補(bǔ)液在啟動(dòng)胰島素治療1-2小時(shí)之前開始。建議開始時(shí)用等滲液體，首選0.9%的氯化鈉。建議同時(shí)根據(jù)血鉀水平補(bǔ)充氯化鉀。醫(yī)源性鉀不足由輸液和胰島素治療引發(fā)，也是引發(fā)DKA病患發(fā)病的常見原因。啟動(dòng)胰島素治療時(shí)同時(shí)增加鉀離子補(bǔ)充，因?yàn)殁涬x子會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。初始補(bǔ)液的液體里建議含磷(通常是磷酸鉀)以保證血磷。胰島素治療和補(bǔ)液開始后建議盡快重復(fù)評(píng)估血磷水平，因?yàn)榭赡苄枰~外補(bǔ)充磷。
對(duì)DKA病患使用常規(guī)結(jié)晶胰島素，它可快速起效且持效短。胰島素治療有兩種主要方案。
恒速輸注CRI
低劑量CRI常規(guī)胰島素也是治療選擇之一，但目前沒有明確研究。這種方案可以緩慢降低血糖以減少神經(jīng)癥狀、低糖血癥和電解質(zhì)異常的風(fēng)險(xiǎn)。每隔1-2小時(shí)監(jiān)測血糖，并基于此增加或降低胰島素CRI速率，調(diào)整液體組分以維持血糖在一定范圍內(nèi)。當(dāng)準(zhǔn)備胰島素CRI時(shí)，需要記得胰島素會(huì)附著在輸液管管壁上，使用250ml的液體輸注胰島素時(shí)，先把50ml沿管路放出丟棄，再開始用于病患。
間歇性輸注
另一個(gè)方法是對(duì)DKA肌注胰島素，肌注胰島素需要每小時(shí)進(jìn)行直到血糖水平降至約250mg/dL。之后改為每6小時(shí)皮下注射胰島素。常規(guī)胰島素治療持續(xù)至犬開始飲食飲水，之后可以啟動(dòng)長效胰島素治療。
間歇性輸注
另一個(gè)方法是對(duì)DKA肌注胰島素，肌注胰島素需要每小時(shí)進(jìn)行直到血糖水平降至約250mg/dL。之后改為每6小時(shí)皮下注射胰島素。常規(guī)胰島素治療持續(xù)至犬開始飲食飲水，之后可以啟動(dòng)長效胰島素治療。
麻醉和鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)
DKA 患犬通常代謝狀態(tài)不穩(wěn)定?？赡苡幸恍┦切难懿±?。所以DKA患犬通常是是麻醉的糟糕候選者。如果可以延遲麻醉直至DKA狀態(tài)穩(wěn)定。此時(shí)的個(gè)例情況是雌性未絕育病患受高孕酮影響出現(xiàn)DKA而又需要進(jìn)行子宮卵巢摘除術(shù)。
營養(yǎng)注意事項(xiàng)
DKA 犬通常出現(xiàn)厭食和嘔吐。如果犬同時(shí)患有胰腺炎，經(jīng)口攝食可以暫緩一段時(shí)間。必要時(shí)可以對(duì)這些病患采用腸外營養(yǎng)。其他DKA患犬如有嚴(yán)重腎功能損害或其他疾病則需要特別的營養(yǎng)治療。如果沒有需要營養(yǎng)治療的特殊疾病，DKA犬可以喂食全價(jià)均衡美味食物，同時(shí)不含單糖。
客戶教育
DKA患犬主人的告知內(nèi)容參考下方：
1) DKA患犬預(yù)后謹(jǐn)慎，即使是接受特殊護(hù)理。
2) 所有DKA患犬均需終身接受胰島素治療并定期檢查以維持可接受的生活質(zhì)量。
3) 所有糖尿病患犬都會(huì)因白內(nèi)障喪失視力。
4) 大部分糖尿病患犬在接受以上信息后可以維持多年的良好生活品質(zhì)。
5) 糖尿病患犬易發(fā)胰腺炎；食物應(yīng)當(dāng)盡量連貫(不更換)。DKA病患的檢測和特殊護(hù)理必須在上述知情同意的情況下進(jìn)行。
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