本文作者：黃桃魚子醬

「今天，是英國政府的恥辱日?！?/p>

昨日（5 月 20 日），英國首相蘇納克向全英國人民進行公開致歉。[1]道歉的原因是公布的一份最新調(diào)查報告：長達 20 多年的時間里，英國醫(yī)院向病人提供受污染的血液進行治療，導致至少 3000 人死亡，超 30000 人因「血液污染」而感染艾滋病和丙型肝炎。[2]

首相因血液丑聞公開致歉，圖源：參考資料 1

英媒稱，這一丑聞是英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）歷史上最嚴重的醫(yī)療災(zāi)難。

引以為傲的成就

這個被稱之為最嚴重的醫(yī)療災(zāi)難，曾幾何時，也是 NHS 曾引以為傲的成就。

至少在當時那個年代，英國的血友病人是這么想的。不知道從哪一年開始，英國 NHS 開始推行一種新型血友病療法，患者只需定期自行注射一瓶「凝血因子 VIII」或「凝血因子 IX」，便可過上普通的生活。

和當時的治療方法相比，這種血液制劑使用方便且療效很好，口碑迅速在英國血友病患者中推廣開來，一度被稱之為「神藥」。

在神藥越來越鼎沸的熱度下，是市場的狂熱和窘迫的生產(chǎn)缺口——血漿不夠了。

無論是哪個凝血因子制劑，都需要通過大量血漿制作而成的。而當時英國的血液工廠「過時、簡陋且產(chǎn)能低下」，血液的來源也僅僅來自于義務(wù)獻血。（調(diào)查報告第三卷）

為避免出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況，NHS 只能選擇從生產(chǎn)力旺盛的美國進口。

為什么美國生產(chǎn)力旺盛？因為美國是有償獻血的，很多窮人、癮君子、囚犯都會通過獻血小賺一筆。

這些未經(jīng)嚴格把關(guān)的血漿會和其他健康人血漿混合在一起，用于制作凝血因子 VIII，然后跨過大西洋去往大不列顛的各家醫(yī)院。如果有一名獻血者的血液中含有傳染性病毒，將會污染整批制劑。

在這段時期，有一部分醫(yī)療官員表達了大規(guī)模境外血制品的憂慮，但這些憂慮在當時只是微末浮萍。

就這樣，在沒有充分評估危險性的情況下，英國依然堅持從美國進口凝血因子制劑。

直到 1983 年 5 月，英國出現(xiàn)第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意識到問題的嚴重性。隨著越來越多的艾滋病血友病患者出現(xiàn)，甚至還有兒童被感染。人們這才意識到這些漂洋過海而來的不是救命神藥，而是死亡。

但即便如此，英國政府態(tài)度依然強硬。他們先是在 7 月否決了「吹哨人」威爾士疾病控制中心負責人的廢止進口血液制品的提議。當年 11 月，政府仍宣告沒有「確鑿的證據(jù)」證明艾滋病毒可以在血液中傳播。

圖源：電影截圖

真正錘死英國的是美國醫(yī)學家。1984 年 4 月，美國國家癌癥研究所宣布他們找到了艾滋病病毒（HIV）以及 HIV 在血液中的檢測方法。這時候英國政府才立刻命令所有醫(yī)院對血友病患者進行檢測。

但為時已晚。[3]相比于艾滋病，獲得人數(shù)更多的還有丙型肝炎。產(chǎn)后、事故和輸血性疾病治療期間接受過輸血的患者，在使用污染的血液制品后患病。

長達 20 年的跨度里，還有大量血友病患者因為這些血液制品患有艾滋病和丙型肝炎，其中還包括新生兒和兒童。

這 20 年的醫(yī)療慘劇，終于在 50 年后的這份報告里進行了詳細闡述。

報告：血液丑聞并非偶然，所有官方都有責任

最新發(fā)布的報告近 300 頁，詳細記錄了 70～90 年代間群眾視角、公司視角、NHS 視角甚至政府視角，發(fā)生了什么，以及做了什么。

一切行為都已經(jīng)變形。在群眾方面，研究以 NHS 對特雷洛爾學校兒童進行的「人體實驗」為例，反映當時人們受到的傷害。

目前已知的信息表示，特雷洛爾學院是一所為殘疾兒童開設(shè)的寄宿學校，其中設(shè)置了 NHS 配備的血友病中心。原本這個醫(yī)療中心的目的，是快速處理血友病兒童的受傷流血，但在那段時間該醫(yī)院負責人 Aronstam 卻將這些學生變成了「人體實驗品」。

據(jù)報告顯示，Aronstam 及同事給學生注射比兒童正常劑量超過 3～4 倍的凝血因子制劑，以研究這樣能否減少他們的出血次數(shù)。同時 Aronstam 還研究著「預(yù)防性治療」的作用，即給學生反復(fù)注射凝血因子制劑來觀察出血情況。

英國媒體在報道中稱，這些所謂的試驗根本稱不上臨床試驗。有幸存者講述，在學校的老師和醫(yī)生沆瀣一氣，只要你不打針就會遭受區(qū)別對待甚至虐待。學生的家長也對學校里發(fā)生的試驗一無所知。[4]

據(jù)統(tǒng)計，122 名血友病患者全部患有艾滋和肝炎，目前已有 75 人死亡。

除此之外，報告發(fā)現(xiàn)，在這個醫(yī)療慘案里，治療安全性從來不是決策中最重要的考慮因素。

因為自 1948 年 NHS 成立以來，英國醫(yī)療當局就已經(jīng)了解血液和血液制品有傳播病毒的風險。甚至世界衛(wèi)生組織曾于 1953 年就大規(guī)模匯集血漿產(chǎn)品帶來的肝炎風險發(fā)出警告，敦促各國不要進口血漿。

實際的情況是，政府和 NHS 一直在讓患者暴露于不可接受的感染風險。[5]

圖源：參考資料 5

報告直指，英國政府在這個事件中存在「徹頭徹尾的欺詐行為」。

因為有證據(jù)顯示，在艾滋病和丙肝已經(jīng)被大眾所熟知后，英國領(lǐng)導層仍在想「隱瞞真相」。英國衛(wèi)生部在事情發(fā)酵后，有意銷毀里一些文件并丟失了很多相關(guān)文件。這導致至今有很多受害者因為「材料缺失」無法獲得政府賠償。

隱瞞真相不僅包括故意隱瞞，還包括半真半假：報告顯示政府和 NHS 一直使用不準確地、誤導性的策略阻礙患者的知情權(quán)——如接受治療的風險、可用的替代方案，有時甚至包括被感染的事實。

圖源：報告截圖

「感染之所以發(fā)生，是因為當權(quán)者——醫(yī)生、血液服務(wù)部門和歷屆政府——從未把病人的安全放在首位?！?/strong>

延遲的正義，還是正義嗎？

英國媒體表示，很長一段時間里，政府對于這個醫(yī)療慘案采用的策略是「制度性防御」institutional defensiveness。

這些策略包括但不限于：使用不正式的內(nèi)部報告回應(yīng)外界輿論，幾十年來拒絕提供賠償，同意提供特惠財政支持但拖延了很長時間等等。

隨著受害者以及社會各界近 50 年的呼吁和努力，2017 年特蕾莎領(lǐng)導下的英國政府才終于開始正式開展公開調(diào)查，正式對待這一問題。

今天，蘇納克代表英國政府正式低下頭顱，向這 50 年來所有的受害者進行正式的道歉并愿意「不惜一切代價」提供賠償。[6]

但從被污染的血液制劑被推進患者靜脈那一刻算起，已經(jīng)過去近 50 年了。

圖源：電影截圖

根據(jù)英國血液污染機構(gòu)的數(shù)據(jù)，這場醫(yī)療事故已造成超 30,000 人感染艾滋病毒和丙型肝炎，超 3000 人死亡。相關(guān)的慢性肝炎感染者不計其數(shù)。特雷洛爾學校已經(jīng)廢棄，僅剩不到幾十人的幸存者還在和病魔斗爭。很多相關(guān)的醫(yī)生、公務(wù)員甚至專家大部分也垂垂老矣甚至已經(jīng)去世。

就像報告中講述的那樣，「很多人應(yīng)該接受審判，但更多的受害者已經(jīng)死去了。」

而延遲的正義，還是正義嗎？

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