浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

Regional anaesthesia for labour, operative vaginal delivery and caesarean delivery: a narrative review

區(qū)域阻滯應(yīng)用于自然分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)—— 敘述性綜述

前言

全球每分鐘出生259人，對(duì)于產(chǎn)婦來說，除了分娩過程的疼痛，可能還要忍受剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的折磨。椎管內(nèi)阿片類藥物被廣泛認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方案。然而阿片類藥物雖然效果顯著，但其相關(guān)副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢和嗜睡可能會(huì)不利于恢復(fù)甚至影響藥物治療效果。此外，對(duì)一些特殊人群，比如有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌的產(chǎn)婦，在行手術(shù)陰道分娩時(shí)常進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯；全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后腹橫肌平面阻滯或腎功能損傷不能使用非甾體抗炎藥的產(chǎn)婦，區(qū)域阻滯輔助鎮(zhèn)痛更有價(jià)值，對(duì)母乳喂養(yǎng)也更安全。產(chǎn)后疼痛已經(jīng)成為各種途徑產(chǎn)后恢復(fù)領(lǐng)域的首要關(guān)注點(diǎn)，優(yōu)化產(chǎn)后鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的使用，減輕疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦早期活動(dòng)和母嬰結(jié)合，減少住院天數(shù)，是增強(qiáng)產(chǎn)后恢復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵。

隨著超聲的廣泛使用以及麻醉醫(yī)生專業(yè)能力的提升，區(qū)域阻滯在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大。Anaesthesia近期發(fā)表的一篇綜述對(duì)區(qū)域神經(jīng)阻滯用于產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛以及促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復(fù)的臨床適用性進(jìn)行了歸納，包括：腹橫肌平面阻滯（TAP）；腰方肌阻滯；髂腹股溝和髂下腹部阻滯（ILIH）；豎脊面和直肌鞘阻滯以及它們的聯(lián)合應(yīng)用。

產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛 

在陰道分娩和手術(shù)陰道分娩期間的神經(jīng)阻滯通常由產(chǎn)科醫(yī)生而不是麻醉醫(yī)師實(shí)施，包括宮頸旁和陰部神經(jīng)阻滯。頸旁神經(jīng)阻滯是指將局麻藥注入宮頸外側(cè)的陰道穹窿內(nèi)，阻斷頸旁神經(jīng)節(jié)，為宮頸和子宮提供鎮(zhèn)痛。它對(duì)子宮收縮痛有效，但對(duì)會(huì)陰的感覺纖維無效，因此它對(duì)第二產(chǎn)程無效。已有文獻(xiàn)報(bào)道頸旁阻滯的并發(fā)癥和副作用，如胎兒心動(dòng)過緩，區(qū)域阻滯毒性反應(yīng)，感染和產(chǎn)后神經(jīng)病變。一項(xiàng)對(duì)198名婦女的研究發(fā)現(xiàn)，使用2%利多卡因的宮頸旁阻滯在鎮(zhèn)痛滿意度方面比安慰劑更有效，但胎兒（短暫的胎兒心動(dòng)過緩）和母體（頭暈、出汗和下肢刺痛）副作用的發(fā)生率更高。另兩項(xiàng)研究比較了宮頸旁阻滯和阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛的效果。研究結(jié)果表明與宮頸旁阻滯組相比，阿片組從疼痛緩解到分娩的時(shí)間更短，但新生兒血氧飽和度降低（SpO2<90%）的發(fā)生率更高，新生兒平均和最快心率以及新生兒神經(jīng)和適應(yīng)能力評(píng)分均較低。與阿片類藥物組相比，宮頸旁阻滯能更有效地緩解分娩疼痛，鎮(zhèn)痛滿意度也更高，并不會(huì)增加手術(shù)陰道分娩或剖宮產(chǎn)率。因此，宮頸旁阻滯可被認(rèn)為比阿片類藥物更有效地用于分娩鎮(zhèn)痛。但由于硬膜外鎮(zhèn)痛足夠有效和安全，而宮頸旁神經(jīng)阻滯存在潛在并發(fā)癥，在現(xiàn)代產(chǎn)科實(shí)踐中頸旁阻滯不太常用。當(dāng)產(chǎn)婦有椎管內(nèi)麻醉禁忌需要緊急分娩，或由于各種原因如骶骨保留等導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛不全時(shí)，陰部神經(jīng)阻滯可以有效鎮(zhèn)痛。

陰部神經(jīng)阻滯

為了減少第二產(chǎn)程和會(huì)陰切開修補(bǔ)術(shù)的疼痛，可以采用陰部神經(jīng)阻滯。當(dāng)陰部神經(jīng)干穿行坐骨小孔時(shí)，其靶點(diǎn)位于骶棘韌帶與坐骨棘連接處下方內(nèi)側(cè)約1cm處。神經(jīng)阻滯可利用經(jīng)陰道（最常見）和經(jīng)皮（或會(huì)陰）途徑（圖1）。超聲引導(dǎo)下阻滯的方法已經(jīng)被提出，但是在產(chǎn)科人群中還沒有充分應(yīng)用的證據(jù)。需要進(jìn)一步的研究來比較超聲和體表標(biāo)記引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯在產(chǎn)科患者中的有效性和安全性。陰部神經(jīng)來源于S2–S4，為會(huì)陰、外陰和陰道下部提供感覺神經(jīng)支配。這項(xiàng)技術(shù)為第二產(chǎn)程和陰道分娩提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，但不能減輕第一產(chǎn)程中的宮縮疼痛，對(duì)于宮縮或分娩機(jī)轉(zhuǎn)通常無效。已知的并發(fā)癥包括出血、感染和局麻藥全身毒性反應(yīng)。

圖 1 Pudendal nerve block injection site with the transvaginal approach. Reproduced with permission from Christy Krames.

當(dāng)胎兒不能順產(chǎn)而需要快速完全擴(kuò)張宮頸來分娩，或者遇到母體心臟病變等在第二產(chǎn)程中不能按壓助產(chǎn)時(shí)，則需要手術(shù)陰道分娩，這也要求有效鎮(zhèn)痛來促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)生安全地分娩。在沒有硬膜外鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛不完全的情況下，傳統(tǒng)方式是使用陰部神經(jīng)阻滯來鎮(zhèn)痛。陰部神經(jīng)阻滯安全和易于管理，更常用于手術(shù)陰道分娩和產(chǎn)后裂傷修復(fù)。

目前比較周圍神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的研究比較少，由于無痛分娩的推廣，頸旁神經(jīng)阻滯和陰部神經(jīng)阻滯等技術(shù)的實(shí)施率下降。而以往的文獻(xiàn)往往規(guī)模小，質(zhì)量低。由于缺乏評(píng)估陰部神經(jīng)阻滯的現(xiàn)代研究，Nikpoor等在相關(guān)綜述指出，沒有足夠的證據(jù)能肯定陰道手術(shù)分娩的產(chǎn)婦最有效和最安全的鎮(zhèn)痛技術(shù)。目前尚未有對(duì)陰部神經(jīng)阻滯繼發(fā)的產(chǎn)后并發(fā)癥和新生兒發(fā)病率充分研究的報(bào)道。

其他神經(jīng)阻滯

一項(xiàng)隨機(jī)研究對(duì)第一產(chǎn)程腰交感神經(jīng)阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行了比較。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，腰交感神經(jīng)阻滯后1h的疼痛評(píng)分更高，但阻滯后2h所有其他時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分無顯著差異。在一些小型研究和病例報(bào)告中，椎旁阻滯（圖2）作為第一產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛的方法被應(yīng)用；后路QLB（在下文會(huì)描述）在血友病患者第一產(chǎn)程中使用也有良好的鎮(zhèn)痛效果。豎脊肌平面阻滯（圖2）理論上可用于分娩鎮(zhèn)痛，但目前還沒有公開的報(bào)道。

剖宮產(chǎn)

TAP、QLB、ILIH、ESP和腹直肌鞘阻滯的區(qū)域阻滯劑注藥部位如圖2和圖3所示。

圖 2 Anatomical and ultrasound representation of injection sites for paravertebral, erector spinae and QLB nerve blocks. For erector spinae and paravertebral blocks, the green dots in the ultrasound images represent sites of optimal local anaesthetic deposition; red lines depict possible needle path; *QLB approaches: green dot represents site of local anaesthetic deposition for anterior QLB; red dot for lateral QLB injection and blue dot for posterior QLB injection. The posterior QLB injection site is not visible on middle anatomical view shown. CTL, costotransverse ligament; TP, transverse process; EOM, external oblique muscle; IOM, internal oblique muscle; QLM, quadratus lumborum muscle; PMM, psoas major muscle; ESM, erector spinae muscle; TP, transverse process; VB, vertebral body. A, anterior; P, posterior; L, lateral; M, medial

腹橫平面阻滯（TAP）

在剖宮產(chǎn)人群中，TAP是研究最多的軀干神經(jīng)阻滯。表面標(biāo)志技術(shù)已被超聲引導(dǎo)（前肋下、側(cè)肋和后肋）入路所取代。超聲引導(dǎo)穿刺阻滯有助于提高針定位的準(zhǔn)確性。目前TAP在產(chǎn)科環(huán)境中應(yīng)用的研究較少。有研究表明，后入路法TAP能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后36小時(shí)阿片類藥物使用量及降低術(shù)后24小時(shí)的疼痛評(píng)分。另一Meta分析亞組發(fā)現(xiàn)，與側(cè)路TAP阻滯相比，更靠后的注射部位可能產(chǎn)生更好、更持久的鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中由外科醫(yī)生在腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)可見時(shí)實(shí)施TAP比麻醉醫(yī)師阻滯所需的時(shí)間更少，鎮(zhèn)痛作用不變。

表1總結(jié)了迄今為止報(bào)告在剖宮產(chǎn)環(huán)境中使用TAP阻滯的四個(gè)薈萃分析，與安慰劑/非活性對(duì)照組（在沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片的情況下）相比，TAP阻滯組剖宮產(chǎn)后24小時(shí)嗎啡使用量（20-24mg）明顯減少。然而，當(dāng)用長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片復(fù)合TAP阻滯與單純長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較時(shí)，阿片類藥物消耗量沒有差異。

在沒有阿片類藥物輔助時(shí)，TAP阻滯組在前6小時(shí)靜息狀態(tài)的疼痛評(píng)分始終低于安慰劑組。一項(xiàng)迄今為止最全面的薈萃分析中，TAP組（不含長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片）術(shù)后24小時(shí)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較低，但靜息時(shí)沒有差異。在存在長(zhǎng)效神經(jīng)軸阿片的情況下，TAP組術(shù)后6小時(shí)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較低，但是術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分沒有明顯差異。最后，與長(zhǎng)效神經(jīng)軸阿片類藥物相比，TAP阻滯導(dǎo)致靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)6小時(shí)和24小時(shí)疼痛評(píng)分更高。在沒有長(zhǎng)效神經(jīng)軸阿片類藥物的情況下，與安慰劑相比，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛請(qǐng)求時(shí)間平均延長(zhǎng)了2.4h。

圖 3 Anatomical and ultrasound representations of injection sites for rectus sheath, transversus abdominis plane and iliohypogastric and ilio-inguinal nerve blocks. Green dot represents site for optimal placement of local anaesthetic; red arrows in ultrasound images indicate possible needle path to desired target; *paired muscle therefore bilateral injections required; **denotes correct plane however posterior injection at the origin of the EOM and IOM muscles provides more complete coverage; RAM, rectus abdominis muscle; TAM, transversus abdominis muscle; EOM, external oblique muscle; IOM, internal oblique muscle; IH-N, iliohypogastric nerve; II-N, ilio-inguinal nerve; reproduced with permission from Regional Anesthesia and Pain Medicine Journal. P, poterior; A, anterior.

由于TAP阻滯在長(zhǎng)效阿片類藥物和多模式鎮(zhèn)痛中的持續(xù)時(shí)間有限，因此它目前可能更適合作為一種補(bǔ)救措施（用于嚴(yán)重的突發(fā)性產(chǎn)后疼痛或需要增加阿片類藥物劑量以控制疼痛的產(chǎn)婦），而不是作為常規(guī)阻滯提供給所有患者。一系列病例證明了剖宮產(chǎn)后麻醉消退， TAP阻滯可以治療嚴(yán)重切口疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，它能在10-19小時(shí)內(nèi)提供極好的鎮(zhèn)痛效果，并進(jìn)一步減輕阿片類藥物的需求。也有病例報(bào)道過剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP對(duì)頑固性神經(jīng)病理性切口疼痛和腹壁血腫疼痛的成功阻滯。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了90名婦女在加可樂定和不加可樂定的情況下TAP阻滯的療效，研究組術(shù)后1年內(nèi)，傷口痛覺過敏、疼痛評(píng)分、阿片類藥物需要量和慢性疼痛指標(biāo)無差異。然而，使用這種輔助劑來提高阻滯效果的研究仍然不夠深入。未來的研究應(yīng)側(cè)重于對(duì)特定人群使用輔助藥物，例如手術(shù)前忍受慢性疼痛的婦女。曾有病例報(bào)道在剖宮產(chǎn)后使用TAP導(dǎo)管對(duì)5名產(chǎn)婦進(jìn)行41-70小時(shí)的治療后會(huì)延長(zhǎng)首次服用阿片類藥物的時(shí)間，并降低疼痛評(píng)分。但目前沒有隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的TAP導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，可能是由于與使用這項(xiàng)技術(shù)有關(guān)的后續(xù)問題（設(shè)備、專業(yè)知識(shí)、進(jìn)行阻滯的額外時(shí)間和阻滯失敗的風(fēng)險(xiǎn)）和產(chǎn)婦的偏好（設(shè)備的攜帶不便和清潔、洗澡行為受限）制約。另一個(gè)值得關(guān)注的問題是與TAP阻滯相關(guān)的局麻藥全身毒性風(fēng)險(xiǎn)，已有相關(guān)的幾項(xiàng)研究報(bào)道患者在接受超聲引導(dǎo)TAP阻滯后出現(xiàn)區(qū)域阻滯毒性反應(yīng)-強(qiáng)直痙攣發(fā)作。Chandon等人研究中，一位產(chǎn)婦應(yīng)用了150mg左旋布比卡因幾分鐘后出現(xiàn)抽搐，需要短暫的機(jī)械通氣和靜脈注射脂肪乳劑才治療成功，但由于這一不良事件，研究提前終止。Jadon等人報(bào)道一名產(chǎn)婦應(yīng)用150mg羅哌卡因20分鐘后出現(xiàn)抽搐。她接受了2mg靜脈注射咪唑安定和24小時(shí)密切監(jiān)測(cè)的保守治療，期間未發(fā)現(xiàn)任何不良事件。在產(chǎn)科環(huán)境下的非隨機(jī)對(duì)照研究中，也有其他關(guān)于TAP阻滯后局麻藥全身毒性反應(yīng)的報(bào)告。幸運(yùn)的是，這些患者都沒有明顯的長(zhǎng)期發(fā)病。妊娠期的生理變化可能會(huì)增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，給予推薦劑量的局麻藥即會(huì)在孕婦體內(nèi)產(chǎn)生峰值血漿濃度，通常超過中毒的閾值水平。Ng等人使用14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析表明，低劑量和高劑量組的TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果（包括阿片類藥物消耗、24小時(shí)疼痛評(píng)分和首次鎮(zhèn)痛請(qǐng)求時(shí)間）沒有差異(≤ 每側(cè)50 mg與>50 mg布比卡因當(dāng)量）。由于局麻藥毒性可能發(fā)生在推薦的最大允許麻醉劑量范圍內(nèi)，此薈萃分析的結(jié)果表明臨床醫(yī)生在產(chǎn)科進(jìn)行TAP阻滯應(yīng)使用≤每側(cè)50mg布比卡因當(dāng)量，以盡量減少局麻藥全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP阻滯在布比卡因中加入長(zhǎng)效脂質(zhì)體布比卡因可能有減少阿片類藥物的作用。

腰方肌阻滯（QLB）

這是自2015年以來用于剖宮產(chǎn)被研究最多的軀干神經(jīng)阻滯。Xu等人的薈萃分析包括12項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后服用和不使用椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物的QLB的隨機(jī)對(duì)照研究（表1）。納入的研究采用了不同的QLB入路（兩個(gè)外側(cè)入路、八個(gè)后側(cè)入路和兩個(gè)前側(cè)入路）。來自6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的匯總結(jié)果顯示，在沒有椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物的情況下，QLB可減少24小時(shí)阿片類藥物的攝入（-14.1 mg 95%CI-20.8至-7.5，p<0.001）。來自另6項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)也顯示，在沒有椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物的情況下， QLB組的48小時(shí)阿片類藥物消耗量顯著減少（-20.8毫克，95%可信區(qū)間-33.1至-8.51，p<0.001）。靜息痛評(píng)分（0-10）在12小時(shí)時(shí)顯著降低（1.20 95%可信區(qū)間-1.66至-0.73，p<0.001），但在24或48小時(shí)時(shí)無明顯變化。QLB治療后12小時(shí)和48小時(shí)的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較低，但24小時(shí)沒有。兩組之間的下床時(shí)間沒有差異。由于缺乏利用側(cè)入路和前入路的研究，不同QLB入路的亞組分析暫不可能。Xu等人的薈萃分析中有一項(xiàng)研究報(bào)道，QLB與長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物聯(lián)合使用并不比單獨(dú)使用長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物更有效。Irwin等人隨后發(fā)表了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物聯(lián)合QLB不會(huì)減少阿片類藥物的消耗，也不會(huì)在術(shù)后6小時(shí)后提供額外的鎮(zhèn)痛效果。Kang等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（也未納入Xu等人的薈萃分析）報(bào)道，在無椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)，接受不論前路還是后路QLB治療的患者VAS疼痛評(píng)分較低（0-100分，分別為24.6分和36.1分）。兩組之間48小時(shí)阿片類藥物消耗量無顯著差異。值得注意的是，在這項(xiàng)研究提到硬膜外嗎啡提供了最佳的鎮(zhèn)痛效果（最低的疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗量）。

髂腹股溝和髂下胃阻滯（ILIH）

由于在技術(shù)上沒有增加操作時(shí)間或難度，單獨(dú)的髂腹股溝神經(jīng)阻滯已被聯(lián)合髂腹股溝神經(jīng)阻滯所取代。三項(xiàng)美國(guó)的小型隨機(jī)對(duì)照研究使用標(biāo)記法和超聲引導(dǎo)下ILIH作為多模式鎮(zhèn)痛方案與安慰劑組進(jìn)行比較。其中兩項(xiàng)研究使用椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物。報(bào)告顯示，在沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物的情況下，ILIH阻滯組的24小時(shí)嗎啡消耗量減少；但另一項(xiàng)研究報(bào)告術(shù)后嗎啡消耗兩組無差異。ILIH組在術(shù)后12小時(shí)的疼痛評(píng)分較低，但其他兩項(xiàng)研究中ILIH組術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分沒有差異。Wolfson等研究者表示，在長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物存在的情況下，ILIH減少了首次鎮(zhèn)痛的時(shí)間（14.3 vs.5.6 h），但該結(jié)果沒有在其他的研究報(bào)道。

Bunting等人研究評(píng)估了接受全身麻醉復(fù)合單次ILIH阻滯的患者，并報(bào)告了疼痛評(píng)分和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛需求的降低。然而，Huffnagle等人在腰麻后使用類似的ILIH阻滯技術(shù)觀察到切口或整體手術(shù)疼痛沒有差異。Bell等人使用多次ILIH阻滯對(duì)腰麻的產(chǎn)婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，接受ILIH阻滯的產(chǎn)婦術(shù)后需要較少的嗎啡，但在疼痛或與阿片類藥物相關(guān)的副作用（如惡心和瘙癢）方面沒有差異。Ganta等人利用剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口局部浸潤(rùn)與髂骨阻滯相結(jié)合的方法，得出與無局部浸潤(rùn)相比，聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛需求。最后，一個(gè)小的系列病例中，研究者們?cè)诔曇龑?dǎo)下置管，將連續(xù)ILIH阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。在72h內(nèi)以4ml/h泵注0.2%羅哌卡因，盡管沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物，患者的疼痛和鎮(zhèn)痛需求極少。需要進(jìn)一步的研究和薈萃分析來幫助確定使用連續(xù)ILIH阻斷劑在復(fù)合或不復(fù)合長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛方案的療效。

脊柱平面阻滯（ESP）

在剖宮產(chǎn)環(huán)境中使用ESP阻滯的證據(jù)僅限于病例報(bào)告和Hamed等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。在T9水平進(jìn)行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，并與長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片（鞘內(nèi)嗎啡100μg）進(jìn)行比較。在前8小時(shí)，阿片組靜息VAS（0-10）疼痛評(píng)分平均高出0.31（0.31，95%CI 0.08-0.54，p=0.008）。術(shù)后0至24小時(shí)，阿片組靜息VAS疼痛評(píng)分平均高出0.25個(gè)單位（0.25，95%CI 0.07–0.43，p=0.008）。與椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片類藥物相比，ESP阻滯可減少阿片類藥物的消耗，延長(zhǎng)首次鎮(zhèn)痛時(shí)間?；谶@項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的研究的結(jié)果，這項(xiàng)技術(shù)雖然顯示出樂觀前景，但在其被常規(guī)推薦應(yīng)用之前，還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。此外，在有無椎管內(nèi)阿片類藥物的情況下，還需要與其他阻滯進(jìn)行比較，以了解這項(xiàng)技術(shù)的未來作用。

直肌鞘阻滯（RSB）

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在對(duì)131名接受擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦研究并報(bào)告了使用和不使用椎管內(nèi)長(zhǎng)效阿片藥物時(shí)直肌鞘阻滯的使用情況，并與外科醫(yī)生在直視下進(jìn)行的安慰劑阻滯進(jìn)行了比較。與鞘內(nèi)注射嗎啡（包括復(fù)合RSB或不復(fù)合RSB）患者相比，鞘內(nèi)不注射嗎啡的RSB組患者在48小時(shí)內(nèi)需要更多的鎮(zhèn)痛劑量。與聯(lián)合使用鞘內(nèi)嗎啡的直肌鞘阻滯和僅使用鞘內(nèi)嗎啡組相比，不使用鞘內(nèi)嗎啡的直肌鞘阻滯相關(guān)曲線下面積更高。需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估超聲引導(dǎo)下直肌鞘阻滯的療效，并證實(shí)這一單一研究的結(jié)果。

周圍神經(jīng)阻滯組合

Kang等人進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了QLB聯(lián)合入路在剖宮產(chǎn)分娩人群中的應(yīng)用情況。作者報(bào)告說，QLB前后聯(lián)合入路與單獨(dú)一路相比，在靜息和運(yùn)動(dòng)至48小時(shí)的疼痛評(píng)分較低。聯(lián)合組48h嗎啡用量為2.7mg，后入路和前入路分別為6.1mg和5.7mg。值得注意的是，在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予硬膜外麻醉組9毫克羅哌卡因（0.15%）和2毫克嗎啡的負(fù)荷劑量，其術(shù)后嗎啡消耗量在所有組中最低（1.3毫克）。

Staker等人的一項(xiàng)三盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)是為數(shù)不多的在剖宮產(chǎn)環(huán)境下結(jié)合不同周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的研究之一。在這項(xiàng)研究中，作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一種，將髂腹股溝和TAP聯(lián)合阻滯（i-TAP）與單純使用長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片進(jìn)行比較?；颊呤褂渺o脈注射芬太尼自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后24小時(shí)阿片類藥物消耗量在i-TAP組顯著降低（72 mcg對(duì)179 mcg，p<0.001）。i-TAP組24小時(shí)內(nèi)所有時(shí)間點(diǎn)的靜息時(shí)（1.9比5，p=0.006）和運(yùn)動(dòng)時(shí)（4.7比11.3，p=0.001）疼痛VAS評(píng)分（0-10）也顯著較低。這項(xiàng)聯(lián)合技術(shù)顯示了前景，但還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這些結(jié)果，并確定哪些患者群體可能從這項(xiàng)技術(shù)中受益最大，例如患慢性疼痛或持續(xù)使用阿片類藥物的患者。

軀干神經(jīng)阻滯與周圍神經(jīng)阻滯的比較

很少有研究將這篇綜述中提到的神經(jīng)阻滯之間進(jìn)行比較。Guo等人比較了在沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物時(shí)，后路QLB與ILIH阻滯兩種技術(shù)之間患者術(shù)后阿片類藥物消耗沒有顯著差異。然而，與ILIH組相比，QLB組的12小時(shí)和24小時(shí)疼痛評(píng)分較低。

大多數(shù)研究將單一神經(jīng)阻滯與安慰劑阻滯、假阻滯或無阻滯進(jìn)行了比較。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析允許同時(shí)比較和排名多種治療手段的療效和副作用。最近一篇網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較了在剖宮產(chǎn)后沒有長(zhǎng)效鞘內(nèi)阿片類藥物的情況下，TAP阻滯與傷口浸潤(rùn)和傷口置入導(dǎo)管用于鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。結(jié)果得出這三種技術(shù)都能有效減少術(shù)后24h阿片類藥物的消耗。鎮(zhèn)痛最好的是TAP阻滯，其次是傷口導(dǎo)管和傷口浸潤(rùn)。對(duì)于靜息時(shí)12小時(shí)的疼痛評(píng)分，TAP阻滯比傷口浸潤(rùn)更有效；與傷口浸潤(rùn)相比，傷口導(dǎo)管和TAP阻滯12小時(shí)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分更低。腹橫平面阻滯在12小時(shí)和24小時(shí)靜息疼痛評(píng)分中排名最高，而傷口導(dǎo)管和傷口浸潤(rùn)分別在12小時(shí)和24小時(shí)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分中排名最高。腹橫平面阻滯還是“第首次鎮(zhèn)痛前的時(shí)間”結(jié)果的最佳。

僅兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究直接比較剖宮產(chǎn)中QLB與TAP阻滯。為了確定在沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物的情況下，哪種技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后提供了更好的鎮(zhèn)痛效果，ElBoghdadly等人將24小時(shí)阿片類藥物的消耗作為主要結(jié)果進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。來自31項(xiàng)納入研究（n=2188）的數(shù)據(jù)表明，雖然TAP和QLB都比對(duì)照組更有效，但這兩組在結(jié)果（阿片類藥物消耗、疼痛評(píng)分、首次鎮(zhèn)痛前的時(shí)間和副作用）方面沒有任何差異。在長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物中加入這兩種技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果都很小。因此，在沒有長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物的情況下，TAP阻滯在剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛方面并不優(yōu)于QLB。關(guān)于恢復(fù)質(zhì)量，只有一項(xiàng)研究報(bào)告了使用整體恢復(fù)評(píng)分（產(chǎn)科恢復(fù)質(zhì)量-11）評(píng)估，得出QLB組和對(duì)照組之間沒有差異。

點(diǎn)評(píng)

在評(píng)估鎮(zhèn)痛方案時(shí)，區(qū)域阻滯對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，如早期下床、母乳喂養(yǎng)和母嬰結(jié)合非常重要。除了評(píng)估術(shù)后24小時(shí)的鎮(zhèn)痛效果和整體恢復(fù)情況外，未來的研究應(yīng)側(cè)重于探討區(qū)域神經(jīng)阻滯在某特殊人群中的應(yīng)用，如何讓這些患者從這些干預(yù)措施中獲益增加。例如：在以往的手術(shù)術(shù)后曾遭受劇烈疼痛的患者；對(duì)使用長(zhǎng)效椎管內(nèi)阿片類藥物有嚴(yán)重副作用的產(chǎn)婦；擇期剖宮產(chǎn)前有阿片類藥物依賴的產(chǎn)婦以及在入院前長(zhǎng)期忍受慢性疼痛的產(chǎn)婦。盡管有標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛藥物或阿片類藥物方案，區(qū)域阻滯作為輔助性鎮(zhèn)痛在遭受劇烈疼痛的患者應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。

翻譯：饒婉宜  審校：陳新忠

參考文獻(xiàn)

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