首頁資訊專家述評：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題

專家述評：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 02:06

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題

劉志強(qiáng)

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海201204）

doi:10.16118/j.1008-0392.2020.06.001

摘要

椎管內(nèi)阻滯是目前應(yīng)用最為廣泛、安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，近期的技術(shù)進(jìn)展如硬脊膜穿破硬膜外穿刺技術(shù)、程控間歇硬膜外脈沖給藥技術(shù)、超聲輔助定位和硬膜外導(dǎo)管改良等使其有效性和安全性不斷得以改善；同時一些熱點問題也不斷涌現(xiàn)，如分娩鎮(zhèn)痛對哺乳、產(chǎn)后抑郁、母體發(fā)熱和產(chǎn)科結(jié)局的影響等。引起了人們的廣泛關(guān)注?；诮趪鴥?nèi)外對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)臨床研究，本文對該領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題作一概述。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)阻滯；分娩鎮(zhèn)痛；疼痛

Technical progress and hotpoints of neuraxial labor analgesia

LIU Zhi-qiang

（Dept. of Anesthesiology, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 201204, China）

【Abstract】The use of analgesia techniques for labor has become increasingly frequent, with neuraxial techniques being the most commonly used and most effective. This review is focused on the following hot topics of neuraxial techniques：technical advances (dural puncture epidural, programmed intermittent epidural bolus, ultrasound-assisted location, novel epidural catheter) and safety concerns on maternal and neonatal outcomes(breastfeeding, maternal fever, postpartum depression, obstetric outcomes) to provide practical considerations in neuraxial labor analgesia.

【Key words】neuraxial block; labor analgesia; pain

基金項目 ：上海市科學(xué)技術(shù)委員會醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項目（19401930500）；上海市浦東新區(qū)醫(yī)聯(lián)體項目（PDYLT201901-2）

作者簡介 ：劉志強(qiáng)（1972—)，男，博士，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會分娩鎮(zhèn)痛專家工作委員會副主任委員，中國婦幼保健協(xié)會麻醉專委會副主任委員，《中華麻醉學(xué)雜志》常務(wù)編委.E-mail：drliuzhiqiang@163.com 自1847年英國產(chǎn)科醫(yī)生Simpson將乙醚首次應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩麻醉以來，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在持續(xù)進(jìn)步，其有效性和安全性也在不斷改善。其中，椎管內(nèi)阻滯方法因其效果確切，母嬰安全性高，是目前首選的鎮(zhèn)痛方式。近年來，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證實規(guī)范的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可有效緩解分娩疼痛，提高產(chǎn)婦滿意度，降低無指征剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。本文回顧近年椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究成果，對該領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題作一述評。

1.技術(shù)進(jìn)展

1.1 硬脊膜穿破硬膜外穿刺技術(shù)（dural puncture epidural, DPE) DPE是傳統(tǒng)硬膜外（epidural, EPL）鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合（combined spinal-epidural, CSE）麻醉鎮(zhèn)痛的改良方法，實施方法是在完成硬膜外穿刺后暫不置管，用腰麻針刺破硬脊膜，確認(rèn)腦脊液回流后拔出腰麻針，留置硬膜外導(dǎo)管并按硬膜外鎮(zhèn)痛給藥管理，其理論依據(jù)是硬膜外腔的鎮(zhèn)痛藥物通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)揮作用，穿刺孔的形成易化了該過程。與EPL相比，DPE起效快，骶尾部阻滯效果佳[1]；由于確認(rèn)了腦脊液回流，穿刺針在硬膜外腔的定位判斷（中線位置）更加確切，從而減少了單側(cè)阻滯和阻滯不全的發(fā)生率[2]。因DPE不直接鞘內(nèi)給藥，可減少母嬰相關(guān)的不良反應(yīng)，如產(chǎn)婦惡心、低血壓、瘙癢，子宮高張力，胎心率減慢等[3]。DPE的鎮(zhèn)痛效果取決于多種因素，包括穿刺針的管徑、局部麻醉藥物的滲透能力和藥物濃度、硬脊膜兩側(cè)藥物的壓力梯度、穿刺點和硬膜外給藥部位的距離、硬膜外腔注射壓力等[4-5]。一些研究顯示，DPE技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛可能優(yōu)于傳統(tǒng)的EPL和CSE，其在減少母胎不良反應(yīng)和產(chǎn)婦爆發(fā)痛干預(yù)率方面的優(yōu)點促使臨床醫(yī)師開始嘗試這種技術(shù)，但DPE對產(chǎn)程進(jìn)展、母嬰結(jié)局、受益及風(fēng)險的影響仍不明確。EPL及CSE仍是目前主流的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，DPE技術(shù)有望在兩者間找到平衡，取長補短，可能為分娩鎮(zhèn)痛帶來新的技術(shù)突破。未來DPE的優(yōu)化仍有待深入探究，對母嬰結(jié)局及安全性的影響尚需進(jìn)一步論證，需要更多的循證依據(jù)支持其在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的應(yīng)用。

1.2 程控間歇硬膜外脈沖（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）給藥技術(shù) PIEB是一種新型的硬膜外腔給藥技術(shù)，與傳統(tǒng)持續(xù)輸注模式（continuousepidural infusion, CEI）相比，藥物擴(kuò)散更加廣泛，運動阻滯發(fā)生率降低[6]?？赡艿臋C(jī)制為PIEB脈沖式給藥注射壓力高，有助于藥物在硬膜外腔擴(kuò)散。近期一項動物研究[7]比較了3種給藥模式下造影劑在豬的硬膜外腔擴(kuò)散情況，3種模式分別為10 mL/h PIEB、2 mL/12 min模擬PCEA和10 mL/h CEI。1 h后影像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PIEB模式下的造影劑擴(kuò)散顯著優(yōu)于硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledepidural analgesia, PCEA）和CEI，分別為（10.4、7.9和5.6個椎體平面）。雖然，其結(jié)果的臨床意義受限于動物模型以及造影劑的高黏滯度，但3種給藥模式下顯著的藥液擴(kuò)散差異與許多臨床研究結(jié)果吻合，仍有一定參考意義[7]。此外，間歇性給藥模式使硬膜外腔局部麻醉藥的濃度隨脈沖間歇變化，不易積聚和濃度升高，從而減少產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯及對產(chǎn)力影響，能夠縮短產(chǎn)程和降低器械助產(chǎn)[8]。一項納入11項隨機(jī)對照試驗（rando-mized controlled trial, RCT）研究的系統(tǒng)性綜述和Meta分析[9]結(jié)果顯示，與CEI+PCEA相比，PIEB+/-PCEA可以減少局部麻醉藥用量，降低爆發(fā)痛和器械助產(chǎn)的發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，提高患者滿意度。然而，這些研究納入人群多為年輕、產(chǎn)程初期的初產(chǎn)婦，其外部效度存在一定的局限性，且RCT用于研究不良反應(yīng)的檢驗效能不夠。近期一項單中心觀察性隊列研究顯示，與初產(chǎn)婦相比，PIEB對經(jīng)產(chǎn)婦的運動阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即目前RCT研究結(jié)果也同樣適用于經(jīng)產(chǎn)婦[10]。但由于經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦產(chǎn)程特點和宮縮強(qiáng)度的差異，建議PIEB鎮(zhèn)痛方案也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。經(jīng)產(chǎn)婦由于產(chǎn)程進(jìn)展快，宮縮強(qiáng)度大，建議早期實施鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，縮短脈沖給藥間隔時間以改善鎮(zhèn)痛效果[10-11]。 PIEB泵的參數(shù)設(shè)置如脈沖容量、間隔時間及脈沖速率是近年來研究的熱點。一項通過序貫法探討PIEB間隔時間的研究顯示，使用10 mL 0.062 5%布比卡因+2 μg/mL芬太尼作為脈沖容量時，PIEB的90%有效鎮(zhèn)痛的給藥脈沖間隔（effective interval, EI90）為40 min，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程不需要PCEA，且運動阻滯及感覺阻滯高平面的發(fā)生率最低[12]。在此結(jié)果上，Zakus等[13]采納上述40 min間隔時間、相同的藥物配方發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程時90%有效鎮(zhèn)痛的脈沖容量（effective volume, EV90）為10~11 mL，容量增加會使感覺平面升高和運動阻滯，而容量減少會導(dǎo)致阻滯不全。理論上，高速率脈沖可以在硬膜外腔產(chǎn)生更大的脈沖壓力，從而使藥物擴(kuò)散更廣；但近期的一項RCT研究[14]和一項回顧性研究[15]都相繼發(fā)現(xiàn)，采用高速率與低速率脈沖（分別為300 mL/h vs100 mL/h，500 mL/h vs 250 mL/h）對觀察結(jié)局均無影響。這兩項研究使用的都是單孔硬膜外導(dǎo)管，而目前國內(nèi)使用最多的多孔導(dǎo)管比較是否會產(chǎn)生差異還有待論證。需注意的是，高速率脈沖泵（如500 mL/h）需適配相應(yīng)的高流量硬膜外導(dǎo)管，否則容易導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞而報警[16]。

1.3超聲輔助下定位穿刺技術(shù) 近年來，以超聲技術(shù)為代表的可視化診療逐步用于產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域。超聲引導(dǎo)可以輔助用于產(chǎn)婦椎管內(nèi)穿刺定位和評估進(jìn)針深度，減少穿刺失敗率和反復(fù)穿刺造成的損傷，改善患者滿意度[17]。研究發(fā)現(xiàn)，在體重指數(shù)（body mass index, BMI）正常的產(chǎn)婦中，使用超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺，可以精確測量皮膚到硬膜外腔的距離[18]。而在肥胖產(chǎn)婦中，使用超聲引導(dǎo)下定位可以增加穿刺的一次成功率，減少反復(fù)穿刺次數(shù)和定位時間，從而改善產(chǎn)婦的滿意度[19]。雖然對于有一定工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生和操作者，超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)定位相比可能并無優(yōu)勢[20]。但對于初學(xué)者來說，超聲引導(dǎo)下穿刺可以顯著提高肥胖產(chǎn)婦的穿刺成功率[21]。

1.4硬膜外導(dǎo)管的改良 與傳統(tǒng)的非鋼絲普通硬膜外導(dǎo)管相比，鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管內(nèi)層嵌有鋼絲，導(dǎo)管韌性增強(qiáng)，可減少脫出、阻塞和打折的風(fēng)險[22]，導(dǎo)管在硬膜外腔的延展性和順應(yīng)性更佳，可以提高操作者成功置管概率和縮短置入時間[23]。與單孔導(dǎo)管相比，多孔導(dǎo)管更有助于藥物在硬膜外腔擴(kuò)散，從而降低阻滯不全的發(fā)生率。然而，最近一項研究比較了多孔與單孔鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多孔導(dǎo)管并無優(yōu)勢，作者認(rèn)為由于研究采用的是PCEA給藥模式結(jié)合常規(guī)流速的鎮(zhèn)痛裝置，流速不足以產(chǎn)生足夠的壓力使藥液從多個孔隙流出[24]。因此，未來的研究將進(jìn)一步探究多孔鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管用于高流速輸注裝置，結(jié)合新型的給藥模式，發(fā)揮最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。

2.熱點問題

2.1分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁（postpartum depression, PPD） 近期國內(nèi)一項多中心、長達(dá)2年的前瞻性觀察性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)后2年P(guān)PD發(fā)生率（OR 0.455，95%CI0.230~0.898）[25]。作者認(rèn)為，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可以降低早期（產(chǎn)后6周）抑郁的發(fā)病率，而早期抑郁是發(fā)生PPD的重要危險因素；其次，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)時負(fù)性情感體驗，從而降低繼發(fā)的遠(yuǎn)期情感障礙的發(fā)生率。然而，另一項綜合了11項觀察性研究的Meta分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對PPD無保護(hù)作用[26]。PPD的病因復(fù)雜，社會、心理危險因素眾多，分析藥物性（包括椎管內(nèi)、笑氣吸入、阿片類靜脈）分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后精神類疾病（包括PPD、產(chǎn)后焦慮、產(chǎn)后應(yīng)激創(chuàng)傷綜合癥等）的關(guān)系，目前的研究結(jié)果無法得出分娩鎮(zhèn)痛可以降低PPD發(fā)生的明確結(jié)論[27]?，F(xiàn)有的臨床研究多為觀察性研究，樣本量小且PPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查工具與方法并未統(tǒng)一，混雜因素較多，仍需高質(zhì)量的研究證實其相關(guān)性。

2.2分娩鎮(zhèn)痛與發(fā)熱 硬膜外相關(guān)母體發(fā)熱（epidural-related maternal fever, ERMF)的發(fā)生率為11%~33%，其發(fā)生機(jī)制是目前分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的又一熱點。非感染性妊娠期炎癥反應(yīng)在ERMF的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵的作用，局部麻醉藥可能通過促進(jìn)內(nèi)源性致熱源（前炎癥因子）的釋放而誘發(fā)ERMF。研究顯示，布比卡因通過免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷導(dǎo)致產(chǎn)婦抗熱原IL-1受體拮抗劑（IL-1ra）釋放受損，從而促發(fā)ERMF[28]；另一常用局部麻醉藥羅哌卡因可誘導(dǎo)凋亡并促進(jìn)IL-6、IL-8和PGE-2釋放，并激活Caspase-3、NF-κB、p38MAPK信號通路促進(jìn)炎癥反應(yīng)，地塞米松可部分逆轉(zhuǎn)羅哌卡因的致炎效應(yīng)[29]。越來越多的研究相繼證實，局部麻醉藥在ERMF發(fā)生中的致炎作用，未來的研究將致力于探究不同局部麻醉藥物促發(fā)ERMF的風(fēng)險。此外，明確ERMF與感染性發(fā)熱的鑒別點，甄別危險因素，探尋便捷的生物標(biāo)志物和預(yù)測模型，將有助于對ERMF的早期預(yù)防、識別和治療[30]。

2.3分娩鎮(zhèn)痛與哺乳 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響頗具爭議。既往的一些觀察性研究對相關(guān)混雜因素如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的具體方式和藥物劑量、產(chǎn)程中使用的干預(yù)措施、母乳喂養(yǎng)的時間和方法、社會支持程度及方式、產(chǎn)婦哺乳意愿等都未作控制，無法得出明確結(jié)論。近期的一項前瞻性觀察性隊列研究[31]發(fā)現(xiàn)，EPL對有哺乳史的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)沒有影響；對有哺乳意愿且沒有哺乳史的產(chǎn)婦提供個體化的哺乳支持手段和干預(yù)措施是簡單而有效的增加母乳哺乳率的途徑。早期母嬰接觸和哺乳社會支持已被證實比椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對哺乳成功的影響更為重要。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物會通過胎盤和胎兒血腦屏障抑制胎兒的覓食、吸吮和吞咽反射功能，胎兒吸吮動作減少可能會導(dǎo)致哺乳中斷甚至哺乳失敗。近期一項RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)[32]，椎管內(nèi)芬太尼濃度低于2 μg/mL不會影響產(chǎn)后6周的母乳喂養(yǎng)率以及胎兒出生后的神經(jīng)發(fā)育評分。但該研究的對象是有哺乳意愿并且有成功哺乳史的經(jīng)產(chǎn)婦，對于沒有哺乳史的初產(chǎn)婦，如果產(chǎn)程延長需要加大芬太尼劑量是否會影響哺乳仍待進(jìn)一步研究。

2.4分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)科結(jié)局

2.4.1器械助產(chǎn)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否會增加器械助產(chǎn)率目前仍有爭議，現(xiàn)有的一些研究結(jié)果顯示椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加器械助產(chǎn)率。其原因推測為第二產(chǎn)程有效的鎮(zhèn)痛可能會影響產(chǎn)婦用力（運動阻滯）；產(chǎn)婦不能感受到宮縮感（感覺阻滯），無法配合用力；盆底肌肉過度松弛影響抬頭旋轉(zhuǎn)。此外，不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼舛鹊木植柯樽硭幬镆矔?dǎo)致母體運動阻滯，從而增加器械助產(chǎn)率[33-34]。因此，理想的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)通過低濃度的局部麻醉藥配伍阿片類藥物，以及PCEA技術(shù)使分娩鎮(zhèn)痛對運動功能的影響降到最低，同時根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展和患者情況提供個性化的鎮(zhèn)痛管理，使患者實現(xiàn)最大程度的分娩舒適體驗。

2.4.2產(chǎn)程椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

對第一產(chǎn)程無影響，有效的鎮(zhèn)痛對宮縮似有雙重作用。如分娩鎮(zhèn)痛時需靜脈補液稀釋體內(nèi)抗利尿激素濃度，導(dǎo)致內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放減少影響宮縮。另一方面，由于鎮(zhèn)痛起效后疼痛迅速緩解，產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平降低又會使宮縮增強(qiáng)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會影響第二產(chǎn)程時間。近期Cochrane的一項綜述，納入了34個RCT研究的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非硬膜外麻醉或無鎮(zhèn)痛分娩，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會延長第二產(chǎn)程約7.66min，并增加催產(chǎn)素的使用率[35]。鑒于第二產(chǎn)程延長可增加母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生率，如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)道撕裂、宮縮乏力、出血及新生兒酸血癥等[36]，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響及適時糾正應(yīng)是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛領(lǐng)域未來的研究方向。

2.4.3剖宮產(chǎn)率

既往認(rèn)為潛伏期鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)率，但研究發(fā)現(xiàn)潛伏期鎮(zhèn)痛需求增加的原因多與產(chǎn)科因素有關(guān)，如巨大兒、胎位不正、胎頭旋轉(zhuǎn)不良等導(dǎo)致的劇烈疼痛，而與分娩鎮(zhèn)痛本身無關(guān)[37]。現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果都相繼支持，無論在潛伏期（通常定義為宮口<4 cm）還是活躍期實施鎮(zhèn)痛都不會增加剖宮產(chǎn)率，有效的分娩鎮(zhèn)痛還可以降低剖宮產(chǎn)率[38]。

2.4.4瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩（vaginalbirth after cesa-rean section, VBAC）

成功率分娩鎮(zhèn)痛不僅可以緩解疼痛，還能為一些高危產(chǎn)婦如重度肥胖、瘢痕子宮、可預(yù)見的穿刺困難及困難氣道等的安全分娩保駕護(hù)航。如在緊急情況下，可以通過預(yù)先置入的硬膜外導(dǎo)管迅速給藥，為產(chǎn)科急診手術(shù)提供良好的麻醉效果和安全保障。近期國內(nèi)的一項多中心研究[39]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦(trial of laborafter cesarean section, TOLAC）接受硬膜外鎮(zhèn)痛可以顯著提高其VBAC成功率。

3.展望

任何文明社會中，婦女的地位是社會文明進(jìn)步的標(biāo)志，其地位可以通過她在分娩時被照顧的程度來評判。為產(chǎn)婦減輕分娩中劇烈的疼痛，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，近年來國家衛(wèi)健委密集發(fā)文，大力推動分娩鎮(zhèn)痛的推廣及普及。大眾和醫(yī)學(xué)界對分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注被提高到前所未有的高度，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)者致力于探尋和優(yōu)化更安全有效的分娩鎮(zhèn)痛手段和方法，減少不良反應(yīng)，保障母嬰安全。未來的研究應(yīng)在現(xiàn)有的技術(shù)進(jìn)展基礎(chǔ)上注重個體化鎮(zhèn)痛模式，對一些備受關(guān)注的熱點問題開展高質(zhì)量的臨床研究，不斷總結(jié)分析，獲取令人信服的研究成果，持續(xù)提高分娩鎮(zhèn)痛的實施質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】 [1]HEESENM, RIJS K, ROSSAINT R, et al. Dural puncture epidural versus conventionalepidural block for labor analgesia：a systematic review of randomized controlled trials[J]. Int J Obstet Anesth,2019,40: 24-31. [2]SONGY J, DU W J, ZHOU S Q, et al. Effect of duralpuncture epidural techniquecombined with programmed intermittent epidural bolus on labor analgesia onsetand maintenance[J]. Anesth Analg, 2020. DOI:10.1213/ane.0000000000004768. [3]KOCAREVM, KHALID F, KHATOON F, et al. Neuraxial labor analgesia: a focused narrativereview of the 2017 literature[J]. Curr Opin Anesthesiol, 2018,31(3):251-257. [4]LAYERAS, BRAVO D, ALISTE J, et al. A systematic review of DURAL puncture epiduralanalgesia for labor[J]. J Clin Anesth, 2019,53:5-10. [5]CONTRERASF, MORALES J, BRAVO D, et al. Dural puncture epidural analgesia for labor：a randomized comparison between25-gauge and 27-gauge pencil point spinal needles[J]. Reg Anesth Pain Med,2019,44(7):rapm-2019-100608. [6]OJOOA, MEHDIRATTAJ E, GAMEZB H, et al. Comparison of programmed intermittentepidural boluses with continuous epidural infusion for the maintenance of laboranalgesia：a randomized,controlled, double-blind study[J]. Anesth Analg, 2020,130(2):426-435. [7]COLEJ, HUGHEY S. Bolus epidural infusion improves spread compared with continuousinfusion in a cadaveric porcine spine model[J]. Reg Anesth Pain Med, 2019：rapm-2019-100818. [8]CAPOGNAG, STIRPARO S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2013,26(3):261-267. [9]XUJ, ZHOU J, XIAO H, et al. A systematic review and meta-analysis comparingprogrammed intermittent bolus and continuous infusion as the backgroundinfusion for parturient-controlled epidural analgesia[J]. Sci Rep, 2019,9(1):2583. [10]GABRIELL, YOUNG J, HOESLI I, et al. Generalisability of randomised trials of theprogrammed intermittent epidural bolus technique for maintenance of labouranalgesia: a prospective single centre cohort study[J]. Br J Anaesth,2019,123(2):e434-e441. [11]WONGC A, MERCIER F J. Programmed intermittent epidural bolus technique formaintenance of labour analgesia: does it work for everyone?[J]. Br J Anaesth,2019,123(2):e190-e193. [12]EPSZTEINKANCZUK M, BARRETT N M, ARZOLA C, et al. Programmed intermittent epidural bolusfor labor analgesia during first stage of labor:a biased-coin up-and-downsequential allocation trial to determine the optimum interval time betweenboluses of a fixed volume of 10 mL of bupivacaine 0.062 5% with fentanyl 2μg/mL[J]. Anesth Analg, 2017,124(2):537-541. [13]ZAKUSP, ARZOLA C, BITTENCOURT R, et al. Determination of the optimal programmedintermittent epidural bolus volume of bupivacaine 0.062 5% with fentanyl 2μg.ml-1 at a fixed interval of forty minutes: a biased coin up-and-downsequential allocation trial[J]. Anaesthesia, 2018,73(4):459-465. [14]LANGEE M S, WONG C A, FITZGERALD P C, et al. Effect of epidural infusion bolusdelivery rate on the duration of labor analgesia:a randomized clinicaltrial[J]. Anesthesiology, 2018,128(4):745-753. [15]DELGADOC, CILIBERTO C, BOLLAG L, et al. Continuous epidural infusion versus programmedintermittent epidural bolus for labor analgesia:optimal configuration ofparameters to reduce physician-administered top-ups[J]. Curr Med Res Opin,2018,34(4):649-656. [16]KRAWCZYKP, PIWOWAR P, SAAPA K, et al. Do epidural catheter size and flow rate affectbolus injection pressure in different programmed intermittent epidural bolusregimens? An in vitro study[J]. AnesthAnalg, 2019,129(6):1587-1594. [17]CHINA, CROOKE B, HEYWOOD L, et al. A randomised controlled trial comparing needlemovements during combined spinal-epidural anaesthesia with and withoutultrasound assistance[J]. Anaesthesia, 2018,73(4):466-473. [18]SELIGMANK M, WEINIGER C F, CARVALHO B. The accuracy of a handheld ultrasound device forneuraxial depth and landmark assessment:a prospective cohort trial[J]. AnesthAnalg, 2018,126(6):1995-1998. [19]LIM Z, NI X, XU Z D, et al. Ultrasound-assisted technology versus theconventional landmark location method in spinal anesthesia for cesareandelivery in obese parturients: a randomized controlled trial[J]. Anesth Analg,2019,129(1):155-161. [20]TAWFIKMM, ATALLAHM M, ELKHARBOUTLYW S, et al. Does preprocedural ultrasound increasethe first-pass success rate of epidural catheterization before cesareandelivery? A randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2017,124(3):851-856. [21]WEINIGERC F, SHARONI L. The use of ultrasound in obstetric anesthesia[J]. Curr OpinAnaesthesiol, 2017,30(3):306-312. [22]侯文婷,倉靜,李淵,等.鋼絲加強(qiáng)聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管對硬膜外阻滯實施中不良事件發(fā)生的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(11):1335-1338. [23]張瑤,徐世琴,沈曉鳳,等.鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管對分娩鎮(zhèn)痛硬膜外置管術(shù)成功幾率的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(11):1319-1321. [24]PHILIPJ, SHARMAS K, SPARKST J, et al. Randomized controlled trial of the clinicalefficacy of multiport versus uniport wire-reinforced flexible catheters forlabor epidural analgesia[J]. Anesth Analg, 2018,126(2):537-544. [25]LIUZ H, HES T, DENGC M, et al. Neuraxial labour analgesia is associated with areduced risk of maternal depression at 2 years after childbirth:a multicentre,prospective, longitudinal study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2019,36(10):745-754. [26]KOUNTANISJ A, VAHABZADEH C, BAUER S, et al. Labor epidural analgesia and the risk ofpostpartum depression:a meta-analysis of observational studies[J]. J ClinAnesth, 2020,61: 109658. [27]MUNROA, MACCORMICK H, SABHARWAL A, et al. Pharmacologic labour analgesia and itsrelationship to postpartum psychiatric disorders:a scoping review[J]. Can JAnesth, 2020,67(5)：588-604. [28]DELARROYO A G, SANCHEZ J, PATEL S, et al. Role of leucocyte caspase-1 activity inepidural-related maternal fever: a single-centre, observational, mechanisticcohort study[J]. Br J Anaesth, 2019,122(1):92-102. [29]WOHLRABP, BOEHME S, KAUN C, et al. Ropivacaine activates multiple proapoptotic andinflammatory signaling pathways that might subsume to trigger epidural-relatedmaternal fever[J]. Anesth Analg, 2020,130(2):321-331. [30]SULTANP, SEGAL S. Epidural-related maternal fever:still a hot topic, but what are theburning issues?[J]. Anesth Analg, 2020,130(2):318-320. [31]ORBACH-ZINGERS, LANDAU R, DAVIS A, et al. The effect of labor epidural analgesia onbreastfeeding outcomes: a prospective observational cohort study in amixed-parity cohort[J]. Anesth Analg, 2019,129(3):784-791. [32]LEEA I, MCCARTHY R J, TOLEDO P, et al. Epidural labor analgesia-fentanyl dose andbreastfeeding success：a randomized clinicaltrial[J]. Anesthesiology, 2017,127(4):614-624. [33]CHESTNUTD H. Labor epidural analgesia and breastfeeding[J]. Anesthesiology, 2017,127(4)：593-595. [34]SULTANP, MURPHY C, HALPERN S, et al. The effect of low concentrations versus highconcentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric andanesthetic outcomes:a meta-analysis[J]. Can J Anesth, 2013,60(9): 840-854. [35]ANIM-SOMUAHM, SMYTH R M, CYNA A M, et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia forpain management in labour[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2018,5(5):CD000331. [36]DIMASCIO D, SACCONE G, BELLUSSI F, et al. Delayed versus immediate pushing in thesecond stage of labor in women with neuraxial analgesia:a systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Obstet Gynecol,2020,223(2):189-203. [37]WONGC A. Neuraxial labor analgesia:does it influence the outcomes of labor?[J].Anesth Analg, 2017,124(5):1389-1391. [38]ANIM-SOMUAH M, SMYTH R M, JONES L.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour[J]. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2011(12):CD000331. [39]SUNJ, YAN X, YUAN A, et al. Effect of epidural analgesia in trial of labor aftercesarean on maternal and neonatal outcomes in China: a multicenter, prospectivecohort study[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2019,19(1):498.

轉(zhuǎn)載來源：同濟(jì)大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場。“健康號”系信息發(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

網(wǎng)址: 專家述評：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點問題 http://www.u1s5d6.cn/newsview69867.html

所屬分類：大健康