馬蕊婧劉志強(qiáng) 徐振東

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 201204

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44(02):207-211.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220516-00743

REVIEW ARTICLES

【綜述】

產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的飲食管理一直以來存在較大爭議，過于寬松的飲食和嚴(yán)格的禁食禁飲均會(huì)增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如反流誤吸和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能。近年來隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展，麻醉科醫(yī)師更多地介入到分娩管理當(dāng)中，但是在產(chǎn)程期間的飲食管理方面，麻醉科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士等又存在著不同甚至針鋒相對(duì)的觀點(diǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦無所適從。因此，分娩鎮(zhèn)痛期間如何管理產(chǎn)婦的飲食是需要特別關(guān)注的話題。目前國際和國內(nèi)并無統(tǒng)一的飲食標(biāo)準(zhǔn)，本文回顧分析了這一主題相關(guān)的證據(jù)，以及各主要學(xué)術(shù)組織的指南和最新的研究進(jìn)展，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)產(chǎn)婦飲食限制的歷史      

美國醫(yī)師Mendelson于1946年首先提出產(chǎn)婦的誤吸綜合征，分析了44 016例產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有66例健康產(chǎn)婦在全身麻醉后發(fā)生了反流誤吸，發(fā)生率為15/10 000，由此推測產(chǎn)科患者在麻醉后發(fā)生的肺部感染甚至更嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥是由于吸入了酸性胃內(nèi)容物。這一里程碑式的研究之后，產(chǎn)程中則不再鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食固體食物，但可以飲用水或口服冰塊，以使產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。而該研究的背景是面罩吸入麻醉盛行、區(qū)域麻醉應(yīng)用有限、沒有禁食、不使用抗酸藥物的20世紀(jì)40年代。由此誕生了“NPO”政策，“NPO”源于拉丁文“nil per os”，意思是“nothing by mouth，不能吃任何東西”，在當(dāng)時(shí)的年代提出NPO是有積極意義的。而此后，美國、英國等國家陸續(xù)制定了產(chǎn)程嚴(yán)格限制飲食的制度，直到現(xiàn)在國際上仍然采用飲食相對(duì)限制的管理。

而在現(xiàn)代，隨著產(chǎn)科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提升與發(fā)展，與Mendelson時(shí)期已大不相同，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的應(yīng)用使絕大多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)獲得滿意的效果，大大降低了全身麻醉的應(yīng)用，麻醉科醫(yī)師的技術(shù)、麻醉藥物及氣道管理設(shè)備的改進(jìn)也使得臨床安全有了進(jìn)一步的保障。1962年報(bào)道經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦反流誤吸發(fā)生率為1.6/10 000，而在當(dāng)時(shí)實(shí)施麻醉的人員多為沒有經(jīng)過正規(guī)麻醉培訓(xùn)的護(hù)士。1992年意大利的報(bào)道顯示，12 380例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的誤吸發(fā)生率為1∶1 547（6.4/10 000），幾乎所有誤吸病例都與急診手術(shù)和困難插管有關(guān)。挪威的研究也發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦誤吸的發(fā)生率較高，但這些發(fā)生誤吸的產(chǎn)婦都合并有其他危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)調(diào)查研究均表明，美國和英國在過去的20~30年產(chǎn)科誤吸的發(fā)生率急劇下降，很大程度上歸功于產(chǎn)科麻醉的重要進(jìn)步。

2 分娩過程中限制飲食的影響

2.1　限制飲食對(duì)分娩時(shí)能量需求的影響

在整個(gè)產(chǎn)程中產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝率增加，分娩又進(jìn)一步增加能量的需求，如子宮平滑肌收縮、腹部肌肉收縮、屏氣用力等，都需要消耗大量的能量，嚴(yán)格的飲食限制可能對(duì)產(chǎn)婦有害。葡萄糖是子宮平滑肌細(xì)胞唯一的能量底物，細(xì)胞中的磷酸肌酸儲(chǔ)備較低，盡管子宮肌層的糖原含量很高，但是無氧酵解往往占據(jù)主要地位，糖原耗竭后脂肪酸代謝增加，導(dǎo)致酮體的生產(chǎn)增多。

產(chǎn)婦及新生兒酮癥可能就是由于嚴(yán)格的禁食所致。妊娠期激素水平改變和胎兒生長代謝需要，產(chǎn)婦難以耐受長時(shí)間的禁食。分娩期間子宮收縮消耗的能量主要來源為血葡萄糖，較少部分來源于脂肪酸。一般情況下機(jī)體可通過直接利用肝糖原來獲得能量，當(dāng)糖原儲(chǔ)備耗盡時(shí)，脂肪分解加速進(jìn)而生成酮體。雖然在很多經(jīng)過禁食或產(chǎn)程較長的產(chǎn)婦血液及尿液中檢測到了酮體，但目前尚不清楚酮體對(duì)母體或胎兒的影響，以及這種現(xiàn)象是生理性還是病理性的。研究人員指出，酮癥的產(chǎn)生很可能是由于碳水化合物的缺乏導(dǎo)致的代謝失衡，因此碳水化合物攝入較為充足更加有益于母體和胎兒的健康。此外，分娩過程中母體能量儲(chǔ)備的不斷消耗，不僅影響外周肌肉的代謝，同時(shí)會(huì)造成中樞疲勞，對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響。當(dāng)然有學(xué)者認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦的能量消耗，但是還未見相關(guān)的定量研究。

2.2　能量攝入對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響

目前對(duì)產(chǎn)程中營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源的相關(guān)研究極少，但有研究發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)的代謝需求與持續(xù)適度的有氧運(yùn)動(dòng)類似，需要在此期間攝入碳水化合物類的飲料以緩解疲勞。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦能量補(bǔ)充效果的研究也發(fā)現(xiàn)，相比運(yùn)動(dòng)飲料和小米粥，半固體食物（一種將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維等按比例配比的半固體腸內(nèi)營養(yǎng)品）用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦能量補(bǔ)充更為有效。本團(tuán)隊(duì)研制的孕婦臨產(chǎn)前即食米粉（發(fā)明專利ZL2019 10197792.9）綜合考慮了能量攝入與排空情況，初步發(fā)現(xiàn)其可以增加產(chǎn)婦飽腹感，滿足能量需求同時(shí)不影響胃的排空，該研究還在開展當(dāng)中。那么在分娩過程中給予碳水化合物補(bǔ)充能量是否改善產(chǎn)科結(jié)局？最近一項(xiàng)多中心的研究比較了口服碳水化合物與口服清水的兩組初產(chǎn)婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)碳水化合物的攝入并沒有減少器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)婦的疲乏感等。但是也要注意該研究的缺陷，很多產(chǎn)婦沒有按照要求服用足夠的碳水化合物飲料，能量的攝入可能低于預(yù)期。

2.3　產(chǎn)婦及新生兒低鈉血癥

目前多數(shù)機(jī)構(gòu)允許產(chǎn)婦口服清亮的液體。但是需注意大量飲用低滲液體可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)低鈉血癥，母體細(xì)胞外液量增加，而分娩時(shí)機(jī)體對(duì)水的處理能力下降使得母體和胎兒可能經(jīng)歷血清鈉的快速下降。Mendelson也曾提出，腸外營養(yǎng)可以在必要時(shí)給予，但事實(shí)上由于產(chǎn)程時(shí)長的不可預(yù)測，產(chǎn)程中需要的水分和能量也無法預(yù)測，因此靜脈補(bǔ)液無法確保產(chǎn)婦的液體平衡，甚至可能造成補(bǔ)液過量及低鈉血癥；靜脈輸注葡萄糖可使母體胰島素分泌量增加，從而增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因此，常規(guī)靜脈補(bǔ)液不能直接替代經(jīng)口飲食。但對(duì)即將接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，需開放靜脈并維持補(bǔ)液，以應(yīng)對(duì)可能的并發(fā)癥，而不是替代經(jīng)口飲食。Ahadi Yulghunlu等開展了一項(xiàng)研究，將經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦分為3組：單純口服液體組（水或果汁）、口服液體加靜脈輸注林格液組、口服液體加靜脈輸注5%葡萄糖組。研究發(fā)現(xiàn)口服液體加靜脈輸注5%葡萄糖組產(chǎn)婦的產(chǎn)程顯著縮短，縮宮素用量也明顯減少。因此，經(jīng)口飲食同時(shí)聯(lián)合靜脈補(bǔ)充葡萄糖溶液可能對(duì)產(chǎn)婦有益。

2.4　產(chǎn)婦的舒適度

飲食是產(chǎn)婦的基本生理需求，限制飲食可能會(huì)使產(chǎn)婦感到緊張或焦慮。一項(xiàng)研究評(píng)估了159例產(chǎn)婦在分娩期間的精神壓力，其中57%的人認(rèn)為禁水會(huì)導(dǎo)致中度至重度壓力，27%的人認(rèn)為禁食會(huì)導(dǎo)致中度至重度壓力。另有研究顯示，允許在分娩過程中進(jìn)食清淡食物的產(chǎn)婦，其惡心嘔吐的發(fā)生率與禁食產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且提高了產(chǎn)婦滿意度，分娩期間未禁食者在分娩時(shí)間、鎮(zhèn)痛選擇、分娩方式及新生兒結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期Bouvet等專門開展了一項(xiàng)調(diào)查研究，探討接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中對(duì)飲食限制的感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近70%的產(chǎn)婦有口渴相關(guān)的不良感受，而口服清飲料或者味甜的液體，以及不限制液體的攝入量會(huì)提高產(chǎn)婦的滿意度。

3 產(chǎn)程中飲食管理的現(xiàn)狀和爭議     

盡管國內(nèi)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)程中通過食物來提供能量，從而保持分娩時(shí)體力，但國際上依然實(shí)施在產(chǎn)程中較為嚴(yán)格地限制經(jīng)口攝入食物。妊娠期女性通常被認(rèn)為是發(fā)生誤吸綜合征的高危人群，主要是因?yàn)槿焉锲谑彻芟露卫s肌張力下降，胃腸蠕動(dòng)減少，孕晚期子宮增大、胃內(nèi)壓增加，產(chǎn)程中的宮縮痛，產(chǎn)婦的緊張情緒以及分娩鎮(zhèn)痛時(shí)阿片類藥物的應(yīng)用均可影響胃排空速度，若實(shí)施全身麻醉將會(huì)進(jìn)一步增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。美國護(hù)理助產(chǎn)士學(xué)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)院在產(chǎn)程潛伏期允許飲用清飲料，活躍期則可口服少量水或冰塊；不到10%的醫(yī)院僅在潛伏期允許進(jìn)食。英國絕大多數(shù)（96%）的產(chǎn)科醫(yī)院允許在產(chǎn)程中有限進(jìn)食，其中32.8%的醫(yī)院不限制飲水及飲食。荷蘭大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師（73%）和助產(chǎn)士（67%）會(huì)讓產(chǎn)婦自行決定是否進(jìn)食。我國一項(xiàng)對(duì)22個(gè)省的1 213家醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面調(diào)查中，有939家（77.4%）醫(yī)院允許產(chǎn)婦進(jìn)食易于消化的飲食，744家（61.3%）和108家（8.9%）醫(yī)院分別允許進(jìn)食巧克力和水煮蛋，109家（9%）和34家（2.8%）醫(yī)院分別限制產(chǎn)婦的固體食物和液體攝入。此外，僅98家（8.1%）醫(yī)院為產(chǎn)婦提供了適合她們的飲食，73家（6%）醫(yī)院提供了口服營養(yǎng)液。

在現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉飛速發(fā)展的今天，越來越多的隨機(jī)對(duì)照研究表明，自由飲食的產(chǎn)婦與限制飲食的產(chǎn)婦相比，母體和新生兒結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且自由飲食產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國一項(xiàng)大樣本回顧性研究調(diào)查了30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)25.7萬例分娩記錄，發(fā)現(xiàn)共有157例出現(xiàn)了并發(fā)癥，但無一例發(fā)生誤吸綜合征。Vallejo等研究發(fā)現(xiàn)，在接受了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，禁食組和飲用高蛋白飲品組惡心嘔吐、胃排空速率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但飲用高蛋白飲品組產(chǎn)婦滿意度較高。床旁胃超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、診斷迅速等優(yōu)點(diǎn)，通常測量胃竇橫截面積（antral cross?sectional area, CSA）可以對(duì)胃容量進(jìn)行定量測定。胃內(nèi)容物定性分級(jí)采用Perlas三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)：0級(jí)（空腹），仰臥位和右側(cè)臥位胃竇未見任何液體；1級(jí)，仰臥位胃竇未見明顯液體，右側(cè)臥位可見低回聲液體；2級(jí)，仰臥位和右側(cè)臥位胃竇均可見清晰的低回聲液體。通過CSA和定性評(píng)估相結(jié)合的方法診斷妊娠晚期胃內(nèi)容量較為可信。在仰臥位定性分級(jí)為0級(jí)或1級(jí)，且仰臥位CSA≤381 mm2時(shí)可快速診斷為空腹?fàn)顟B(tài)。通過床旁超聲測量產(chǎn)婦CSA從而評(píng)估胃排空的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，碳水化合物類飲料與水在胃排空速度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期來自國內(nèi)的一項(xiàng)研究通過胃超聲發(fā)現(xiàn)，自由食用易消化食物和飲水的臨產(chǎn)孕婦（接受或未接受硬膜外鎮(zhèn)痛），68%孕婦的CSA為2級(jí)，即不限制飲食的孕產(chǎn)婦大多可能是飽胃狀態(tài)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)應(yīng)特別關(guān)注其反流風(fēng)險(xiǎn)。

也有人擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛本身會(huì)影響胃排空。目前的硬膜外鎮(zhèn)痛通常是使用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物。早期有幾項(xiàng)研究借助對(duì)乙酰氨基酚吸收試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如硬膜外使用大劑量的芬太尼（>100 μg）會(huì)延遲胃的排空。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究借助胃超聲檢測比較了硬膜外高劑量（>100 μg）和低劑量（<100 μg）芬太尼對(duì)非禁食產(chǎn)婦的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者均不影響胃的排空速度。該研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦個(gè)體消化道的問題以及進(jìn)食種類的選擇，而非分娩鎮(zhèn)痛本身。近期一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究通過胃超聲檢測發(fā)現(xiàn)，相同進(jìn)食情況下，與未接受分娩鎮(zhèn)痛相比，分娩鎮(zhèn)痛可顯著改善胃運(yùn)動(dòng)并促進(jìn)胃排空。

4 產(chǎn)程中飲食管理的建議

對(duì)于產(chǎn)程中的飲食管理建議，國際和國內(nèi)不同的學(xué)術(shù)組織存在較大的差異。美國護(hù)理助產(chǎn)士學(xué)院建議：正常產(chǎn)程中進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛后不限制經(jīng)口飲食，對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低者，飲食攝入應(yīng)由產(chǎn)婦自行決定；對(duì)于合并產(chǎn)科危重癥、胎兒情況不穩(wěn)定、困難氣道的產(chǎn)婦，則應(yīng)限制經(jīng)口飲食。澳大利亞皇家和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院建議：進(jìn)入產(chǎn)程活躍期產(chǎn)婦僅允許進(jìn)食清飲料和清淡飲食。而麻醉科醫(yī)師參與制訂的臨床指南則更加關(guān)注氣道的建立以及反流誤吸，因此對(duì)飲食的限制更加嚴(yán)格。2013年美國婦產(chǎn)科學(xué)院和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的實(shí)踐指南中指出：正常的低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦在分娩期間可以口服清飲料，包括清水、無渣果汁、透明茶水、黑咖啡、碳酸飲料和運(yùn)動(dòng)飲料；不允許經(jīng)口攝入固體食物，合并病態(tài)肥胖、糖尿病、困難氣道及有剖宮產(chǎn)指征者，飲食控制將更加嚴(yán)格。國內(nèi)《2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》中建議：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)禁止攝入固體食物，可以飲用無渣飲料，以避免在緊急情況下實(shí)施全身麻醉手術(shù)中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。國際和國內(nèi)主要學(xué)術(shù)組織對(duì)產(chǎn)程中飲食管理的建議見表1。

5 總結(jié)與展望

現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉仍在快速發(fā)展，隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)麻醉的普遍應(yīng)用，人們對(duì)產(chǎn)程中的飲食觀念也發(fā)生了改變，產(chǎn)婦分娩的舒適度和需求也得到了重視。近年來越來越多的證據(jù)顯示，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)不取決于禁食策略和胃內(nèi)容物的狀態(tài)，產(chǎn)婦的誤吸發(fā)生率極少，寬松的飲食政策并不增加誤吸的發(fā)生率。因此本研究認(rèn)為：在分娩時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性較高、具有全身麻醉危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)避免進(jìn)食固體食物，可攝入無渣飲食；大多數(shù)的低危產(chǎn)婦可進(jìn)食清淡易消化的食物。同時(shí)，需要由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)保證有效的溝通及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程，在科學(xué)飲食指導(dǎo)的同時(shí)，提供有效的分娩鎮(zhèn)痛，提高母嬰安全。但如本文前述，目前對(duì)產(chǎn)程中飲食管理的問題仍存在較多爭議，各國對(duì)產(chǎn)程中飲食的建議和實(shí)踐也不盡相同，對(duì)低危產(chǎn)婦仍缺乏較為準(zhǔn)確的預(yù)測，我國各醫(yī)院對(duì)于經(jīng)口攝入的管理策略也存在較大差異，因此需要更多的研究來驗(yàn)證產(chǎn)程中進(jìn)食的利弊與風(fēng)險(xiǎn)，以探索更佳的飲食管理策略，保證產(chǎn)婦的能量需求和分娩安全。

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