馬蕊婧劉志強 徐振東

同濟大學附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 201204

國際麻醉學與復蘇雜志,2023,44(02):207-211.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220516-00743

REVIEW ARTICLES

【綜述】

產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的飲食管理一直以來存在較大爭議，過于寬松的飲食和嚴格的禁食禁飲均會增加不良結局的風險，如反流誤吸和中轉剖宮產(chǎn)的可能。近年來隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展，麻醉科醫(yī)師更多地介入到分娩管理當中，但是在產(chǎn)程期間的飲食管理方面，麻醉科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士等又存在著不同甚至針鋒相對的觀點，導致產(chǎn)婦無所適從。因此，分娩鎮(zhèn)痛期間如何管理產(chǎn)婦的飲食是需要特別關注的話題。目前國際和國內并無統(tǒng)一的飲食標準，本文回顧分析了這一主題相關的證據(jù)，以及各主要學術組織的指南和最新的研究進展，以期為臨床實踐提供參考。

1 對產(chǎn)婦飲食限制的歷史      

美國醫(yī)師Mendelson于1946年首先提出產(chǎn)婦的誤吸綜合征，分析了44 016例產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有66例健康產(chǎn)婦在全身麻醉后發(fā)生了反流誤吸，發(fā)生率為15/10 000，由此推測產(chǎn)科患者在麻醉后發(fā)生的肺部感染甚至更嚴重的呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥是由于吸入了酸性胃內容物。這一里程碑式的研究之后，產(chǎn)程中則不再鼓勵產(chǎn)婦進食固體食物，但可以飲用水或口服冰塊，以使產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)中反流誤吸的風險降到最低。而該研究的背景是面罩吸入麻醉盛行、區(qū)域麻醉應用有限、沒有禁食、不使用抗酸藥物的20世紀40年代。由此誕生了“NPO”政策，“NPO”源于拉丁文“nil per os”，意思是“nothing by mouth，不能吃任何東西”，在當時的年代提出NPO是有積極意義的。而此后，美國、英國等國家陸續(xù)制定了產(chǎn)程嚴格限制飲食的制度，直到現(xiàn)在國際上仍然采用飲食相對限制的管理。

而在現(xiàn)代，隨著產(chǎn)科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛技術的提升與發(fā)展，與Mendelson時期已大不相同，椎管內麻醉技術的應用使絕大多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)手術獲得滿意的效果，大大降低了全身麻醉的應用，麻醉科醫(yī)師的技術、麻醉藥物及氣道管理設備的改進也使得臨床安全有了進一步的保障。1962年報道經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦反流誤吸發(fā)生率為1.6/10 000，而在當時實施麻醉的人員多為沒有經(jīng)過正規(guī)麻醉培訓的護士。1992年意大利的報道顯示，12 380例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的誤吸發(fā)生率為1∶1 547（6.4/10 000），幾乎所有誤吸病例都與急診手術和困難插管有關。挪威的研究也發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)婦誤吸的發(fā)生率較高，但這些發(fā)生誤吸的產(chǎn)婦都合并有其他危險因素。多項調查研究均表明，美國和英國在過去的20~30年產(chǎn)科誤吸的發(fā)生率急劇下降，很大程度上歸功于產(chǎn)科麻醉的重要進步。

2 分娩過程中限制飲食的影響

2.1　限制飲食對分娩時能量需求的影響

在整個產(chǎn)程中產(chǎn)婦基礎代謝率增加，分娩又進一步增加能量的需求，如子宮平滑肌收縮、腹部肌肉收縮、屏氣用力等，都需要消耗大量的能量，嚴格的飲食限制可能對產(chǎn)婦有害。葡萄糖是子宮平滑肌細胞唯一的能量底物，細胞中的磷酸肌酸儲備較低，盡管子宮肌層的糖原含量很高，但是無氧酵解往往占據(jù)主要地位，糖原耗竭后脂肪酸代謝增加，導致酮體的生產(chǎn)增多。

產(chǎn)婦及新生兒酮癥可能就是由于嚴格的禁食所致。妊娠期激素水平改變和胎兒生長代謝需要，產(chǎn)婦難以耐受長時間的禁食。分娩期間子宮收縮消耗的能量主要來源為血葡萄糖，較少部分來源于脂肪酸。一般情況下機體可通過直接利用肝糖原來獲得能量，當糖原儲備耗盡時，脂肪分解加速進而生成酮體。雖然在很多經(jīng)過禁食或產(chǎn)程較長的產(chǎn)婦血液及尿液中檢測到了酮體，但目前尚不清楚酮體對母體或胎兒的影響，以及這種現(xiàn)象是生理性還是病理性的。研究人員指出，酮癥的產(chǎn)生很可能是由于碳水化合物的缺乏導致的代謝失衡，因此碳水化合物攝入較為充足更加有益于母體和胎兒的健康。此外，分娩過程中母體能量儲備的不斷消耗，不僅影響外周肌肉的代謝，同時會造成中樞疲勞，對產(chǎn)婦心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響。當然有學者認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦的能量消耗，但是還未見相關的定量研究。

2.2　能量攝入對產(chǎn)科結局的影響

目前對產(chǎn)程中營養(yǎng)物質和能量來源的相關研究極少，但有研究發(fā)現(xiàn)分娩時的代謝需求與持續(xù)適度的有氧運動類似，需要在此期間攝入碳水化合物類的飲料以緩解疲勞。國內一項關于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦能量補充效果的研究也發(fā)現(xiàn)，相比運動飲料和小米粥，半固體食物（一種將碳水化合物、蛋白質、脂肪、膳食纖維等按比例配比的半固體腸內營養(yǎng)品）用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)婦能量補充更為有效。本團隊研制的孕婦臨產(chǎn)前即食米粉（發(fā)明專利ZL2019 10197792.9）綜合考慮了能量攝入與排空情況，初步發(fā)現(xiàn)其可以增加產(chǎn)婦飽腹感，滿足能量需求同時不影響胃的排空，該研究還在開展當中。那么在分娩過程中給予碳水化合物補充能量是否改善產(chǎn)科結局？最近一項多中心的研究比較了口服碳水化合物與口服清水的兩組初產(chǎn)婦，結果發(fā)現(xiàn)碳水化合物的攝入并沒有減少器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)婦的疲乏感等。但是也要注意該研究的缺陷，很多產(chǎn)婦沒有按照要求服用足夠的碳水化合物飲料，能量的攝入可能低于預期。

2.3　產(chǎn)婦及新生兒低鈉血癥

目前多數(shù)機構允許產(chǎn)婦口服清亮的液體。但是需注意大量飲用低滲液體可能會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)低鈉血癥，母體細胞外液量增加，而分娩時機體對水的處理能力下降使得母體和胎兒可能經(jīng)歷血清鈉的快速下降。Mendelson也曾提出，腸外營養(yǎng)可以在必要時給予，但事實上由于產(chǎn)程時長的不可預測，產(chǎn)程中需要的水分和能量也無法預測，因此靜脈補液無法確保產(chǎn)婦的液體平衡，甚至可能造成補液過量及低鈉血癥；靜脈輸注葡萄糖可使母體胰島素分泌量增加，從而增加新生兒低血糖的風險。因此，常規(guī)靜脈補液不能直接替代經(jīng)口飲食。但對即將接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，需開放靜脈并維持補液，以應對可能的并發(fā)癥，而不是替代經(jīng)口飲食。Ahadi Yulghunlu等開展了一項研究，將經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦分為3組：單純口服液體組（水或果汁）、口服液體加靜脈輸注林格液組、口服液體加靜脈輸注5%葡萄糖組。研究發(fā)現(xiàn)口服液體加靜脈輸注5%葡萄糖組產(chǎn)婦的產(chǎn)程顯著縮短，縮宮素用量也明顯減少。因此，經(jīng)口飲食同時聯(lián)合靜脈補充葡萄糖溶液可能對產(chǎn)婦有益。

2.4　產(chǎn)婦的舒適度

飲食是產(chǎn)婦的基本生理需求，限制飲食可能會使產(chǎn)婦感到緊張或焦慮。一項研究評估了159例產(chǎn)婦在分娩期間的精神壓力，其中57%的人認為禁水會導致中度至重度壓力，27%的人認為禁食會導致中度至重度壓力。另有研究顯示，允許在分娩過程中進食清淡食物的產(chǎn)婦，其惡心嘔吐的發(fā)生率與禁食產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計學意義，且提高了產(chǎn)婦滿意度，分娩期間未禁食者在分娩時間、鎮(zhèn)痛選擇、分娩方式及新生兒結局方面差異無統(tǒng)計學意義。近期Bouvet等專門開展了一項調查研究，探討接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中對飲食限制的感受，結果發(fā)現(xiàn)近70%的產(chǎn)婦有口渴相關的不良感受，而口服清飲料或者味甜的液體，以及不限制液體的攝入量會提高產(chǎn)婦的滿意度。

3 產(chǎn)程中飲食管理的現(xiàn)狀和爭議     

盡管國內傳統(tǒng)觀念認為產(chǎn)婦應當在產(chǎn)程中通過食物來提供能量，從而保持分娩時體力，但國際上依然實施在產(chǎn)程中較為嚴格地限制經(jīng)口攝入食物。妊娠期女性通常被認為是發(fā)生誤吸綜合征的高危人群，主要是因為妊娠期食管下段括約肌張力下降，胃腸蠕動減少，孕晚期子宮增大、胃內壓增加，產(chǎn)程中的宮縮痛，產(chǎn)婦的緊張情緒以及分娩鎮(zhèn)痛時阿片類藥物的應用均可影響胃排空速度，若實施全身麻醉將會進一步增加反流誤吸的風險。美國護理助產(chǎn)士學院的一項回顧性調查發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)院在產(chǎn)程潛伏期允許飲用清飲料，活躍期則可口服少量水或冰塊；不到10%的醫(yī)院僅在潛伏期允許進食。英國絕大多數(shù)（96%）的產(chǎn)科醫(yī)院允許在產(chǎn)程中有限進食，其中32.8%的醫(yī)院不限制飲水及飲食。荷蘭大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師（73%）和助產(chǎn)士（67%）會讓產(chǎn)婦自行決定是否進食。我國一項對22個省的1 213家醫(yī)院進行的橫斷面調查中，有939家（77.4%）醫(yī)院允許產(chǎn)婦進食易于消化的飲食，744家（61.3%）和108家（8.9%）醫(yī)院分別允許進食巧克力和水煮蛋，109家（9%）和34家（2.8%）醫(yī)院分別限制產(chǎn)婦的固體食物和液體攝入。此外，僅98家（8.1%）醫(yī)院為產(chǎn)婦提供了適合她們的飲食，73家（6%）醫(yī)院提供了口服營養(yǎng)液。

在現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉飛速發(fā)展的今天，越來越多的隨機對照研究表明，自由飲食的產(chǎn)婦與限制飲食的產(chǎn)婦相比，母體和新生兒結局差異無統(tǒng)計學意義，且自由飲食產(chǎn)婦產(chǎn)程時間明顯縮短，其余指標差異無統(tǒng)計學意義。美國一項大樣本回顧性研究調查了30家醫(yī)療機構25.7萬例分娩記錄，發(fā)現(xiàn)共有157例出現(xiàn)了并發(fā)癥，但無一例發(fā)生誤吸綜合征。Vallejo等研究發(fā)現(xiàn)，在接受了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，禁食組和飲用高蛋白飲品組惡心嘔吐、胃排空速率差異均無統(tǒng)計學意義，但飲用高蛋白飲品組產(chǎn)婦滿意度較高。床旁胃超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、診斷迅速等優(yōu)點，通常測量胃竇橫截面積（antral cross?sectional area, CSA）可以對胃容量進行定量測定。胃內容物定性分級采用Perlas三級評分系統(tǒng)：0級（空腹），仰臥位和右側臥位胃竇未見任何液體；1級，仰臥位胃竇未見明顯液體，右側臥位可見低回聲液體；2級，仰臥位和右側臥位胃竇均可見清晰的低回聲液體。通過CSA和定性評估相結合的方法診斷妊娠晚期胃內容量較為可信。在仰臥位定性分級為0級或1級，且仰臥位CSA≤381 mm2時可快速診斷為空腹狀態(tài)。通過床旁超聲測量產(chǎn)婦CSA從而評估胃排空的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，碳水化合物類飲料與水在胃排空速度方面差異無統(tǒng)計學意義。近期來自國內的一項研究通過胃超聲發(fā)現(xiàn)，自由食用易消化食物和飲水的臨產(chǎn)孕婦（接受或未接受硬膜外鎮(zhèn)痛），68%孕婦的CSA為2級，即不限制飲食的孕產(chǎn)婦大多可能是飽胃狀態(tài)，轉為剖宮產(chǎn)麻醉時應特別關注其反流風險。

也有人擔心分娩鎮(zhèn)痛本身會影響胃排空。目前的硬膜外鎮(zhèn)痛通常是使用低濃度局麻藥復合阿片類藥物。早期有幾項研究借助對乙酰氨基酚吸收試驗發(fā)現(xiàn)，如硬膜外使用大劑量的芬太尼（>100 μg）會延遲胃的排空。最近的一項隨機對照研究借助胃超聲檢測比較了硬膜外高劑量（>100 μg）和低劑量（<100 μg）芬太尼對非禁食產(chǎn)婦的影響，結果發(fā)現(xiàn)二者均不影響胃的排空速度。該研究強調應關注產(chǎn)婦個體消化道的問題以及進食種類的選擇，而非分娩鎮(zhèn)痛本身。近期一項前瞻性對照研究通過胃超聲檢測發(fā)現(xiàn)，相同進食情況下，與未接受分娩鎮(zhèn)痛相比，分娩鎮(zhèn)痛可顯著改善胃運動并促進胃排空。

4 產(chǎn)程中飲食管理的建議

對于產(chǎn)程中的飲食管理建議，國際和國內不同的學術組織存在較大的差異。美國護理助產(chǎn)士學院建議：正常產(chǎn)程中進行分娩鎮(zhèn)痛后不限制經(jīng)口飲食，對于誤吸風險較低者，飲食攝入應由產(chǎn)婦自行決定；對于合并產(chǎn)科危重癥、胎兒情況不穩(wěn)定、困難氣道的產(chǎn)婦，則應限制經(jīng)口飲食。澳大利亞皇家和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)師學院建議：進入產(chǎn)程活躍期產(chǎn)婦僅允許進食清飲料和清淡飲食。而麻醉科醫(yī)師參與制訂的臨床指南則更加關注氣道的建立以及反流誤吸，因此對飲食的限制更加嚴格。2013年美國婦產(chǎn)科學院和美國麻醉醫(yī)師學會聯(lián)合發(fā)表的實踐指南中指出：正常的低風險產(chǎn)婦在分娩期間可以口服清飲料，包括清水、無渣果汁、透明茶水、黑咖啡、碳酸飲料和運動飲料；不允許經(jīng)口攝入固體食物，合并病態(tài)肥胖、糖尿病、困難氣道及有剖宮產(chǎn)指征者，飲食控制將更加嚴格。國內《2017版中國麻醉學指南與專家共識》中建議：產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后應禁止攝入固體食物，可以飲用無渣飲料，以避免在緊急情況下實施全身麻醉手術中的誤吸風險。國際和國內主要學術組織對產(chǎn)程中飲食管理的建議見表1。

5 總結與展望

現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉仍在快速發(fā)展，隨著椎管內分娩鎮(zhèn)痛與椎管內麻醉的普遍應用，人們對產(chǎn)程中的飲食觀念也發(fā)生了改變，產(chǎn)婦分娩的舒適度和需求也得到了重視。近年來越來越多的證據(jù)顯示，誤吸的風險不取決于禁食策略和胃內容物的狀態(tài)，產(chǎn)婦的誤吸發(fā)生率極少，寬松的飲食政策并不增加誤吸的發(fā)生率。因此本研究認為：在分娩時中轉剖宮產(chǎn)可能性較高、具有全身麻醉危險因素的產(chǎn)婦，應避免進食固體食物，可攝入無渣飲食；大多數(shù)的低危產(chǎn)婦可進食清淡易消化的食物。同時，需要由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及助產(chǎn)士團隊保證有效的溝通及風險應對流程，在科學飲食指導的同時，提供有效的分娩鎮(zhèn)痛，提高母嬰安全。但如本文前述，目前對產(chǎn)程中飲食管理的問題仍存在較多爭議，各國對產(chǎn)程中飲食的建議和實踐也不盡相同，對低危產(chǎn)婦仍缺乏較為準確的預測，我國各醫(yī)院對于經(jīng)口攝入的管理策略也存在較大差異，因此需要更多的研究來驗證產(chǎn)程中進食的利弊與風險，以探索更佳的飲食管理策略，保證產(chǎn)婦的能量需求和分娩安全。

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