首頁資訊國家醫(yī)保局點名！河南 2 家醫(yī)院涉嫌騙保

國家醫(yī)保局點名！河南 2 家醫(yī)院涉嫌騙保

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年06月24日 15:27

6 月 23 日，國家醫(yī)保局公眾號發(fā)布推文，點名河南兩家醫(yī)院涉嫌騙保。

2024 年 5 月 11 日～23 日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機構進行檢查。事前，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

具體情況如下：

一、鄭州管城豫豐醫(yī)院

圖源：國家醫(yī)保局

飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復收費、超標準收費等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費用 102.3 萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

一是涉嫌虛假住院。該院僅 30 余張床位，日均在院患者 10 人左右，但 8 人以上「結伴住院、結伴出院」的異常情況多達 5 次。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院存在患者年齡 50 多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡也是 50 多歲的異常情況。

二是涉嫌偽造彩超、X 線攝影等檢查報告。該院存在不同時間采集的彩超報告，序號、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形；存在 X 線攝影圖像為「黑片」但收費的情況；存在 X 線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。

三是疑似虛構職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。醫(yī)院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結算。

四是以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關節(jié)鏡手術治療（醫(yī)保甲類）收費并納入醫(yī)保報銷。

二、周口市商水慶康醫(yī)院

圖源：國家醫(yī)保局

飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對醫(yī)院進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現(xiàn)金流水賬、無銀行對賬記錄等財務管理混亂等問題，涉及醫(yī)藥費用 76.8 萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質的醫(yī)師，由第三方公司遠程閱片并出具 CT 檢查報告。但飛行檢查組實地核查發(fā)現(xiàn)，合同地址上的第三方公司并不提供醫(yī)療服務，而是一家茶葉鋪。且醫(yī)院 CT 收費數(shù)量遠超 CT 機上影像記錄數(shù)量，CT 膠片收費數(shù)量也遠超實際使用的膠片數(shù)量。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構血漿 D-二聚體、B 型鈉尿肽等檢驗項目問題。

二是偽造醫(yī)學文書。該院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)師，在手術及麻醉記錄單上偽造麻醉醫(yī)師簽名；未取得醫(yī)學影像診斷資質的助理醫(yī)師，違規(guī)從事超聲診斷工作。

三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現(xiàn)，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同。

目前，國家醫(yī)保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫(yī)保部門處理。鄭州市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，解除醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，并啟動行政處罰程序；衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質。

周口市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑獬t(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議，并啟動行政處罰程序；公安機關已立案調查；衛(wèi)生健康部門對違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫(yī)院處以行政罰款；市場監(jiān)管部門查實商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質的個人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得，并處 2 倍行政罰款。

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