國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部委近日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》以及《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，正式啟動2023年全國醫(yī)保飛檢工作，繼續(xù)鞏固欺詐騙保高壓態(tài)勢。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。根據(jù)國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝曾在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，飛行檢查已經(jīng)與專項(xiàng)整治和日常監(jiān)共同構(gòu)成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管“點(diǎn)線面結(jié)合”的格局。

2023年全國飛檢正式啟動這三個領(lǐng)域是重點(diǎn)

7月15日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》以及《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，明確將醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

其中，由國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?；鹩昧枯^大的城市（一般為地級市）作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市；由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。

此次飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，并計劃在2023年8月至12月期間實(shí)現(xiàn)對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

五部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，具體怎么做？

今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。

《方案》要求嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國務(wù)院高度重視的重大問題，人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也予以重點(diǎn)關(guān)注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點(diǎn)加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo)，制定分領(lǐng)域檢查指南，梳理重點(diǎn)違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行。

更加強(qiáng)化部門協(xié)同。進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、財政及衛(wèi)生健康五部門在專項(xiàng)整治工作中所承擔(dān)的職責(zé)。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定基礎(chǔ)，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力震懾。

更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管?！斗桨浮分赋?，2023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。要求各部門認(rèn)真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，有針對性的開展大數(shù)據(jù)篩查分析。

推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化，這些工作是關(guān)鍵

做好醫(yī)保基金日常監(jiān)管，是加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的重要方面。今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，對“推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化”提出了明確要求。具體包括：

研究制定醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)管辦法，健全完善工作機(jī)制，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范和要求。出臺統(tǒng)一明確的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，對數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核，落實(shí)日常核查全覆蓋。

“點(diǎn)線面結(jié)合”推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作走深走實(shí)

國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝曾在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，面對巨大工作量的監(jiān)管對象和醫(yī)?；鹗褂眯袨?，國家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”，其中之一就是“點(diǎn)線面結(jié)合”。

具體來說，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。通過點(diǎn)線面相結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。比如今年，國家醫(yī)保局就把骨科作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。通過點(diǎn)線面相結(jié)合，我們努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。

根據(jù)此前發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2022年全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家；處理參保人員39253人。2022年，共追回醫(yī)保資金188.4億元。組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

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