本文作者：Origami

2024 年底，DRG 支付醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將形成全覆蓋局面，DRG 已經(jīng)成為每個(gè)臨床醫(yī)生上班必須面對(duì)的一部分。

不管是剛剛落地還在開培訓(xùn)的新地區(qū)，還是已經(jīng)試行了兩三年的老地區(qū)，大家都是一條船上的人。當(dāng)海面掀起了新的浪花，每個(gè)船上的人都不得不變化自己的定位和節(jié)奏。

社交媒體上，有的同行面對(duì) DRG 真的難以招架，直呼已經(jīng)被扣了很多工資，有的則表達(dá)著自己的無奈，用盡渾身解數(shù)也沒法把 DRG 轉(zhuǎn)虧為盈。而也有人表示，自己的醫(yī)院居然在 DRG 體系下成功產(chǎn)生了盈余，自己拿的獎(jiǎng)金也變多了。

很久以前雷軍說過，站在風(fēng)口上豬也能飛。

但實(shí)際情況是，并不是哪一位都能跨過欄桿，找到最能起航的高點(diǎn)。對(duì)于很多普通醫(yī)務(wù)來說，DRG 帶來的巨變不只是風(fēng)口，更是顛覆。

陣痛 2 年多，醫(yī)生越來越「不敢」看病了？

很多人都說，改革是需要陣痛的。

浙江某地醫(yī)院醫(yī)師雷文頓（化名）表示，當(dāng)改革真正落到身邊的時(shí)候，他才開始理解這句話的意思。

「當(dāng) DRG 真正融入到日常工作，變成常態(tài)之后，我明顯感覺到科室工作縈繞著一股散不掉的焦慮。」雷醫(yī)生說，以前科室病人少的時(shí)候，同事之間嘮嘮家常、侃侃大山，但現(xiàn)在大家基本都是緊著眉頭算經(jīng)濟(jì)帳。

「上個(gè)月一個(gè)病人超 3000、兩個(gè)超 2000，這個(gè)月還沒過半，又超了三個(gè)病人，都是復(fù)雜患者帶并發(fā)癥的?！?/strong>雷醫(yī)生說，雖然目前虧損還是由醫(yī)院來填，自己的收入沒什么影響，但是明顯感受到科室里面凝結(jié)著一股冷氣壓。

「前段時(shí)間和科主任吃飯，他說現(xiàn)在醫(yī)院招聘的薪資又降了些，科室本來要引進(jìn)一個(gè)，一聽待遇可能要下降，就不來了。」

精細(xì)化支付下帶來的改變，還有整個(gè)診療流程的變化。

某河北省三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)師黃清（化名）最近發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的化驗(yàn)單子越來越少了。在一個(gè)腫瘤科強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)院，這是一個(gè)「稀罕事」。

后來他跟幾個(gè)同學(xué)（也是同事）聊了下發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在疑似腫瘤的患者可以開 CT 和病理，但不能查指標(biāo)，開了就 DRG 扣錢。

「隔壁醫(yī)院被醫(yī)保局找了，因?yàn)榻o有癥狀的病人查了腫瘤指標(biāo)。醫(yī)保局說他不是腫瘤，為什么查腫瘤指標(biāo)，按照文件，只有腫瘤患者才能開腫瘤指標(biāo)。」

同樣的情況或邏輯，其他科室也在上演。丁香園論壇里有從業(yè)人員吐槽，前段時(shí)間有個(gè)病人報(bào)了血鉀危機(jī)值，補(bǔ)鉀之后復(fù)查恢復(fù)正常。結(jié)果被醫(yī)保審核不通過，申訴之后的回復(fù)是：「開了重復(fù)檢查。」醫(yī)生滿頭問號(hào)地回：「你猜我為什么要重復(fù)檢查？」

廣東省某麻醉科醫(yī)生吳文耀（化名）覺得，DRG 時(shí)代下，做的每一個(gè)步驟都趨于保守，「『不敢弄，害怕弄』的話越聽越多?！?/strong>

吳文耀上個(gè)月跟了一臺(tái)雙側(cè)肺結(jié)節(jié)，以前這個(gè)主刀是個(gè)悶葫蘆不咋說話，結(jié)果上個(gè)月主刀破天慌地話多了起來：

「現(xiàn)在取個(gè)病理得算多錢？」

「病理袋子這么貴？」

「哎老吳，我多打一槍是不是就超了?！?/strong>

DRG 導(dǎo)致醫(yī)療收入減少？醫(yī)保局：這個(gè)鍋 DRG 背不動(dòng)

前段時(shí)間，針對(duì)醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者對(duì) DRG 提出的質(zhì)疑，醫(yī)保局發(fā)表了一系列回應(yīng)文章。其中，針對(duì)有人說「因?yàn)閷?shí)行了 DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損」，醫(yī)保局的回應(yīng)是「DRG 背不動(dòng)這個(gè)鍋」。

醫(yī)保局列出了一組數(shù)字?！度珖?jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)》明確指出，2018～2020 年全國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)的占比分別為 22.65%、17.61%、43.5%；其中 2020 年全國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為 -0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為 44.09%。彼時(shí)，全國 DRG 試點(diǎn)城市多數(shù)未開展實(shí)際付費(fèi)，DIP 試點(diǎn)更是尚未啟動(dòng)。

事實(shí)上，DRG 盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧不是一個(gè)概念。

通常講的 DRG 盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照 DRG 支付的總收入與這些病例按項(xiàng)目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。

實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用，是一種激勵(lì)引導(dǎo)，這個(gè)虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。

而醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG 盈虧概念是需要打一個(gè)引號(hào)的，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧完全不應(yīng)劃等號(hào)。

以此前三明大三甲公布「月虧 84 萬」的醫(yī)保賬單為例，大三甲虧損，縣醫(yī)院盈余，但「醫(yī)保虧損不等于醫(yī)院虧損」。

因?yàn)獒槍?duì)收治過多疑難危重患者導(dǎo)致的 C-DRG 超支，三明市政府采取兜底機(jī)制和激勵(lì)政策。2018 年年底統(tǒng)計(jì)顯示，三明市第一醫(yī)院 C-DRG 結(jié)算虧損 240 多萬，三明市年底拿出 5000 多萬元分配給全市醫(yī)院，彌補(bǔ)了上述虧損，最終醫(yī)院有盈余。

左右滑動(dòng)可查看醫(yī)保局系列回應(yīng)文章

左右滑動(dòng)可查看醫(yī)保局系列回應(yīng)文章

底子大，說話力氣才足。和很多醫(yī)生認(rèn)知觀念里不一樣的是，醫(yī)保局已經(jīng)不僅僅是幾年前只管「財(cái)務(wù)」的協(xié)調(diào)部門了。事實(shí)上，從 2018 年開始，國家醫(yī)保局的話語權(quán)越來越大。

2018 年 5 月 31 日上午，國家醫(yī)保局正式掛牌。根據(jù)國務(wù)院改革方案，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。[1]

其主要職責(zé)是，擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

自此，國家醫(yī)保局被媒體稱為手握重權(quán)的「超級(jí)醫(yī)保局」。人民日?qǐng)?bào)在當(dāng)年的解讀稱，3 種基本醫(yī)保統(tǒng)一到一個(gè)部門管理，醫(yī)保局的執(zhí)行力大大增強(qiáng)，「推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，從而更有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)」。

某機(jī)構(gòu)政策研究員，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士宋曉峰（化名）對(duì)此分析，醫(yī)保局目前很多政策活動(dòng)的邏輯，都是在將醫(yī)保改革推入到臨床、推入到一線的深水區(qū)，「比如醫(yī)保局親自下場(chǎng)和藥企談判，比如最近越來越頻繁的飛行檢查、鼓勵(lì)醫(yī)院自查自糾?！?/strong>

宋曉峰表示，目前的調(diào)研材料顯示，很多地方的醫(yī)保局在和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、物價(jià)局等部門聯(lián)合開展工作，對(duì)于改革來說極大地提高了效率，而對(duì)于醫(yī)院來說，則意味著改革增加了更多的相關(guān)方和「監(jiān)管者」。

東北某地級(jí)市三甲醫(yī)院副院長徐珂（化名）前段時(shí)間開了一個(gè)會(huì)，被物價(jià)局的人問：為什么麻醉病人使用的面罩費(fèi)用這么高？

「我當(dāng)時(shí)其實(shí)是有點(diǎn)無語的，但我還是花了十分鐘時(shí)間來解釋，為什么麻醉病人復(fù)蘇期間用面罩通氣吸氧?！挂惨虼耍扃嬖陂_會(huì)時(shí)提了一個(gè)想法，建議這些監(jiān)管部門可以成立一個(gè)輪值制度，讓科員定期去臨床一線輪值看看現(xiàn)狀，但是沒有什么效果，「倒是醫(yī)保局，很積極地回應(yīng)了我。」

當(dāng) DRG 成為常態(tài)，行醫(yī)習(xí)慣可能真要變了

醫(yī)保局為什么要「堅(jiān)剛不可奪其志」地推進(jìn) DRG？江西省某地醫(yī)保局一工作人員總結(jié)，「減少過度醫(yī)療，規(guī)范行醫(yī)」是一個(gè)重要原因。

「減少過度醫(yī)療，不是動(dòng)動(dòng)筆把這四個(gè)字劃掉這么簡單，沒有強(qiáng)有力地助推力是改不動(dòng)現(xiàn)狀的。」某地醫(yī)保局一工作人員王冬梅（化名）透露，他們?cè)谠摰貙?shí)行 DRG 之前進(jìn)行了大量調(diào)研，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院一直存在經(jīng)驗(yàn)性用藥和超標(biāo)準(zhǔn)用藥的問題。

「比如給我說腫瘤化驗(yàn)，我也是臨床出身的人，輔助診斷是什么意思，我還是分的清的?！雇醵繁硎荆郧白约涸谂R床的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)很多同行經(jīng)常給患者安排檢驗(yàn)大禮包，「不管有沒有用，所有的指標(biāo)檢查都先開一遍，這樣是很不合理的?！?/p>

除了檢查項(xiàng)目，一小部分醫(yī)生在用藥力度上也比較模糊不清。某肝病領(lǐng)域?qū)＜医榻B，他曾碰到過的極端案例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給患者同時(shí)使用了 10 余種保肝藥。

一項(xiàng)對(duì)院內(nèi)保肝藥處方的評(píng)價(jià)論文也顯示，該院的 794 張保肝藥處方，有近一半 362 張?zhí)幏皆\斷不全，無相關(guān)肝病診斷。432 張?zhí)幏街校\斷不明確的有 247 例，其中 226 例被診斷為肝功能異常，12 例為轉(zhuǎn)氨酶升高，9 例診斷為肝功能不全。

「確實(shí)有一些醫(yī)生沒有按照指南或者專家共識(shí)給出的方案或建議來執(zhí)行，更多的是按照科室里、上級(jí)醫(yī)生或者自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣去開藥。這是一個(gè)根深蒂固的問題，需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，醫(yī)院也應(yīng)該建立相應(yīng)的監(jiān)管制度。」北京一位感染科醫(yī)生表示。

2021 年 8 月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程的通知》，將臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高的藥物納入目錄管理，并重點(diǎn)關(guān)注輔助用藥。

某?？漆t(yī)院醫(yī)生邱明起（化名）也表示，指南完善到治療環(huán)節(jié)中間存在滯空時(shí)間，有時(shí)候政策管理/指導(dǎo)是更直接的手段。

比如去年，國家藥監(jiān)局發(fā)出針對(duì)藥品的黑框警告，對(duì)胸腺肽注射劑（包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化鈉注射液），明確胸腺肽可導(dǎo)致過敏性休克甚至死亡。而其實(shí)，早在 2022 年，江蘇已把注射用胸腺肽從醫(yī)保目錄中清退。

圖源：國家藥監(jiān)局官網(wǎng)

邱醫(yī)生說，他們醫(yī)院自從監(jiān)管加強(qiáng)以來，幾乎不怎么開具胸腺肽等藥物，一個(gè)是因?yàn)樗幬镞m應(yīng)癥和合規(guī)使用，另一個(gè)原因則是醫(yī)保 DRG 控費(fèi)嚴(yán)管等問題，「用藥維度的管控存在陣痛期，有時(shí)候感覺自己開藥受到很多限制，決策維度沒有以前那么高。不過從長期來看，應(yīng)該是件好事?！?/p>

監(jiān)制：carollero

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網(wǎng)址: DRG 第 3 年，為什么醫(yī)生越來越「不敢」看病了？ http://www.u1s5d6.cn/newsview15382.html