實(shí)踐中，病歷通常被劃分為門(mén)（急）診病歷與住院病歷兩大類(lèi)。門(mén)（急）診病歷部分包括：門(mén)（急）診病歷首頁(yè)、初診與復(fù)診病歷記錄、門(mén)（急）診搶救記錄、急診留觀記錄，以及化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。而住院病歷則涵蓋：住院病案首頁(yè)、入院記錄、再次或多次入院記錄，以及24小時(shí)內(nèi)入出院、入院死亡記錄等眾多內(nèi)容。此外，還有病程記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等詳細(xì)資料。在書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷時(shí)，需遵循特定規(guī)范，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。

門(mén)（急）診病歷記錄

應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)由接診醫(yī)師及時(shí)完成。

門(mén)（急）診病歷記錄

包含初診與復(fù)診的病歷記錄。
初診病歷記錄需詳細(xì)書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間、科別、患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史，以及陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，同時(shí)還要記錄診斷意見(jiàn)和治療方案，并由醫(yī)師簽名確認(rèn)。
復(fù)診病歷記錄則需包括就診時(shí)間、科別、患者的主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，以及診斷意見(jiàn)、治療處理方案和醫(yī)師簽名。

急診病歷的書(shū)寫(xiě)要求

特別指出就診時(shí)間需精確到分鐘。

急診留觀記錄

主要記錄急診患者因病情需要留院觀察期間的情況，包括病情變化和診療措施，要求簡(jiǎn)明扼要，并注明患者最終去向。若搶救危重患者，則需書(shū)寫(xiě)搶救記錄，其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求參照住院病歷中的搶救記錄。

02-入院病歷書(shū)寫(xiě)要求

入院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診、全面查體以及必要的輔助檢查所獲取的資料，經(jīng)過(guò)歸納分析后書(shū)寫(xiě)而成的醫(yī)療文書(shū)。它詳細(xì)記錄了患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡等基本信息，以及入院時(shí)間、記錄時(shí)間等關(guān)鍵信息。同時(shí)，主訴和現(xiàn)病史的詳細(xì)書(shū)寫(xiě)也是入院記錄的重要組成部分，它們分別描述了患者的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，以及本次疾病的發(fā)生、演變、診療過(guò)程等詳細(xì)情況。此外，既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史等內(nèi)容的記錄，更是為醫(yī)師提供了全面了解患者過(guò)去和現(xiàn)在健康狀況的重要依據(jù)。
家族史：詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者父母、兄弟、姐妹的健康狀況，特別是是否有與患者類(lèi)似的疾病，以及是否存在家族遺傳傾向的疾病。

(六) 體格檢查：體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，包括測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察一般情況，檢查皮膚和粘膜，以及全身淺表淋巴結(jié)等。同時(shí)，還需要對(duì)頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行詳細(xì)檢查。

(七) 專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要，記錄專(zhuān)科的特殊情況。

(八) 輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)按檢查時(shí)間順序分類(lèi)記錄，并注明檢查機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

(九) 初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析后作出初步診斷，并主次分明地列出可能的診斷。

(十) 醫(yī)師簽名：書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師應(yīng)在文末簽名。

再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

對(duì)于因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，其記錄要求與初次入院記錄基本相同。主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中需對(duì)本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，并再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

若患者入院后不足24小時(shí)即出院，可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。該記錄應(yīng)包括患者的基本信息、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷及出院醫(yī)囑等。

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求：

若患者入院后不足24小時(shí)即死亡，應(yīng)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者的基本信息、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(特別是搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷及醫(yī)師簽名等。
病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程進(jìn)行連續(xù)性追蹤的記錄。它涵蓋了患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果及其意義、上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師的分析討論、所采取的診療措施及其效果，以及醫(yī)囑的更改與理由等重要信息。

首次病程記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次詳細(xì)記錄。它必須在患者入院后的8小時(shí)內(nèi)完成，并包含病例的特點(diǎn)、初步診斷及其依據(jù)、以及接下來(lái)的診療計(jì)劃等核心內(nèi)容。

日常病程記錄則是住院期間對(duì)患者病情的持續(xù)追蹤。這些記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并需經(jīng)其簽名確認(rèn)。在書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)明確記錄時(shí)間，并詳細(xì)描述患者的病情變化、診療措施及其效果等。對(duì)于病?；颊?，病程記錄應(yīng)每天至少書(shū)寫(xiě)一次，且時(shí)間需精確到分鐘；對(duì)于病重患者，記錄間隔時(shí)間不得超過(guò)兩天；而對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，則至少每三天記錄一次。

此外，上級(jí)醫(yī)師的查房記錄也是病程記錄的重要組成部分。它詳細(xì)記錄了上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情的分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的探討，以及下一步的診療意見(jiàn)等關(guān)鍵信息。主治醫(yī)師的首次查房記錄需在患者入院后的48小時(shí)內(nèi)完成，而日常查房記錄的間隔時(shí)間則根據(jù)患者的病情和診療情況靈活確定。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師在查房時(shí)，會(huì)詳細(xì)記錄他們對(duì)患者病情的分析和接下來(lái)的診療意見(jiàn)。

而疑難病例的討論記錄，則是在科主任或副主任醫(yī)師的主持下，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難病例進(jìn)行深入探討的記錄。這份記錄詳細(xì)記載了討論的日期、主持人、參加人員以及具體的討論意見(jiàn)和主持人總結(jié)的意見(jiàn)。

當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交（接）班記錄就顯得尤為重要。它要求交班醫(yī)師在交班前對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要而全面的總結(jié)，同時(shí)接班醫(yī)師也需要在接班后24小時(shí)內(nèi)完成相應(yīng)的接班記錄。這些記錄內(nèi)容廣泛，包括入院日期、交班或接班日期、患者的基本信息、病情變化、診療經(jīng)過(guò)以及后續(xù)的診療計(jì)劃等。

此外，若患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科，那么轉(zhuǎn)科記錄便成為了不可或缺的一部分。它由轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)，并詳細(xì)記錄了患者的轉(zhuǎn)科情況，包括轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者的基本信息、病情變化以及后續(xù)的診療計(jì)劃等。

對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，階段小結(jié)則是對(duì)其病情和診療情況進(jìn)行的一個(gè)月度總結(jié)。這份小結(jié)內(nèi)容豐富，不僅涵蓋了患者的基本信息，還包括了病情變化、診療經(jīng)過(guò)以及后續(xù)的診療計(jì)劃等重要內(nèi)容。同時(shí)，它也提醒我們關(guān)注患者的長(zhǎng)期治療情況和病情變化趨勢(shì)。

(八) 搶救記錄

詳細(xì)記載了患者病情危重時(shí)的搶救情況。若因搶救急?；颊叨茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和措施，以及參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和技術(shù)職稱(chēng)。搶救時(shí)間記錄需精確到分鐘。

(九) 有創(chuàng)診療操作記錄

涵蓋了臨床診療過(guò)程中的各種診斷和治療性操作，如胸腔穿刺和腹腔穿刺等。這些記錄應(yīng)在操作完成后立即書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記錄操作名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果，以及患者的一般情況、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)等信息。同時(shí)，還需注明術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說(shuō)明情況，以及操作醫(yī)師的簽名。

(十) 會(huì)診記錄

是在患者住院期間需要其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)所書(shū)寫(xiě)的記錄。這些記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，以及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的簽名。會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)則需在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄需包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。

(十一) 術(shù)前小結(jié)

是由經(jīng)治醫(yī)師在患者手術(shù)前對(duì)患者病情所做的總結(jié)。它涵蓋了簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并記錄了手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的情況。

(十二) 術(shù)前討論記錄

是在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師主持的討論記錄。它詳細(xì)討論了擬實(shí)施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，并記錄了參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期和記錄者簽名等信息。

(十三) 麻醉術(shù)前訪視記錄

是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前，對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的書(shū)面記錄。這一記錄可以單獨(dú)成頁(yè)，也可以在病程記錄中詳細(xì)記載。其中，必須包含患者的姓名、性別、年齡、科室、病案號(hào)等基本信息，以及患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行的手術(shù)和麻醉方式、麻醉適應(yīng)證和需注意的問(wèn)題等關(guān)鍵內(nèi)容。此外，還需記錄術(shù)前麻醉醫(yī)囑，并由麻醉醫(yī)師簽字并注明日期。

(十四) 麻醉記錄

詳細(xì)反映了麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中的操作和處理措施。它應(yīng)當(dāng)獨(dú)立成頁(yè)，并包含患者的一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作的具體時(shí)間、麻醉期間用藥的名稱(chēng)、方式及劑量、特殊或突發(fā)情況及其處理措施，以及手術(shù)的起止時(shí)間等詳細(xì)信息。最后，需由麻醉醫(yī)師簽名并注明記錄日期。

(十五) 手術(shù)記錄

是手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的，用于反映手術(shù)的一般情況、詳細(xì)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理措施等重要信息的特殊記錄。它應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。若因特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)，則需手術(shù)者簽名以示確認(rèn)。手術(shù)記錄需獨(dú)立成頁(yè)，并包含患者的一般項(xiàng)目（如姓名、性別、科室等）、手術(shù)日期、術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過(guò)，以及術(shù)中出現(xiàn)的情況和處理措施等關(guān)鍵內(nèi)容。

(十六) 手術(shù)安全核查記錄

是確?；颊甙踩闹匾h(huán)節(jié)。它要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)使用的物品進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。對(duì)于需要輸血的患者，還需對(duì)血型和用血量進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)無(wú)誤后，三方需簽名以示確認(rèn)。

(十七) 手術(shù)清點(diǎn)記錄

由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后立即完成，用于記錄手術(shù)過(guò)程中患者所使用的血液、器械和敷料的數(shù)量。它需獨(dú)立成頁(yè)，并包含患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期和名稱(chēng)等基本信息，以及對(duì)術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)結(jié)果，最后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名確認(rèn)。

(十八) 術(shù)后首次病程記錄

是手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施，以及術(shù)后需特別觀察的事項(xiàng)等關(guān)鍵信息。

(十九) 麻醉術(shù)后訪視記錄

由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施后完成，旨在了解患者麻醉恢復(fù)情況。記錄內(nèi)容包括患者的基本信息、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑，以及是否拔除氣管插管等細(xì)節(jié)。

(二十) 出院記錄

是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院診療情況的總結(jié)，需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容涵蓋入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況和出院醫(yī)囑等。

(二十一) 死亡記錄

是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救過(guò)程的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容需詳細(xì)反映入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因及死亡診斷等信息，并確保死亡時(shí)間記錄精確到分鐘。

(二十二) 死亡病例討論記錄

是在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師主持，對(duì)病例進(jìn)行深入分析和討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員信息、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)，以及記錄者的簽名等。

(二十三) 病重(病危)患者護(hù)理記錄

是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和患者病情，對(duì)病重(病危)患者在住院期間的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄。記錄內(nèi)容需詳細(xì)反映患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施和效果，以及護(hù)士的簽名等信息，且時(shí)間記錄應(yīng)精確到分鐘。
手術(shù)同意書(shū)是手術(shù)前的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)，經(jīng)治醫(yī)師需向患者詳細(xì)告知擬施手術(shù)的情況，包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等?；颊吡私獠⑼夂?，需簽署相關(guān)意見(jiàn)并簽名，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者也要簽名確認(rèn)。
麻醉同意書(shū)是麻醉前的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)，麻醉醫(yī)師需向患者詳細(xì)告知擬施麻醉的相關(guān)情況，包括患者的基本信息、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)與麻醉方式、患者的基礎(chǔ)疾病及潛在風(fēng)險(xiǎn)、麻醉中的有創(chuàng)操作與監(jiān)測(cè)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與意外情況等?；颊吡私獠⑼夂螅柙谙嚓P(guān)意見(jiàn)處簽署并命名，同時(shí)麻醉醫(yī)師也要簽名并填寫(xiě)日期以確認(rèn)。
輸血治療知情同意書(shū)是輸血前的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)。經(jīng)治醫(yī)師需向患者詳細(xì)說(shuō)明輸血的相關(guān)事項(xiàng)，包括輸血的目的、必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)等?；颊吡私獠⑼夂?，需在同意書(shū)上簽署并命名，同時(shí)醫(yī)師也要簽名并填寫(xiě)日期以確認(rèn)。
特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是患者在接受某些特殊檢查或治療前必須簽署的醫(yī)學(xué)文書(shū)。在實(shí)施這些檢查或治療前，經(jīng)治醫(yī)師會(huì)向患者詳細(xì)介紹相關(guān)情況，包括檢查或治療的名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等?；颊吡私獠⑼夂?，需在同意書(shū)上簽署姓名，同時(shí)醫(yī)師也會(huì)簽名并填寫(xiě)日期以作確認(rèn)。
病危（重）通知書(shū)是當(dāng)患者病情危重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬通報(bào)病情的醫(yī)療文書(shū)。這份通知書(shū)需詳細(xì)記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡和科別，同時(shí)闡明當(dāng)前診斷及病情的嚴(yán)重程度。患方在了解并同意通知書(shū)內(nèi)容后，需簽署姓名，而醫(yī)師也會(huì)簽名并注明日期。此通知書(shū)一式兩份，一份供患方留存，另一份則存入病歷檔案中。

#09-醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范
醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)出的醫(yī)學(xué)指令，它對(duì)患者的治療和護(hù)理具有指導(dǎo)意義。醫(yī)囑單通常分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單兩種類(lèi)型。長(zhǎng)期醫(yī)囑單詳細(xì)記錄了患者的各項(xiàng)長(zhǎng)期治療和護(hù)理信息，包括患者的基本情況、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)師、護(hù)士的簽名等。而臨時(shí)醫(yī)囑單則主要用于記錄需要立即執(zhí)行的臨時(shí)性醫(yī)囑，同樣包含醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師和護(hù)士的簽名等信息。

在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，內(nèi)容必須準(zhǔn)確、清晰，且每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)僅包含一個(gè)明確的治療或護(hù)理要求，并注明具體的下達(dá)時(shí)間，精確到分鐘。醫(yī)囑單不可隨意涂改，若需取消某項(xiàng)醫(yī)囑，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名確認(rèn)。

此外，為確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行，一般應(yīng)避免下達(dá)口頭醫(yī)囑。但在緊急搶救情況下，口頭醫(yī)囑可以成為例外。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)確保準(zhǔn)確復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，并在搶救結(jié)束后，醫(yī)師需立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，以確保醫(yī)療記錄的完整性和準(zhǔn)確性。
輔助檢查報(bào)告單是對(duì)患者住院期間所接受的各種檢驗(yàn)和檢查結(jié)果的詳細(xì)記錄。這些報(bào)告單包含了患者的個(gè)人信息，如姓名、性別、年齡，以及他們的住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。此外，還包括了檢查的具體項(xiàng)目、所得結(jié)果、報(bào)告的日期，以及報(bào)告人員的簽名或印章。這些信息對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，因?yàn)樗鼈優(yōu)樵\斷和治療提供了關(guān)鍵的數(shù)據(jù)支持。

接下來(lái)，我們將探討體溫單的書(shū)寫(xiě)要求。
體溫單采用表格形式，主要由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。它詳細(xì)記錄了患者的各項(xiàng)信息，如姓名、所在科室、床號(hào)、入院時(shí)間、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、每日日期、手術(shù)后的天數(shù)，以及體溫、脈搏、呼吸、血壓等關(guān)鍵生命體征。此外，還包括大便次數(shù)、出入液量、體重變化和住院周數(shù)等詳細(xì)數(shù)據(jù)。

相關(guān)知識(shí)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范全解析：門(mén)（急）診與住院篇
門(mén)急診及住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、管理和質(zhì)量控制制度
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：診斷&治療全記錄
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.docx
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范新版
最新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是怎樣
病歷書(shū)寫(xiě)范文參考10篇

網(wǎng)址: 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范全解析：門(mén)（急）診與住院篇 http://www.u1s5d6.cn/newsview1558568.html