健康狀況登記表(一人一表)

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周口市教育體育系統(tǒng)教職工、學(xué)生健康狀況登 記 卡單位 周口市第二高級中學(xué) 填報時間姓 名 性別 班級家庭住址 手機(jī)假期行蹤何時去何地開學(xué)前三周身體狀況（體溫是否異常、是否有干咳、肺部不適癥狀等情況）日期 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日健康狀況日期 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日健康狀況日期 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日健康狀況如有疑似或確診詳細(xì)說明：何時何地確診，何時治愈等情況：所接觸的人員情況姓名與本人關(guān)系是否往返武漢及接觸史是否出入國境及境外接觸史健康狀況手機(jī) 家庭住址保證所填內(nèi)容真實(shí)，無漏報無瞞報無虛假信息，否則愿意承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任！學(xué)生簽字 家長簽字 手機(jī)班主任審核 主管領(lǐng)導(dǎo)審核注：學(xué)生一人一卡，打印或手寫，憑卡入校，最終主管領(lǐng)導(dǎo)審核通過后，該職工、學(xué)生方可 入校。

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