王長武1，朱柯楠1，梅榮飛1，成碩1，李帥1，李文軍2

1. 沈陽積水潭醫(yī)院手外科（沈陽  110020）

2. 北京積水潭醫(yī)院手外科（北京  100035）

通信作者：李文軍

關(guān)鍵詞：完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)；手外科手術(shù)；手功能

引用本文： 王長武，朱柯楠，梅榮飛，等. 完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)在手外科手術(shù)中的應(yīng)用. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2022, 36(12): 1566-1568. doi: 10.7507/1002-1892.202207046

摘　要

目的

總結(jié)完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）在手外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法

2021年4月—10月，采用WALANT為28例手外傷患者實(shí)施麻醉并手術(shù)。男18例，女10例，年齡15～55歲，平均35歲。急診手術(shù)22例，擇期手術(shù)6例。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例，骨折內(nèi)固定物取出術(shù)l例，肌腱探查斷裂修復(fù)術(shù)18例，肌腱粘連松解術(shù)4例。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛情況，術(shù)中觀察出血情況，術(shù)后觀察麻醉維持時(shí)間、手指血供變化及有無并發(fā)癥發(fā)生，采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)總和法（TAM）評(píng)定手部功能。

結(jié)果

術(shù)中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時(shí)VAS評(píng)分為2～4分；術(shù)中操作未引起明顯疼痛，VAS評(píng)分為0～1分；麻醉效果可持續(xù)6～8 h，VAS評(píng)分為2～6分。術(shù)后手術(shù)區(qū)域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術(shù)后24 h內(nèi)患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應(yīng)，術(shù)后8 h手指皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)同正常手指。術(shù)后未出現(xiàn)血運(yùn)障礙等麻醉不良反應(yīng)。28例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。末次隨訪時(shí)TAM 評(píng)定獲優(yōu)20例、良8例。

結(jié)論

手外科手術(shù)中應(yīng)用WALANT 止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術(shù)中能即刻觀察手術(shù)效果。

正　文

受牙科清醒麻醉治療的啟發(fā)，Lalonde[1]最早將該理念應(yīng)用于手外科手術(shù)并在麻醉藥中加入腎上腺素，使其同時(shí)兼具麻醉和止血作用，實(shí)現(xiàn)不用止血帶的目的，即完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)（wide awake local anesthesia no tourniquet， WALANT）。湯錦波[2]將其推廣到國內(nèi)，但目前多以單一疾病臨床應(yīng)用研究為主，且對WALANT操作細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)、適應(yīng)證與禁忌證等描述模糊[3-5]。2021年4 月—10 月，沈陽積水潭醫(yī)院采用WALANT對28 例患者分別實(shí)施了肌腱斷裂修復(fù)術(shù)、掌骨和指骨骨折內(nèi)固定術(shù)、肌腱松解術(shù)等手外科手術(shù)，獲得良好效果。現(xiàn)就其規(guī)范化使用進(jìn)行總  結(jié)分析，報(bào)告如下。

1、臨 床 資 料

1.1    一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：手掌、手指單一損傷患者；既往無心、腦血管疾病，生命體征及意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定且能主動(dòng)配合手術(shù)；患肢無感染及血運(yùn)障礙等。

本組男18例，女10例；年齡15～55歲，平均35 歲。均為手部手術(shù)，左側(cè)12 例，右側(cè)16例。急診手術(shù)22 例，均為外傷所致，其中切割傷18例、拳擊傷4例，受傷至手術(shù)時(shí)間 1～5 h，平均3 h。擇期手術(shù)6例，包括骨折愈合內(nèi)固定物取出1 例，肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連4例，指骨骨折保守治療失敗1例。

1.2    WALANT藥物配置及操作

不同部位麻醉藥配比和用量見表1。本組手部手術(shù)前將0.4 mL腎上腺素加入20 mL濃度為2%的利多卡因，同時(shí)加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的鹽酸利多卡因和1∶10 萬腎上腺素混合液。本組用藥20～40 mL，平均30 mL。

嚴(yán)格皮膚無菌消毒。采用20 mL注射器抽藥，首先用1 mL注射器針頭于切口所能達(dá)到的最遠(yuǎn)端或最近端皮膚注射第1個(gè)0.5 mL皮丘，暫停15～45 s；待患者自訴針痛消失后，不移動(dòng)針尖緩慢注射第1針5 mL，保持至少1 cm皮膚切緣外。可見或明顯感知麻醉藥物在針尖前；再用5 mL注射器針頭注射15～35 mL，保證在可能解剖的任何區(qū)域外2 cm均有明顯可見皮丘和能感知的皮下麻醉藥物。

1.3    手術(shù)方法

本組行手部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5 例，骨折內(nèi)固定物取出術(shù)l例，肌腱斷裂修復(fù)術(shù)18 例，肌腱粘連松解術(shù)4例。

以Ⅱ區(qū)指深屈肌腱斷裂修復(fù)為例。麻醉操作完成后可立即消毒、鋪巾，達(dá)最佳麻醉及止血時(shí)間一般為25～30 min。于手指麻醉區(qū)域作Bruner切口，切開皮膚及皮下組織，必要時(shí)應(yīng)用電刀止血，顯露腱鞘表面，探查并保護(hù)雙側(cè)指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈，找到斷裂肌腱的遠(yuǎn)、近端。4-0PDSⅡ縫線行雙改良Kessler中心縫合后，6-0普理靈縫線周邊加強(qiáng)，囑患者主動(dòng)屈、伸手指檢驗(yàn)肌腱滑動(dòng)情況，注意是否伴有肌腱縫合端撕裂與鞘管阻擋。常規(guī)沖洗并關(guān)閉切口，紗布疏松包扎，短臂石膏托將患肢固定于屈腕、屈掌關(guān)節(jié)位。

1.4    術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[6]。于第1針刺入皮膚時(shí)、術(shù)中及術(shù)后8 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度。術(shù)中觀察出血情況，術(shù)后觀察麻醉維持時(shí)間、手指血供變化及有無并發(fā)癥發(fā)生，采用主動(dòng)  運(yùn)動(dòng)總和法（TAM）評(píng)定手部功能。

2、結(jié)　果

術(shù)中麻醉與止血效果滿意，患者未訴疼痛。第1針刺入皮膚時(shí)VAS評(píng)分為2～4分；術(shù)中操作未引起明顯疼痛，VAS評(píng)分為0～1 分；術(shù)后麻醉效果可持續(xù)6～8 h，VAS評(píng)分為2～6分。術(shù)后手術(shù)區(qū)域麻醉效果逐漸消失后，所有患者口服或靜脈滴注非甾體止痛藥能有效緩解疼痛。術(shù)后24 h 內(nèi)患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等藥物不良反應(yīng)，術(shù)后8 h手指皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)同正常手指。術(shù)后未出現(xiàn)血運(yùn)障礙等麻醉不良反應(yīng)。28 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12 個(gè)月，平均8個(gè)月。末次隨訪時(shí)TAM法評(píng)定手部功能獲優(yōu)  20 例、良8例。見圖1。

圖 1     患者，男，50歲，右中、環(huán)、小指切割傷，小指Ⅱ區(qū)指深屈肌腱斷裂

a. 術(shù)前外觀；b. 斷裂的肌腱；c. 肌腱縫合后手指主動(dòng)伸直；d. 肌腱縫合后手指主動(dòng)屈曲；e、f. 術(shù)后6個(gè)月手指屈伸功能

3、討　論

WALANT突破了傳統(tǒng)手外科手術(shù)需要臂叢阻滯麻醉聯(lián)合使用止血帶才能保持術(shù)野無血狀態(tài)和肢體無痛的局限，該技術(shù)無需特殊設(shè)備和麻醉師，術(shù)者即可完成操作，在局部麻醉藥物中加入一定比例腎上腺素即可實(shí)現(xiàn)不用止血帶的目的。本組采用該技術(shù)對28 例患者安全施行了包括掌指骨骨折內(nèi)固定術(shù)、屈肌腱和伸肌腱探查修復(fù)術(shù)、肌腱松解術(shù)、骨折內(nèi)固定物取出等手外科常規(guī)手術(shù)。結(jié)果顯示手術(shù)止痛效果滿意，切口內(nèi)僅少量滲血，利用電刀和/或血管結(jié)扎技術(shù)完全可獲得清晰術(shù)野；患者保持清醒，能與術(shù)者溝通并實(shí)時(shí)檢驗(yàn)手術(shù)效果，比如骨折有無旋轉(zhuǎn)、肌腱縫合質(zhì)量情況、鞘管部位有無嵌頓、肌腱粘連部位松解程度、有無其他遠(yuǎn)位粘連部位存在以及肌腱張力調(diào)整是否合適等，這是普通局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉無法實(shí)現(xiàn)的?；颊咝g(shù)后平均隨訪8個(gè)月，均獲良好療效，與文獻(xiàn)報(bào)道[3-5，7]結(jié)果一致。

WALANT是將0.4 mL腎上腺素加入20 mL 2%利多卡因，同時(shí)加入生理鹽水20 mL，配成濃度為1%的利多卡因與1∶10 萬腎上腺素的混合液。一般手部手術(shù)使用40 mL混合液即可滿足，如果腕部及前臂麻醉需增加劑量，可用生理鹽水與混合液等體積稀釋，配成1∶20萬或1∶40 萬的腎上腺素利多卡因混合液。本組患者麻醉藥物注射量為20～40 mL，平均30 mL；麻醉維持6～8 h，完全能滿足此類手術(shù)的麻醉要求。

注意事項(xiàng)：① 根據(jù)藥物說明書利多卡因最大劑量是7 mg/kg，術(shù)中需注意利多卡因劑量，避免麻醉藥物過量。② 注射時(shí)要嚴(yán)格無菌，一般選用1 mL及5 mL針頭，20 mL注射器，注射前先與患者溝通注意事項(xiàng)，包括注射部位、疼痛、麻木、不適情況等。③ 先用1 mL注射器針頭垂直皮膚注射1個(gè)小皮丘后，再逐步注入深部組織直至針頭所能達(dá)到的最大范圍；然后再用5 mL注射器針頭進(jìn)行大范圍注射，直至組織解剖分離邊界2 cm外都充分麻醉為止。④ 邊注射邊與患者交流，注射時(shí)需要經(jīng)?；爻?，以免藥物注入血管內(nèi)。⑤ 臨床醫(yī)生使用該技術(shù)的最大顧慮在于腎上腺素縮血管作用導(dǎo)致手指末端血供障礙問題，但研究已明確即使使用該藥物后有血管痙攣發(fā)生，也能通過局部注射等量酚妥拉明完全緩解[1，3，6]。因此，術(shù)前需準(zhǔn)備同濃度和劑量的酚妥拉明注射液，以備不時(shí)之需。本組未出現(xiàn)手指血供問題，也提示了WALANT技術(shù)使用的安全性。⑥ 文獻(xiàn)中雖無WALANT相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道[1-5，7]，但由于腎上腺素的縮血管作用導(dǎo)致術(shù)者在術(shù)中不能及時(shí)了解手指血供真實(shí)情況，因此使用時(shí)要特別注意患者術(shù)前手指血運(yùn)以及是否有血液病、雷諾綜合征等情況。此外，因該技術(shù)需將藥物從皮內(nèi)至皮下逐層浸潤注射，不適用于感染和局部皮膚剝脫患者。

綜上述，WALANT應(yīng)用于手外科手術(shù)止痛和止血效果良好、操作簡單、安全有效，術(shù)中能即刻觀察手術(shù)效果。但本研究為回顧性分析且病例數(shù)較少，需要設(shè)計(jì)前瞻對照性研究進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)在手外科應(yīng)用的范圍和可靠性。

通信作者

李文軍，北京積水潭醫(yī)院手外科主任醫(yī)師，神經(jīng)電生理科副主任。擅長周圍神經(jīng)損傷與卡壓及腫瘤、手及腕部骨與關(guān)節(jié)損傷與疾患、四肢組織缺損與骨髓炎修復(fù)、手部腫瘤、腕關(guān)節(jié)鏡及手部微創(chuàng)，手部先天性畸形治療。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、工作秘書，北京醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。《中華手外科雜志》、《中華顯微外科雜志》、《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》、《Microsurgery》編委。

第一作者

王長武，男，沈陽積水潭醫(yī)院手外科副主任醫(yī)師。從事手外科工作十余年，擅長手部、腕部及上肢常見急診損傷、周圍神經(jīng)損傷、慢性手部疾病的診治。

參考文獻(xiàn)：略 

中國修復(fù)重建外科雜志簡介

《中國修復(fù)重建外科雜志》是由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)主管，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、四川大學(xué)主辦的國家級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。于1987年創(chuàng)刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修復(fù)缺損、重建功能、改善外形，促進(jìn)結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)的完美結(jié)合”為辦刊宗旨；學(xué)科領(lǐng)域覆蓋骨科、手外科、顯微外科、整形外科、口腔頜面外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、再生醫(yī)學(xué)等。期刊自1997年持續(xù)被國際權(quán)威醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫MEDLINE收錄，2021年被美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed Central (PMC)全文數(shù)據(jù)庫收錄，也是國內(nèi)三大核心期刊數(shù)據(jù)庫（中文核心期刊要目總覽、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫、中國科技核心期刊）來源期刊，是目前能夠綜合反映我國修復(fù)重建外科領(lǐng)域最高發(fā)展水平的學(xué)術(shù)期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年連續(xù)入選第2屆、第3屆、第4屆以及第5屆中國精品科技期刊。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

靜脈復(fù)合麻醉在面部手術(shù)中的應(yīng)用
腦深部電刺激手術(shù)麻醉管理進(jìn)展
整形手術(shù)中，如何麻醉？
腹部吸脂術(shù)用什么麻醉
【麻醉熱點(diǎn)】減肥手術(shù)的麻醉
北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)：?？剖中g(shù)麻醉之減肥手術(shù)麻醉（三）（四）
吸脂手術(shù)全麻還是局麻？
減肥手術(shù)的麻醉
臀部吸脂手術(shù)是否適用于局部麻醉？
剖腹產(chǎn)是全麻還是局部麻醉??？？

網(wǎng)址: 完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)在手外科手術(shù)中的應(yīng)用 http://www.u1s5d6.cn/newsview1580077.html