來源：Luffy醫(yī)學頻道

減肥手術的麻醉

病例 形式：回顧病例分析

患者，男，44歲，身高180cm，體重170kg（體重指數(shù)［BMI ],52kg/m2)，高血壓史，阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和非胰島素依賴型糖尿病病史擬行腹腔鏡下胃旁路手術。服用的藥物有美托洛爾，吡格列酮和氫氯噻嗪。患者家里有一臺持續(xù)氣道正壓呼吸機但很少用。術前評估血糖顯著升高200mg/dl，心電圖提示左室肥厚和右心勞損，超聲心動圖提示中度的三尖瓣關閉不全，右室肥厚和肺動脈收縮峰壓升高45mmHg。左室功能正常。體格檢查顯示病態(tài)肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，氣道Mallampati分級III級，頸部粗且伸展受限。顯然建立靜脈通路困難。呼吸室內(nèi)空氣動脈氧飽和度基礎值為94%。

該患者擇期行腹腔鏡下胃旁路手術。以22G留置針困難建立靜脈通道，靜脈給予20mg法莫替丁，20mg甲氧氯普胺和30ml枸櫞酸鈉。橈動脈置管前給予2mg咪達唑侖。在手術室里標準監(jiān)測下，患者口咽部進行局部麻醉。經(jīng)氣管注射4％的利多卡因，因為要進行清醒纖維支氣管鏡插管。在超聲引導下，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入肺動脈導管。麻醉誘導后開始間歇正壓通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度60%，呼氣末正壓7cmH2O。觀察到的氣道峰壓36cmH2O。麻醉藥有肌松藥維庫溴銨，雷米芬太尼0.5ug/(kg·min)和吸入1%~1.5%的七氟烷。手術在3個小時內(nèi)結(jié)束，失血250ml，用4.2L乳酸林格液進行液體替換治療。輸注胰島素保持血糖正常。手術結(jié)束時，給予60mg酮咯酸和4mg昂丹司瓊。該患者成功拔管，轉(zhuǎn)送到外科ICU，使用非再生式氧氣面罩吸氧。此患者在外科ICU觀察24小時行心肺監(jiān)護、血糖控制，便于使用持續(xù)氣道正壓通氣。5天后患者出院回家，但2周后因可疑性肺栓塞再次入院。靜脈注射肝素，第二次出院前改為皮下注射低分子肝素。

病例討論

較之其他減輕體重的方法，減肥手術顯得更有效，多個研究表明其持續(xù)降低體重、肥胖相關疾病的發(fā)病率和總的死亡率。伴隨著減肥手術帶來的體重下降，高脂血癥、高血壓、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生率顯著降低。肥胖的分類見表24.1。

表24.1肥胖分類

分類

體重指數(shù)

超重

25kg/m2

肥胖

30kg/m2

病態(tài)肥胖

40kg/m2

超級肥胖

50kg/m2

減肥手術包括幾類手術方法，一般分為限制型手術（胃囊?guī)g，垂直束帶胃成形術，吸收不良手術[膽胰繞道手術]），或混合型手術（胃旁路手術）（圖24.1）。限制型手術通過限制胃容納食物的能力導致體重下降，而吸收不良手術包括旁路或胃切除和大段的小腸旁路減少營養(yǎng)吸收的面積。胃旁路手術是一種混合型的手術，其將胃分成近端小囊和遠端大的獨立的非功能性殘留。然后上端小囊通過胃空腸吻合連接到空腸。分離的近端空腸在胃空腸吻合下方75~150cm連接到空腸，形成一個Roux - en - Y支。吸收不良型手術有效但會導致術后很嚴重的代謝并發(fā)癥，而單純的限制型手術減輕體重持續(xù)的時間要短于胃旁路手術。腹腔鏡下胃旁路手術看來是所有減肥手術中最有效的。

氣道管理

病態(tài)肥胖和其常見的并發(fā)癥OSA使面罩通氣變得困難。用毯子墊高肥胖患者的頭和肩膀（斜坡體位）有助于改善喉部的暴露。盡管一些證據(jù)表明病態(tài)肥胖患者插管更困難，但一個關于100例病態(tài)肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)肥胖或者體重指數(shù)都不能預測困難插管，而粗頸圍和高Mallampati積分具有預見性。較之非肥胖的個體，肥胖患者全麻誘導和呼吸暫停后氧飽和度下降更快。因此充分的預給氧是必須的。而且，如果懷疑氣管插管潛在困難，即應慎重考慮清醒插管技術。

就像氣管插管的方法應慎重一樣，拔管的時機和決定也要得當。許多醫(yī)師在超級肥胖或者開腹而非腹腔鏡手術的患者術后選擇機械通氣。

麻醉管理

病態(tài)肥胖患者藥物代謝動力學有所不同。丙泊酚的用量由總體重決定，而不是理想或去脂體重。由于硫噴妥鈉和苯二氮草類的親脂性，較之非肥胖患者，肥胖患者應給予更大的劑量。阿片類藥物代謝動力學更復雜，有限的資料表明雷米芬太尼和芬太尼的劑量應根據(jù)理想體重決定，而舒芬太尼的劑量可以用總體重準確計算。神經(jīng)肌肉組織藥的用量因為非去極化藥物有親水性而更好預測。為了避免神經(jīng)肌肉阻滯超時，維庫溴銨和羅庫溴銨的劑量應根據(jù)理想體重計算。盡管所有的吸入麻醉藥都可安全地用于病態(tài)肥胖的患者，與異氟烷相比，地氟烷和七氟烷蘇醒更快。右美托咪定，選擇性α2腎上腺受體激動劑，可以減少手術期間阿片藥物的用量，同時也改善手術期間的血流動力學。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛在病態(tài)肥胖患者身上實施技術上更難，但可以改善術后鎮(zhèn)痛，也可以減少切開部位浸潤麻醉藥的用量。

總之，在行減肥手術病態(tài)肥胖患者，沒有哪一種麻醉技術比其他的更有優(yōu)勢，但當合并OSA時普遍認為應采用短效藥物，這樣恢復更迅速，術后呼吸抑制更少，呼吸功能更快恢復至基線水平。

術中監(jiān)測

很少證據(jù)表明病態(tài)肥胖患者行減肥手術時較之非肥胖患者需要更多的心血管監(jiān)護。是否需要使用更多的有創(chuàng)監(jiān)測應根據(jù)并存疾病的情況而定。肺高壓的患者，例如OSA或超級肥胖可能需要使用肺動脈導管。難于建立外周靜脈通路和為了方便采血通常在超聲引導下置入中心靜脈導管。最后，如果血壓袖帶技術上有什么困難，可能需要置入動脈導管。

患者預后

與減肥手術相關的總的死亡率和發(fā)病率分別少于1%和15%，盡管開腹手術要高于腹腔鏡手術，有多種并發(fā)癥的患者也會升高。多因素分析和用于預測死亡率的風險模型證實了一系列危險因素。這些包括男性、年齡＞45歲、體重指數(shù)＞50kg/m2和并存OSA/肺動脈高壓。（表24.2）術后的死亡率主要繼發(fā)于肺栓塞/深靜脈血栓，腹腔內(nèi)漏/敗血癥和心肌梗死。其他的非致命性并發(fā)癥包括傷口感染、肺炎、腹疝、營養(yǎng)不良以及特定手術的外科事件（例如小囊擴大，束帶滑脫）。

表24.2術后并發(fā)癥的危險因素

●年齡＞45

●男性

●超級肥胖（體重指數(shù)＞50kg/m2）

●肺動脈高壓

●阻塞性睡眠呼吸暫停

結(jié)論

對病態(tài)肥胖的患者來說，減肥手術是減輕體重的有效方法，它可以降低并發(fā)癥的發(fā)生和遠期死亡率。

關鍵信息

1．病態(tài)肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率高，包括糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病和肺高壓/右心功能障礙。

2．重要的麻醉考慮包括選擇使用特殊的監(jiān)護（通常有動脈和中心靜脈導管），保守的氣道管理，胰島素治療維持正常的血糖和選擇短效麻醉藥。

3．手術期間的通氣管理應該使用高濃度的吸入氧和5~10cmH2O的呼氣末正壓。有嚴重并發(fā)癥的患者術后護理應加強心肺監(jiān)護，OSA患者應使用持續(xù)氣道正壓通氣。

4．圍手術期的處理和術后的發(fā)病率和死亡率和一系列危險因素以及術前的體重指數(shù)有關，超級肥胖（體重指數(shù)＞60kg/ m2）患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率最高。

問題

1.下列疾病的發(fā)生率哪一種減肥手術后降低得最少？

 A. 高血壓

 B．冠心病

 C．糖尿病

 D．高脂血癥

 E．睡眠呼吸暫停

答案：B

2.下列哪一種藥物應該按總體重給藥？ 

 A．芬太尼

 B．羅庫溴銨

 C．丙泊酚

 D．雷米芬太尼

 E．維庫溴銨

答案：C

3.下列哪種患者特征增加減肥手術后發(fā)病率和死亡率？

 A．女性

 B．體重指數(shù)＞40kg/ m2

 C．年齡＞40歲

 D.  OSA

 E．糖尿病

答案：D

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