哺乳期女性可能需要麻醉或鎮(zhèn)靜，但專家對于藥物是否會進(jìn)入母乳意見不一。這種擔(dān)憂可能會引起麻醉后24h甚至更長時間內(nèi)哺乳中斷或母乳傾倒，并由此導(dǎo)致嬰兒過早斷奶。有許多研究關(guān)注大多數(shù)麻醉藥物進(jìn)入母乳中的情況。本指南建議麻醉后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并應(yīng)當(dāng)在母親恢復(fù)意識及喂養(yǎng)能力后盡快進(jìn)行，無需棄置此階段所產(chǎn)生的母乳。本指南提供了常用麻醉藥物的循證藥代動力學(xué)依據(jù)以便醫(yī)師就此問題權(quán)衡利弊，并建議相關(guān)部門制定計劃以幫助哺乳期女性在院期間實施母乳喂養(yǎng)。本指南發(fā)布于2020年8月的Anaesthesia雜志。

建議：

1.鼓勵女性在常規(guī)手術(shù)后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

2.不必在麻醉后泵出或丟棄母乳。

3.麻醉藥物和非阿片類鎮(zhèn)痛藥僅極少劑量可進(jìn)入母乳，圍術(shù)期使用的絕大多數(shù)藥物未有證據(jù)證明會對接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒產(chǎn)生影響。

4.阿片類藥物與苯二氮?類藥物應(yīng)慎重使用，尤其是多次注射或嬰兒小于6周齡時。當(dāng)母親出現(xiàn)鎮(zhèn)靜癥狀時，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測嬰兒是否出現(xiàn)異常嗜睡、呼吸抑制等癥狀。

5.哺乳期不應(yīng)使用可待因。由于個體代謝差異，部分嬰兒可能會有過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險。

6.進(jìn)行圍術(shù)期評估時，對全部育有小于2歲幼兒的母親均應(yīng)常規(guī)詢問是否處于母乳喂養(yǎng)期。

7.哺乳期女性應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物。區(qū)域麻醉與區(qū)域麻醉更為適合，因其對母親喂養(yǎng)嬰兒影響最小。

8.為避免影響日常生活，盡可能接受日間手術(shù)。行日間手術(shù)的首個24h，應(yīng)由一個具有完全責(zé)任能力的成年人陪護(hù)。母親在與嬰兒同睡或坐在椅子上喂奶時應(yīng)格外小心，因為她可能不像往常一樣警覺。

9.哺乳期女性在進(jìn)行手術(shù)或接受治療時應(yīng)當(dāng)獲得利于母乳喂養(yǎng)的支持。

10.應(yīng)提供患者的基本情況及其它信息，包括哺乳期使用的麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的配伍信息，以及圍術(shù)期母乳喂養(yǎng)支持的指導(dǎo)意見等。

針對這一問題還有哪些其他指南？

在線資源包括哺乳專項數(shù)據(jù)庫，如英國哺乳藥物咨詢服務(wù)中心 (UKDILAS)，藥物和哺乳數(shù)據(jù)庫(LactMed)和 Hale，以及其他指導(dǎo)麻醉后如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的出版物等。

為什么要制定這個指南？

與其他常見資源相比，關(guān)于哺乳期用藥風(fēng)險的信息較難獲得。比如在英國國家藥典中，在此情況下，通常應(yīng)謹(jǐn)慎依據(jù)醫(yī)藥公司所提供的建議與許可來應(yīng)用藥物。麻醉醫(yī)師可能無法通過其他渠道獲得相關(guān)信息。該指南也可為其他照看哺乳期女性的健康團(tuán)隊提供建議。

本指南與其他現(xiàn)有指南有何不同？

指南包含麻醉期間所用藥物的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，以確保麻醉醫(yī)師獲取足夠的相關(guān)知識以處治哺乳期女性，并盡量減少對母乳喂養(yǎng)的影響。這與國家健康和護(hù)理優(yōu)化研究所（NICE）提出的建議相一致，也為哺乳期女性的圍術(shù)期護(hù)理提供建議。

引言

母乳喂養(yǎng)是公認(rèn)最佳的新生兒喂養(yǎng)方式，對嬰兒和母親都有顯著的健康益處：可保護(hù)嬰兒免受疾病侵害，降低肥胖風(fēng)險；可減少母親罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險，并降低晚年發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的概率。

世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦母乳喂養(yǎng)持續(xù)至嬰兒6月齡，并在添加輔食后繼續(xù)至2周歲后。因此，要對那些需接受手術(shù)或治療的育有2歲以下子女的母親進(jìn)行妥善安排，因為她們可能仍在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。目前究竟如何管理需進(jìn)行麻醉的哺乳期女性尚無定論。這可能會造成母乳喂養(yǎng)中斷24h甚至更長時間，也可能會導(dǎo)致母親因擔(dān)心藥物進(jìn)入母乳產(chǎn)生副作用而不得不泵出甚至丟棄母乳，由此造成嬰兒過早斷奶。但在處理該問題時也應(yīng)將如下風(fēng)險納入考慮以權(quán)衡利弊：母親出現(xiàn)乳房脹痛、導(dǎo)管阻塞或乳腺炎；嬰兒不配合使用奶瓶；嬰兒對牛乳蛋白過敏等。

指南內(nèi)容

術(shù)前因素—評估、知情同意與圍術(shù)期計劃

在進(jìn)行術(shù)前評估時，患者可能不會主動提及母乳喂養(yǎng)，因為她可能并未意識到這個問題的重要性，或者她擔(dān)心因此被非議，尤其是當(dāng)她需要喂養(yǎng)年紀(jì)較大的孩子時。

術(shù)前應(yīng)考慮以下因素（表1）：

麻醉藥物的選擇旨在確保圍術(shù)期因麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)造成的影響最小。重要的是應(yīng)當(dāng)讓患者成為決策者的一員，并告訴她們不必在麻醉后泵出并丟棄母乳?？赡苡行┗颊呦Ｍ麐雰翰唤佑|到任何藥物，此時或許可事先泵出并保存一些母乳。若母親在使用藥物后選擇泵出并丟棄母乳，那么應(yīng)當(dāng)為她提供包含藥物消除時間等內(nèi)容的循證醫(yī)學(xué)材料，以確保其能夠盡快恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

為避免嬰兒脫水應(yīng)當(dāng)盡量縮短斷食時間，因此需采取有效的止吐策略，包括進(jìn)行預(yù)防性治療等。

區(qū)域麻醉對母親看護(hù)嬰兒的能力影響最小，因此應(yīng)鼓勵進(jìn)行區(qū)域麻醉以減少全身性鎮(zhèn)痛藥物的使用。

通常進(jìn)行全身麻醉時需使用阿片類藥物。阿片類藥物的影響及副作用因人而異。在哺乳期使用強(qiáng)阿片類藥物時，母親應(yīng)當(dāng)觀察嬰兒是否發(fā)生行為變化。若嬰兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜或嗜睡，應(yīng)當(dāng)停止母乳喂養(yǎng)并尋求醫(yī)生幫助。由于肝腎尚未發(fā)育成熟，嬰幼兒對阿片類藥物不良反應(yīng)的敏感性依次為：早產(chǎn)兒>新生兒>嬰兒，對小于6周齡的嬰兒應(yīng)額外當(dāng)心。此外，建議通過母親對藥物的過度反應(yīng)來推測其對嬰兒的潛在影響。二氫可待因及嗎啡為首選藥物（見下文）。

根據(jù)術(shù)中管理情況，術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案有所不同。推薦采用非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，如母乳喂養(yǎng)時可使用對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥。哺乳期女性可適當(dāng)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)采取最低有效劑量并盡可能縮短用藥時間。

哺乳期女性首選日間手術(shù)。但若需留院，應(yīng)給予額外的關(guān)注與支持。

圍術(shù)期用藥轉(zhuǎn)移至母乳的情況

Lactmed是獲取藥物信息的重要渠道。表2總結(jié)了藥物轉(zhuǎn)化信息。詳細(xì)的藥代動力學(xué)信息在附錄1中。

靜脈麻醉藥

大多數(shù)靜脈麻醉藥物生物利用度低、半衰期短，所以通常適用于哺乳期女性的手術(shù)。小部分藥物可存儲于體內(nèi)脂肪組織中24~48h，但不妨礙恢復(fù)正常的母乳喂養(yǎng)。若母親常與嬰兒一同入睡則需額外當(dāng)心，因為使用藥物后母親照顧嬰兒的能力可能會受到影響。

丙泊酚：轉(zhuǎn)移至母乳中的丙泊酚劑量極少（0.025%）。母親在全身麻醉完全蘇醒后，可盡快恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

硫噴妥鈉：轉(zhuǎn)移至母乳中的量非常少，在恢復(fù)母乳喂養(yǎng)前不需經(jīng)過等待期。

依托咪酯：于中樞神經(jīng)系統(tǒng)迅速再分布。進(jìn)入母乳中的劑量非常小且可快速消除?；謴?fù)母乳喂養(yǎng)前不需等待期。

氯胺酮：目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)，但很可能劑量較低。母乳喂養(yǎng)期間，僅可在密切監(jiān)護(hù)下使用氯胺酮。建議母親觀察嬰兒是否出現(xiàn)嗜睡、食欲不振等癥狀，若有，則應(yīng)盡快就醫(yī)。

吸入麻醉藥（七氟醚、異氟醚、地氟醚、N2O和氟醚）

這些藥物在麻醉后可隨代謝及呼吸大部分排出體外。由于其半衰期短可迅速清除，麻醉期間使用不影響后續(xù)的母乳喂養(yǎng)。

鎮(zhèn)靜藥物

苯二氮?類藥物是麻醉時常用的鎮(zhèn)靜藥物，有時也會作為術(shù)前用藥。

咪達(dá)唑侖：口服后，首過消除效應(yīng)導(dǎo)致生物利用度較低。母乳喂養(yǎng)后，嬰兒的血藥濃度可能較低。因此母親在服用咪達(dá)唑侖蘇醒后可盡快恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

地西泮：其活性代謝產(chǎn)物為去甲基地西泮，具有較長的半衰期。該藥物可大量轉(zhuǎn)移至母乳中，可在術(shù)前給予一次性劑量。

右美托咪定：在肝臟中轉(zhuǎn)化為非活性代謝物。是否可進(jìn)入母乳尚未知，因此應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。半衰期為2h。

鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)個體化。若需使用阿片類藥物，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短使用時間并采取最低有效劑量。

對乙酰氨基酚：盡管有研究報道，母乳中的對乙酰氨基酚含量差異較大，但嬰兒通過母乳吸收的藥物量遠(yuǎn)低于兒童治療劑量。

非甾體類抗炎藥（NSAIDS）

布洛芬：廣泛用于治療產(chǎn)后及哺乳期疼痛，并被認(rèn)為可安全用于母乳喂養(yǎng)期。

雙氯芬酸鈉：母乳中可檢測出少量藥物?？梢园踩膹V泛應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)期。

甲氧萘丙酸:雖然它的半衰期比雙氯芬酸鈉長，但其被廣泛使用于剖宮產(chǎn)術(shù)后，因此在母乳喂養(yǎng)期也可以正常使用。

塞來昔布:嬰兒通過母乳吸收的藥物相對劑量非常低，可繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

酮咯酸，帕雷昔布：母乳中可檢測出少量藥物，對新生兒無明顯副作用。母乳喂養(yǎng)期間可使用。

阿司匹林：該藥物不可按鎮(zhèn)痛劑量使用。在母乳喂養(yǎng)期間，可使用較低劑量以發(fā)揮抗血小板作用。

阿片類藥物

嗎啡：少量藥物轉(zhuǎn)移至母乳中。若哺乳期女性需強(qiáng)力鎮(zhèn)痛，則推薦使用嗎啡作為阿片類藥物的首選。給予母親單劑量藥物注射不會對嬰兒產(chǎn)生不良影響。若重復(fù)給予嗎啡，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒是否出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等癥狀。若母親出現(xiàn)副作用，那么嬰兒出現(xiàn)該類癥狀的可能性大。

可待因：可待因為藥物前體，可經(jīng)細(xì)胞色素P450肝酶系統(tǒng)同工酶CYP2D6代謝為活性藥物嗎啡?？纱?qū)Υx不良者的鎮(zhèn)痛作用差，而對代謝速度快者有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用及副作用。高代謝女性的母乳中含有更高濃度的嗎啡，在極端情況下可能會導(dǎo)致嬰兒死亡。此外，可待因由于高親脂性及低蛋白結(jié)合力而分泌入母乳，這可能對嬰兒代謝產(chǎn)生潛在影響。由于無法預(yù)測究竟哪個嬰兒對該藥物敏感，建議哺乳期女性不應(yīng)服用可待因。如果哺乳期女性服用了可待因，那么泵出母乳15h后應(yīng)能完全清除母體血漿中的藥物，并在此后不再轉(zhuǎn)移到母乳中。

二氫可待因：由于首過消除效應(yīng)，口服二氫可待因的生物利用度為20%。半衰期為3.5~5h，它在肝臟中由CYP2D6 代謝成二氫嗎啡，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。二氫可待因的代謝不受個體代謝差異的影響，是術(shù)后用于哺乳期女性的首選弱阿片類藥物，建議使用此藥時密切關(guān)注是否會出現(xiàn)阿片類藥物副作用。

曲馬多：曲馬多可進(jìn)入母乳中。已有病例報道過與使用此藥相關(guān)的呼吸抑制與死亡。若使用，應(yīng)當(dāng)密切觀察嬰兒是否出現(xiàn)睡眠增加、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或警覺性降低等癥狀。母親出現(xiàn)此類癥狀也是產(chǎn)生副作用的表現(xiàn)。應(yīng)當(dāng)限制哺乳期曲馬多的使用，并限制總用量。

羥考酮：母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能會吸收10%的治療劑量。它可能比其它藥物更易引起嬰兒鎮(zhèn)靜作用，且其風(fēng)險呈劑量依賴性。多項研究表明，當(dāng)嬰兒通過母乳接觸羥考酮，尤其劑量大于30mg每天時，會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及進(jìn)食困難。在圍術(shù)期給予單劑量羥考酮時應(yīng)當(dāng)小心，并應(yīng)當(dāng)對喂奶后的嬰兒是否出現(xiàn)鎮(zhèn)靜進(jìn)行監(jiān)測。哺乳期應(yīng)避免給予重復(fù)劑量的藥物。

二氫嗎啡酮：一種強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目前相關(guān)資料有限。經(jīng)鼻使用該藥很少會進(jìn)入母乳中。然而一項研究報道，1個6日齡新生兒每4h攝入4mg藥物后出現(xiàn)了呼吸抑制，經(jīng)納洛酮治療后恢復(fù)。因此該藥應(yīng)謹(jǐn)慎用于哺乳期女性。

哌替啶:可轉(zhuǎn)化為一種長效代謝物，去甲基哌替啶。但單劑量給藥后，母親可于清醒時恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

瑞芬太尼：目前尚未有母親使用瑞芬太尼后對其母乳喂養(yǎng)的嬰兒產(chǎn)生影響的文獻(xiàn)報道。由于其半衰期小于10min且對新生兒的鎮(zhèn)靜作用小，與其它阿片類藥物相比，瑞芬太尼更適用于產(chǎn)后的患者自控鎮(zhèn)痛。因此認(rèn)為其可以應(yīng)用于哺乳期女性。口服可降低生物利用度。

芬太尼/阿芬太尼：靜脈給予單劑量芬太尼后，母乳中的藥物劑量很低?？诜r生物利用度降低。給予單劑量芬太尼后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。阿芬太尼與芬太尼類似。

其它鎮(zhèn)痛藥物

可樂定可降低催乳素分泌，因此其可能會在產(chǎn)后早期影響母乳產(chǎn)生。很少進(jìn)入母乳。目前未見母乳喂養(yǎng)期間對新生兒產(chǎn)生毒性的報道。

區(qū)域麻醉藥

此類氨基酰胺化合物是脂溶性的，可能有少量進(jìn)入母乳中。由于局麻藥通常用于分娩鎮(zhèn)痛及產(chǎn)科麻醉，目前已經(jīng)對藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移對新生兒的影響進(jìn)行了廣泛研究，尚未有證據(jù)證明其有害。局麻藥可用于哺乳期女性，且無需中斷母乳喂養(yǎng)。

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯藥

非去極化神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯藥物是季銨類化合物，可溶性較低，口服時生物利用度低。它們在生理性pH值環(huán)境下被解離，通常不會大量進(jìn)入母乳中。

琥珀膽堿：由于其在生理性pH值環(huán)境下解離，可能不會大量出現(xiàn)在母乳中?？诜丈?，且可快速從母體循環(huán)中排出。當(dāng)母親恢復(fù)肌力后，可繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

神經(jīng)肌肉阻滯劑拮抗藥

新斯的明:季銨類化合物，半衰期15~30min。其進(jìn)入母乳中的量極小，幾乎不會對嬰兒造成損害。

舒更葡糖：目前還沒有應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)期的相關(guān)臨床信息。動物實驗表明舒更葡糖可進(jìn)入母乳中。由于舒更葡糖是一種極性大分子，其在母乳中量極少，可能不會被嬰兒吸收。因此母乳喂養(yǎng)期間可使用該藥物。

止吐藥物

昂丹司瓊:盡管有動物實驗的數(shù)據(jù)，但尚未有關(guān)于藥物進(jìn)入母乳的研究報道。雖然藥物說明建議母乳喂養(yǎng)期避免使用，但文獻(xiàn)報道該藥物可用于哺乳期。6月齡兒童被準(zhǔn)許使用該藥物。嬰兒通過母乳攝入的藥物量通常低于直接注射該藥物的量。

格拉司瓊：未有數(shù)據(jù)顯示其可進(jìn)入母乳，水平可能很低。

苯甲嗪:目前還沒有進(jìn)入母乳的報道，也沒有可得出結(jié)論的數(shù)據(jù)。如果短期使用，可能不會產(chǎn)生不利影響。

甲哌氯丙嗪:由于首過效應(yīng)，口服生物利用度低，適合在母乳喂養(yǎng)期間使用。

地塞米松

目前還沒有關(guān)于地塞米松轉(zhuǎn)移到母乳的數(shù)據(jù)。其它皮質(zhì)醇類藥物廣泛用于哺乳期，且無副作用。

甲氧氯普胺

也可用作催乳藥物，可以增加母乳產(chǎn)生，可用于哺乳期女性。

多潘立酮

口服時，由于首過效應(yīng)，經(jīng)肝臟和腸道代謝，其在母乳中含量低。可用作催乳劑，增加母乳產(chǎn)生。若母親無法及時喂奶，應(yīng)當(dāng)確保其將母乳泵出。

心血管藥物

阿托品：叔胺類藥物，可被胃腸道迅速吸收，在母乳中可被檢測到?？赡軐雰寒a(chǎn)生抗膽堿作用?？赡軙种颇溉榉置?，可用于母乳喂養(yǎng)期。

格隆溴銨：季胺類化合物，無法快速通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膜屏障。生物利用度低，抗毒蕈堿作用更顯著?？捎糜诓溉槠谂?。

麻黃素:在緊急狀況下，通常不會對母乳喂養(yǎng)的嬰兒造成傷害。 

去氧腎上腺素:由于口服時生物利用度僅為38%，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒不太可能產(chǎn)生臨床效果。

抗生素

圍術(shù)期通常使用短效抗生素。無證據(jù)顯示會對哺乳期女性產(chǎn)生不良影響。

支持性醫(yī)療

聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）愛嬰倡議鼓勵并支持女性進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。支持性醫(yī)療的相關(guān)要點見表3。接受手術(shù)的女性會有正常的圍術(shù)期焦慮與擔(dān)憂，這也會打亂她們正常的母乳喂養(yǎng)。

因此醫(yī)院為母乳喂養(yǎng)提供一個合適的環(huán)境十分重要。可能需要一個能容納家庭成員陪伴患者的單間，并盡量減少其在手術(shù)室停留的時間，按時手術(shù)以便其可在手術(shù)前先喂養(yǎng)嬰兒。應(yīng)當(dāng)形成一份詳細(xì)的醫(yī)院指南以滿足上述因素。

如果需要，接受過母乳喂養(yǎng)支持培訓(xùn)的工作人員應(yīng)為患者提供幫助，包括在母嬰長時間分離的情況下幫助母親泵出乳汁。應(yīng)提供吸奶器以降低發(fā)生乳腺炎的風(fēng)險。

患者離開醫(yī)院時，應(yīng)告知她們后續(xù)該與誰聯(lián)系。先前的日間手術(shù)指南建議患者應(yīng)由具有責(zé)任能力的成年人陪護(hù)24h，但目前此要求被質(zhì)疑。然而，這項原則仍適用于哺乳期女性。

母乳喂養(yǎng)的女性在與嬰兒同睡或坐在椅子上喂養(yǎng)嬰兒時應(yīng)額外當(dāng)心，因為她們可能不像往常一樣具有看護(hù)能力。

應(yīng)建議哺乳期女性按照先停用阿片類藥物，再停用非甾體類抗炎藥，最后停用對乙酰氨基酚的順序逐漸停止使用鎮(zhèn)痛藥物。

總之，麻醉與鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)在藥理學(xué)方面盡可能少的影響哺乳期女性。此外，圍術(shù)期對患者進(jìn)行支持性醫(yī)療措施并為其提供正確的建議可確保手術(shù)及麻醉對母乳喂養(yǎng)的影響最小。

原始文獻(xiàn):    J   Mitchell, W Jones, E Winkley, S M Kinsella. Guideline on anaesthesia and sedation in breastfeeding women 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Aug 1.    Doi: 1   0.1111/an   ae.15179.  

-THE END-

來源：古麻今醉網(wǎng)

編譯 徐冰 審校 楊濤 卞金俊

版權(quán)歸原作所有，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原出處

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