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哺乳期麻醉與鎮(zhèn)靜指南

來源：泰然健康網時間：2024年11月22日 22:55

哺乳期女性可能需要麻醉或鎮(zhèn)靜，但專家對于藥物是否會進入母乳意見不一。這種擔憂可能會引起麻醉后24h甚至更長時間內哺乳中斷或母乳傾倒，并由此導致嬰兒過早斷奶。有許多研究關注大多數(shù)麻醉藥物進入母乳中的情況。本指南建議麻醉后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并應當在母親恢復意識及喂養(yǎng)能力后盡快進行，無需棄置此階段所產生的母乳。本指南提供了常用麻醉藥物的循證藥代動力學依據(jù)以便醫(yī)師就此問題權衡利弊，并建議相關部門制定計劃以幫助哺乳期女性在院期間實施母乳喂養(yǎng)。本指南發(fā)布于2020年8月的Anaesthesia雜志。

建議：

1.鼓勵女性在常規(guī)手術后恢復母乳喂養(yǎng)。

2.不必在麻醉后泵出或丟棄母乳。

3.麻醉藥物和非阿片類鎮(zhèn)痛藥僅極少劑量可進入母乳，圍術期使用的絕大多數(shù)藥物未有證據(jù)證明會對接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒產生影響。

4.阿片類藥物與苯二氮?類藥物應慎重使用，尤其是多次注射或嬰兒小于6周齡時。當母親出現(xiàn)鎮(zhèn)靜癥狀時，應當密切監(jiān)測嬰兒是否出現(xiàn)異常嗜睡、呼吸抑制等癥狀。

5.哺乳期不應使用可待因。由于個體代謝差異，部分嬰兒可能會有過度鎮(zhèn)靜的風險。

6.進行圍術期評估時，對全部育有小于2歲幼兒的母親均應常規(guī)詢問是否處于母乳喂養(yǎng)期。

7.哺乳期女性應盡量避免使用阿片類藥物。區(qū)域麻醉與區(qū)域麻醉更為適合，因其對母親喂養(yǎng)嬰兒影響最小。

8.為避免影響日常生活，盡可能接受日間手術。行日間手術的首個24h，應由一個具有完全責任能力的成年人陪護。母親在與嬰兒同睡或坐在椅子上喂奶時應格外小心，因為她可能不像往常一樣警覺。

9.哺乳期女性在進行手術或接受治療時應當獲得利于母乳喂養(yǎng)的支持。

10.應提供患者的基本情況及其它信息，包括哺乳期使用的麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的配伍信息，以及圍術期母乳喂養(yǎng)支持的指導意見等。

針對這一問題還有哪些其他指南？

在線資源包括哺乳專項數(shù)據(jù)庫，如英國哺乳藥物咨詢服務中心 (UKDILAS)，藥物和哺乳數(shù)據(jù)庫(LactMed)和 Hale，以及其他指導麻醉后如何進行母乳喂養(yǎng)的出版物等。

為什么要制定這個指南？

與其他常見資源相比，關于哺乳期用藥風險的信息較難獲得。比如在英國國家藥典中，在此情況下，通常應謹慎依據(jù)醫(yī)藥公司所提供的建議與許可來應用藥物。麻醉醫(yī)師可能無法通過其他渠道獲得相關信息。該指南也可為其他照看哺乳期女性的健康團隊提供建議。

本指南與其他現(xiàn)有指南有何不同？

指南包含麻醉期間所用藥物的藥代動力學數(shù)據(jù)，以確保麻醉醫(yī)師獲取足夠的相關知識以處治哺乳期女性，并盡量減少對母乳喂養(yǎng)的影響。這與國家健康和護理優(yōu)化研究所（NICE）提出的建議相一致，也為哺乳期女性的圍術期護理提供建議。

引言

母乳喂養(yǎng)是公認最佳的新生兒喂養(yǎng)方式，對嬰兒和母親都有顯著的健康益處：可保護嬰兒免受疾病侵害，降低肥胖風險；可減少母親罹患乳腺癌和卵巢癌的風險，并降低晚年發(fā)生骨質疏松骨折的概率。

世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦母乳喂養(yǎng)持續(xù)至嬰兒6月齡，并在添加輔食后繼續(xù)至2周歲后。因此，要對那些需接受手術或治療的育有2歲以下子女的母親進行妥善安排，因為她們可能仍在進行母乳喂養(yǎng)。目前究竟如何管理需進行麻醉的哺乳期女性尚無定論。這可能會造成母乳喂養(yǎng)中斷24h甚至更長時間，也可能會導致母親因擔心藥物進入母乳產生副作用而不得不泵出甚至丟棄母乳，由此造成嬰兒過早斷奶。但在處理該問題時也應將如下風險納入考慮以權衡利弊：母親出現(xiàn)乳房脹痛、導管阻塞或乳腺炎；嬰兒不配合使用奶瓶；嬰兒對牛乳蛋白過敏等。

指南內容

術前因素—評估、知情同意與圍術期計劃

在進行術前評估時，患者可能不會主動提及母乳喂養(yǎng)，因為她可能并未意識到這個問題的重要性，或者她擔心因此被非議，尤其是當她需要喂養(yǎng)年紀較大的孩子時。

術前應考慮以下因素（表1）：

麻醉藥物的選擇旨在確保圍術期因麻醉和術后鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)造成的影響最小。重要的是應當讓患者成為決策者的一員，并告訴她們不必在麻醉后泵出并丟棄母乳?？赡苡行┗颊呦Ｍ麐雰翰唤佑|到任何藥物，此時或許可事先泵出并保存一些母乳。若母親在使用藥物后選擇泵出并丟棄母乳，那么應當為她提供包含藥物消除時間等內容的循證醫(yī)學材料，以確保其能夠盡快恢復母乳喂養(yǎng)。

為避免嬰兒脫水應當盡量縮短斷食時間，因此需采取有效的止吐策略，包括進行預防性治療等。

區(qū)域麻醉對母親看護嬰兒的能力影響最小，因此應鼓勵進行區(qū)域麻醉以減少全身性鎮(zhèn)痛藥物的使用。

通常進行全身麻醉時需使用阿片類藥物。阿片類藥物的影響及副作用因人而異。在哺乳期使用強阿片類藥物時，母親應當觀察嬰兒是否發(fā)生行為變化。若嬰兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜或嗜睡，應當停止母乳喂養(yǎng)并尋求醫(yī)生幫助。由于肝腎尚未發(fā)育成熟，嬰幼兒對阿片類藥物不良反應的敏感性依次為：早產兒>新生兒>嬰兒，對小于6周齡的嬰兒應額外當心。此外，建議通過母親對藥物的過度反應來推測其對嬰兒的潛在影響。二氫可待因及嗎啡為首選藥物（見下文）。

根據(jù)術中管理情況，術后的鎮(zhèn)痛方案有所不同。推薦采用非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，如母乳喂養(yǎng)時可使用對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥。哺乳期女性可適當使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但應采取最低有效劑量并盡可能縮短用藥時間。

哺乳期女性首選日間手術。但若需留院，應給予額外的關注與支持。

圍術期用藥轉移至母乳的情況

Lactmed是獲取藥物信息的重要渠道。表2總結了藥物轉化信息。詳細的藥代動力學信息在附錄1中。

靜脈麻醉藥

大多數(shù)靜脈麻醉藥物生物利用度低、半衰期短，所以通常適用于哺乳期女性的手術。小部分藥物可存儲于體內脂肪組織中24~48h，但不妨礙恢復正常的母乳喂養(yǎng)。若母親常與嬰兒一同入睡則需額外當心，因為使用藥物后母親照顧嬰兒的能力可能會受到影響。

丙泊酚：轉移至母乳中的丙泊酚劑量極少（0.025%）。母親在全身麻醉完全蘇醒后，可盡快恢復母乳喂養(yǎng)。

硫噴妥鈉：轉移至母乳中的量非常少，在恢復母乳喂養(yǎng)前不需經過等待期。

依托咪酯：于中樞神經系統(tǒng)迅速再分布。進入母乳中的劑量非常小且可快速消除?；謴湍溉槲桂B(yǎng)前不需等待期。

氯胺酮：目前尚無相關數(shù)據(jù)，但很可能劑量較低。母乳喂養(yǎng)期間，僅可在密切監(jiān)護下使用氯胺酮。建議母親觀察嬰兒是否出現(xiàn)嗜睡、食欲不振等癥狀，若有，則應盡快就醫(yī)。

吸入麻醉藥（七氟醚、異氟醚、地氟醚、N2O和氟醚）

這些藥物在麻醉后可隨代謝及呼吸大部分排出體外。由于其半衰期短可迅速清除，麻醉期間使用不影響后續(xù)的母乳喂養(yǎng)。

鎮(zhèn)靜藥物

苯二氮?類藥物是麻醉時常用的鎮(zhèn)靜藥物，有時也會作為術前用藥。

咪達唑侖：口服后，首過消除效應導致生物利用度較低。母乳喂養(yǎng)后，嬰兒的血藥濃度可能較低。因此母親在服用咪達唑侖蘇醒后可盡快恢復母乳喂養(yǎng)。

地西泮：其活性代謝產物為去甲基地西泮，具有較長的半衰期。該藥物可大量轉移至母乳中，可在術前給予一次性劑量。

右美托咪定：在肝臟中轉化為非活性代謝物。是否可進入母乳尚未知，因此應當謹慎使用。半衰期為2h。

鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥物的使用應個體化。若需使用阿片類藥物，應當盡可能縮短使用時間并采取最低有效劑量。

對乙酰氨基酚：盡管有研究報道，母乳中的對乙酰氨基酚含量差異較大，但嬰兒通過母乳吸收的藥物量遠低于兒童治療劑量。

非甾體類抗炎藥（NSAIDS）

布洛芬：廣泛用于治療產后及哺乳期疼痛，并被認為可安全用于母乳喂養(yǎng)期。

雙氯芬酸鈉：母乳中可檢測出少量藥物。可以安全的廣泛應用于母乳喂養(yǎng)期。

甲氧萘丙酸:雖然它的半衰期比雙氯芬酸鈉長，但其被廣泛使用于剖宮產術后，因此在母乳喂養(yǎng)期也可以正常使用。

塞來昔布:嬰兒通過母乳吸收的藥物相對劑量非常低，可繼續(xù)進行母乳喂養(yǎng)。

酮咯酸，帕雷昔布：母乳中可檢測出少量藥物，對新生兒無明顯副作用。母乳喂養(yǎng)期間可使用。

阿司匹林：該藥物不可按鎮(zhèn)痛劑量使用。在母乳喂養(yǎng)期間，可使用較低劑量以發(fā)揮抗血小板作用。

阿片類藥物

嗎啡：少量藥物轉移至母乳中。若哺乳期女性需強力鎮(zhèn)痛，則推薦使用嗎啡作為阿片類藥物的首選。給予母親單劑量藥物注射不會對嬰兒產生不良影響。若重復給予嗎啡，應當監(jiān)測嬰兒是否出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等癥狀。若母親出現(xiàn)副作用，那么嬰兒出現(xiàn)該類癥狀的可能性大。

可待因：可待因為藥物前體，可經細胞色素P450肝酶系統(tǒng)同工酶CYP2D6代謝為活性藥物嗎啡。可待因對代謝不良者的鎮(zhèn)痛作用差，而對代謝速度快者有較強的鎮(zhèn)痛作用及副作用。高代謝女性的母乳中含有更高濃度的嗎啡，在極端情況下可能會導致嬰兒死亡。此外，可待因由于高親脂性及低蛋白結合力而分泌入母乳，這可能對嬰兒代謝產生潛在影響。由于無法預測究竟哪個嬰兒對該藥物敏感，建議哺乳期女性不應服用可待因。如果哺乳期女性服用了可待因，那么泵出母乳15h后應能完全清除母體血漿中的藥物，并在此后不再轉移到母乳中。

二氫可待因：由于首過消除效應，口服二氫可待因的生物利用度為20%。半衰期為3.5~5h，它在肝臟中由CYP2D6 代謝成二氫嗎啡，具有較強的鎮(zhèn)痛作用。二氫可待因的代謝不受個體代謝差異的影響，是術后用于哺乳期女性的首選弱阿片類藥物，建議使用此藥時密切關注是否會出現(xiàn)阿片類藥物副作用。

曲馬多：曲馬多可進入母乳中。已有病例報道過與使用此藥相關的呼吸抑制與死亡。若使用，應當密切觀察嬰兒是否出現(xiàn)睡眠增加、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或警覺性降低等癥狀。母親出現(xiàn)此類癥狀也是產生副作用的表現(xiàn)。應當限制哺乳期曲馬多的使用，并限制總用量。

羥考酮：母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能會吸收10%的治療劑量。它可能比其它藥物更易引起嬰兒鎮(zhèn)靜作用，且其風險呈劑量依賴性。多項研究表明，當嬰兒通過母乳接觸羥考酮，尤其劑量大于30mg每天時，會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及進食困難。在圍術期給予單劑量羥考酮時應當小心，并應當對喂奶后的嬰兒是否出現(xiàn)鎮(zhèn)靜進行監(jiān)測。哺乳期應避免給予重復劑量的藥物。

二氫嗎啡酮：一種強效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目前相關資料有限。經鼻使用該藥很少會進入母乳中。然而一項研究報道，1個6日齡新生兒每4h攝入4mg藥物后出現(xiàn)了呼吸抑制，經納洛酮治療后恢復。因此該藥應謹慎用于哺乳期女性。

哌替啶:可轉化為一種長效代謝物，去甲基哌替啶。但單劑量給藥后，母親可于清醒時恢復母乳喂養(yǎng)。

瑞芬太尼：目前尚未有母親使用瑞芬太尼后對其母乳喂養(yǎng)的嬰兒產生影響的文獻報道。由于其半衰期小于10min且對新生兒的鎮(zhèn)靜作用小，與其它阿片類藥物相比，瑞芬太尼更適用于產后的患者自控鎮(zhèn)痛。因此認為其可以應用于哺乳期女性?？诜山档蜕锢枚?。

芬太尼/阿芬太尼：靜脈給予單劑量芬太尼后，母乳中的藥物劑量很低?？诜r生物利用度降低。給予單劑量芬太尼后可進行母乳喂養(yǎng)。阿芬太尼與芬太尼類似。

其它鎮(zhèn)痛藥物

可樂定可降低催乳素分泌，因此其可能會在產后早期影響母乳產生。很少進入母乳。目前未見母乳喂養(yǎng)期間對新生兒產生毒性的報道。

區(qū)域麻醉藥

此類氨基酰胺化合物是脂溶性的，可能有少量進入母乳中。由于局麻藥通常用于分娩鎮(zhèn)痛及產科麻醉，目前已經對藥物經胎盤轉移對新生兒的影響進行了廣泛研究，尚未有證據(jù)證明其有害。局麻藥可用于哺乳期女性，且無需中斷母乳喂養(yǎng)。

神經肌肉傳導阻滯藥

非去極化神經肌肉傳導阻滯藥物是季銨類化合物，可溶性較低，口服時生物利用度低。它們在生理性pH值環(huán)境下被解離，通常不會大量進入母乳中。

琥珀膽堿：由于其在生理性pH值環(huán)境下解離，可能不會大量出現(xiàn)在母乳中。口服吸收少，且可快速從母體循環(huán)中排出。當母親恢復肌力后，可繼續(xù)進行母乳喂養(yǎng)。

神經肌肉阻滯劑拮抗藥

新斯的明:季銨類化合物，半衰期15~30min。其進入母乳中的量極小，幾乎不會對嬰兒造成損害。

舒更葡糖：目前還沒有應用于母乳喂養(yǎng)期的相關臨床信息。動物實驗表明舒更葡糖可進入母乳中。由于舒更葡糖是一種極性大分子，其在母乳中量極少，可能不會被嬰兒吸收。因此母乳喂養(yǎng)期間可使用該藥物。

止吐藥物

昂丹司瓊:盡管有動物實驗的數(shù)據(jù)，但尚未有關于藥物進入母乳的研究報道。雖然藥物說明建議母乳喂養(yǎng)期避免使用，但文獻報道該藥物可用于哺乳期。6月齡兒童被準許使用該藥物。嬰兒通過母乳攝入的藥物量通常低于直接注射該藥物的量。

格拉司瓊：未有數(shù)據(jù)顯示其可進入母乳，水平可能很低。

苯甲嗪:目前還沒有進入母乳的報道，也沒有可得出結論的數(shù)據(jù)。如果短期使用，可能不會產生不利影響。

甲哌氯丙嗪:由于首過效應，口服生物利用度低，適合在母乳喂養(yǎng)期間使用。

地塞米松

目前還沒有關于地塞米松轉移到母乳的數(shù)據(jù)。其它皮質醇類藥物廣泛用于哺乳期，且無副作用。

甲氧氯普胺

也可用作催乳藥物，可以增加母乳產生，可用于哺乳期女性。

多潘立酮

口服時，由于首過效應，經肝臟和腸道代謝，其在母乳中含量低?？捎米鞔呷閯黾幽溉楫a生。若母親無法及時喂奶，應當確保其將母乳泵出。

心血管藥物

阿托品：叔胺類藥物，可被胃腸道迅速吸收，在母乳中可被檢測到?？赡軐雰寒a生抗膽堿作用。可能會抑制母乳分泌，可用于母乳喂養(yǎng)期。

格隆溴銨：季胺類化合物，無法快速通過中樞神經系統(tǒng)的膜屏障。生物利用度低，抗毒蕈堿作用更顯著?？捎糜诓溉槠谂?。

麻黃素:在緊急狀況下，通常不會對母乳喂養(yǎng)的嬰兒造成傷害。

去氧腎上腺素:由于口服時生物利用度僅為38%，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒不太可能產生臨床效果。

抗生素

圍術期通常使用短效抗生素。無證據(jù)顯示會對哺乳期女性產生不良影響。

支持性醫(yī)療

聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）愛嬰倡議鼓勵并支持女性進行母乳喂養(yǎng)。支持性醫(yī)療的相關要點見表3。接受手術的女性會有正常的圍術期焦慮與擔憂，這也會打亂她們正常的母乳喂養(yǎng)。

因此醫(yī)院為母乳喂養(yǎng)提供一個合適的環(huán)境十分重要?？赡苄枰粋€能容納家庭成員陪伴患者的單間，并盡量減少其在手術室停留的時間，按時手術以便其可在手術前先喂養(yǎng)嬰兒。應當形成一份詳細的醫(yī)院指南以滿足上述因素。

如果需要，接受過母乳喂養(yǎng)支持培訓的工作人員應為患者提供幫助，包括在母嬰長時間分離的情況下幫助母親泵出乳汁。應提供吸奶器以降低發(fā)生乳腺炎的風險。

患者離開醫(yī)院時，應告知她們后續(xù)該與誰聯(lián)系。先前的日間手術指南建議患者應由具有責任能力的成年人陪護24h，但目前此要求被質疑。然而，這項原則仍適用于哺乳期女性。

母乳喂養(yǎng)的女性在與嬰兒同睡或坐在椅子上喂養(yǎng)嬰兒時應額外當心，因為她們可能不像往常一樣具有看護能力。

應建議哺乳期女性按照先停用阿片類藥物，再停用非甾體類抗炎藥，最后停用對乙酰氨基酚的順序逐漸停止使用鎮(zhèn)痛藥物。

總之，麻醉與鎮(zhèn)靜藥物應在藥理學方面盡可能少的影響哺乳期女性。此外，圍術期對患者進行支持性醫(yī)療措施并為其提供正確的建議可確保手術及麻醉對母乳喂養(yǎng)的影響最小。

原始文獻: J Mitchell, W Jones, E Winkley, S M Kinsella. Guideline on anaesthesia and sedation in breastfeeding women 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Aug 1. Doi: 1 0.1111/an ae.15179.

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來源：古麻今醉網

編譯徐冰審校楊濤卞金俊

版權歸原作所有，轉載請聯(lián)系原出處

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