摘要

西方世界越來(lái)越多的人在使用傳統(tǒng)的中草藥。有人擔(dān)心這些中藥可能含有潛在的有毒成分和污染物，如重金屬。一些未申報(bào)的傳統(tǒng)西藥，如非甾體抗炎藥和抗組胺藥、類(lèi)固醇和口服降糖藥，經(jīng)常添加到中草藥中。這些草藥制品的成分可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。麻醉醫(yī)師應(yīng)該了解草藥制品、其污染物以及未申報(bào)添加劑的潛在不良影響。這些潛在的中藥引起的藥物相互作用、凝血障礙和器官功能障礙具有重要的麻醉意義。 

傳統(tǒng)中草藥（TCHM）被認(rèn)為是有效且副作用少的藥物，因此在全世界越來(lái)越多地使用。TCHM的污染物包括重金屬和未申報(bào)的藥物。這些污染物和添加劑的毒性以及草藥成分的毒性作用在圍手術(shù)期具有重要意義。麻醉師必須考慮潛在的藥物相互作用和全身不良反應(yīng)的TCHM。本綜述的目的是總結(jié)TCHM的歷史和使用，并說(shuō)明其不良反應(yīng)和潛在相互作用，以及對(duì)TCHM潛在麻醉影響的評(píng)論。

方法

本文發(fā)表的文章來(lái)源于1980-2001年的Medline搜索。使用的關(guān)鍵詞包括中藥、藥物相互作用、草藥、副作用、重金屬污染物和上述組合。此外，還使用上述關(guān)鍵詞搜索了國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed網(wǎng)站，還對(duì)納入研究的參考書(shū)目進(jìn)行了搜索，以獲取更多參考文獻(xiàn)。

流行狀況

TCHM的使用在世界各地越來(lái)越流行。在中國(guó)，中藥的使用是無(wú)處不在的，并且通常是唯一可用的藥物形式。在新加坡和香港，雖然西醫(yī)藥很容易買(mǎi)到，TCHM的使用仍然很受歡迎。在香港，一項(xiàng)研究報(bào)告54%的孕婦使用TCHM。一項(xiàng)針對(duì)新加坡華人母親的調(diào)查報(bào)告顯示，89%的孩子在出生后的頭30個(gè)月內(nèi)接受過(guò)TCHM治療。在新加坡，TCHM的貿(mào)易額每年超過(guò)8000萬(wàn)新元（4900萬(wàn)美元）。TCHMs在西方國(guó)家越來(lái)越流行，因?yàn)樗鼈儽徽J(rèn)為是安全、有效和無(wú)副作用的。在美國(guó)，年零售額接近40億美元，并以每年18%的速度增長(zhǎng)。1996年澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查估計(jì)，TCHM的使用在1996年后的四年內(nèi)翻了一番。英國(guó)每年超過(guò)1000000名麻醉患者使用TCHM，有3000多家診所和商店出售TCHM。

中草藥概述

TCHM起源于數(shù)千年前，經(jīng)過(guò)反復(fù)試驗(yàn)發(fā)展而成。在中國(guó)神話(huà)中，大約5000年前，黃帝和神農(nóng)撰寫(xiě)了醫(yī)學(xué)手冊(cè)（《黃帝內(nèi)經(jīng)》——和《神農(nóng)本草經(jīng)》》。

中醫(yī)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以整體觀(guān)念為指導(dǎo)。陰陽(yáng)理論和五行理論等理論認(rèn)為，治療的目標(biāo)是糾正潛在的失衡。陰陽(yáng)字面上的意思是相反的，指的是相反的影響，如積極和消極的力量。五行學(xué)說(shuō)又稱(chēng)五行，闡述萬(wàn)物在五行運(yùn)動(dòng)下保持運(yùn)動(dòng)平衡?；谶@些理論的藥草處方可能包括單一的藥草或更常見(jiàn)的不同數(shù)量的藥草混合物。根據(jù)草藥的物理性質(zhì)，有不同的分類(lèi)系統(tǒng)。五行理論的基礎(chǔ)是味覺(jué)(酸、苦、甜、辣、咸)。另一種傳統(tǒng)的分類(lèi)涉及到草藥的四種性質(zhì)(寒、溫、熱、涼)，所以用寒草藥治療熱癥狀。另外，草藥可以按方向分類(lèi)(升、降、浮、沉)或按對(duì)各種器官的治療進(jìn)行分類(lèi)，例如，平肝、抑風(fēng)的草藥。根據(jù)中草藥的化學(xué)成分進(jìn)行分類(lèi)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，因?yàn)槊恳环N草藥中都含有大量不同的化合物，而所使用的草藥的混合物則使這一過(guò)程更加復(fù)雜。此外，在中藥的制造或配制方面也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。聲稱(chēng)含有相同內(nèi)容，甚至是來(lái)自同一批次的TCHM，包含不同數(shù)量的不同成分。例如人參(Panax ginseng)含有2 - 3%的人參皂苷(三萜皂苷)，其中有幾種類(lèi)型，主要是Rg1, Rc, Rd, Rb1, Rb2和Rb0。它還含有精油和聚乙炔。據(jù)報(bào)道，不同類(lèi)型的人參產(chǎn)品可以提高或降低血壓，這取決于不同人參皂苷的含量。人參皂苷Rg1升高血壓，Rb1降低血壓。很明顯，一種草藥的成分是復(fù)雜的，而大多數(shù)中藥是許多不同草藥的混合物。例如，用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的當(dāng)歸拈痛湯，由15種不同的草藥組成。

TCHMs已用于多種疾病，從皮疹到缺血性心臟病。然而，很少有研究證明它們?cè)谶@些情況下有效。一項(xiàng)關(guān)于TCHM治療濕疹療效的綜述報(bào)告稱(chēng)，盡管證據(jù)令人鼓舞，但不能得出TCHM產(chǎn)品有效的結(jié)論。中國(guó)文獻(xiàn)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)量正在增加。對(duì)其中一些研究的回顧表明，中國(guó)試驗(yàn)的質(zhì)量很差，許多試驗(yàn)存在嚴(yán)重的方法學(xué)缺陷。關(guān)于中藥療效的其他研究包括中藥與傳統(tǒng)西藥的對(duì)比研究。然而，TCHM是現(xiàn)代藥物開(kāi)發(fā)的寶貴基礎(chǔ)。1882年，麻黃被合成麻黃堿。最近，在化療藥物、治療成人免疫缺陷病毒感染的藥物以及抗瘧、抗病毒、抗真菌和抗炎藥物等領(lǐng)域進(jìn)行了研究和開(kāi)發(fā)。靛玉紅，用于治療慢性髓系白血病，是從一種TCHM發(fā)展而來(lái)的：當(dāng)歸蘆薈丸（青黛）?？汞懰幥噍锼丶捌浜铣裳苌锸菑那噍镏虚_(kāi)發(fā)出來(lái)的。

傳統(tǒng)中草藥中的污染物

中藥通常含有污染物，盡管它們通常被認(rèn)為含有天然草藥成分。污染物要么是重金屬，要么是未申報(bào)的傳統(tǒng)西藥。在TCHM中檢測(cè)到鉛、汞、銅、鎘、砷和鉈等重金屬。在新加坡，有關(guān)于TCHM中允許的有毒重金屬濃度的規(guī)定，并對(duì)每種金屬的存在和數(shù)量進(jìn)行常規(guī)篩選。從1990年到1997年，共篩查出2080種藥物，發(fā)現(xiàn)42種中藥中砷、銅、鉛和汞的濃度超標(biāo)(砷、銅、鉛和汞的法定濃度分別為5ppm、150ppm、20 ppm和0.5 ppm)。最常見(jiàn)的有毒金屬是汞(占42種有毒藥物的66.7%)，其次是鉛(19%)、砷(16.7%)和銅(2.4%)。

傳統(tǒng)的西方藥物是中藥常見(jiàn)的污染物。在新加坡，2080個(gè)TCHM的篩選顯示32個(gè)中有19種常規(guī)藥物的污染物，包括抗組胺藥、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、解熱鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇、擬交感神經(jīng)藥、支氣管擴(kuò)張劑、利尿劑和降血糖藥。最常見(jiàn)的藥物是小檗堿，其次是氯苯那敏、雙氯芬酸和撲熱息痛。一項(xiàng)針對(duì)皮膚病處方的中國(guó)藥膏的研究發(fā)現(xiàn)，在分析的11種藥膏中，有8種含有高濃度的地塞米松，這些地塞米松不適用于兒童或皮膚薄的區(qū)域。

中藥的不良反應(yīng)

中藥的不良反應(yīng)包括與中藥本身有關(guān)的副作用和污染物引起的毒性作用。

草藥成分引起的不良反應(yīng)

一些有毒的草藥仍然常用于中藥。最常見(jiàn)的是烏頭屬植物的干燥根，川烏頭和草烏，用作抗炎或鎮(zhèn)痛劑。這些草藥含有烏頭堿、二萜酯類(lèi)和衍生物，可激活體內(nèi)鈉通道，導(dǎo)致劑量依賴(lài)性心臟和神經(jīng)毒性。最初癥狀包括口腔、舌頭和四肢感覺(jué)異常、惡心和嘔吐、虛弱和頭暈?？赡馨l(fā)生低血壓和心律失常，如心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，高劑量時(shí)會(huì)發(fā)生心室顫動(dòng)和心血管衰竭。通過(guò)在水中煮沸草藥，可以減少或消除毒性作用，這一過(guò)程將有毒的烏頭堿轉(zhuǎn)化為毒性較小的苯甲酰烏頭原堿。另一種常見(jiàn)的有毒草本植物是曼陀羅。曼陀羅等草藥可導(dǎo)致與東莨菪堿、莨菪堿和阿托品等抗膽堿能物質(zhì)相關(guān)的毒性。毒性的典型特征包括困惑、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、皮膚發(fā)紅、瞳孔擴(kuò)大、口干和尿潴留。白花蛇舌草的花（洋金花）用于治療慢性支氣管炎和哮喘。

TCHM中較不常見(jiàn)的有毒成分包括山豆根（苦參的根）。大劑量山豆根可引起嘔吐、腹瀉、頭痛和頭暈?？赡艽嬖趧?dòng)物毒素，因?yàn)閯?dòng)物產(chǎn)品可能與TCHM混合”蟾酥”--由蟾蜍（中華大蟾蜍或黑胸蟾蜍）的皮膚和毒腺制成，含有蟾酥毒素，具有地高辛樣作用。它可能導(dǎo)致潛在的致命性心律失常。鬼臼根用于皮膚治療疣。由于它類(lèi)似于龍膽和鐵線(xiàn)蓮，因此可能被誤食，導(dǎo)致惡心和嘔吐，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變和腦病。其他有毒草藥包括馬兜鈴（腎毒性）、丹參（抑制血小板功能和凝血）和人參（神經(jīng)緊張和焦慮）。

污染物或未申報(bào)的添加劑引起的毒性

TCHM的毒性可能與重金屬或未申報(bào)的西藥有關(guān)。汞是毒性最大的金屬污染物，是一些中藥中未申報(bào)的成分（表1）。汞中毒的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力喪失、失眠和興奮性，嚴(yán)重者進(jìn)展為譫妄。鉛中毒導(dǎo)致成人腹痛、貧血、腎病、頭痛和周?chē)窠?jīng)病變。在兒童中，鉛中毒會(huì)導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、口齒不清，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致抽搐、昏迷和死亡。鎘中毒的特點(diǎn)是嘔吐、腹痛和嚴(yán)重腹瀉，導(dǎo)致低血容量性休克。鉈中毒的癥狀主要是胃腸道癥狀，伴有周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)效應(yīng)，如感覺(jué)異常、肌痛、虛弱、震顫和共濟(jì)失調(diào)。砷中毒是由組織中巰基的結(jié)合和三羧酸循環(huán)中酶的抑制引起的，導(dǎo)致多器官衰竭。一份病例報(bào)告描述了一名13歲女孩因發(fā)燒、嘔吐、腹瀉和呼吸困難而死于致命的砷中毒，該中毒由一種用于治療牙齦炎的TCHM引起。她患有肺水腫、心包炎和代謝性酸中毒，隨后出現(xiàn)急性腎功能衰竭、肝功能衰竭和腦水腫。

TCHM的其他污染物是可導(dǎo)致不良反應(yīng)的傳統(tǒng)西藥。添加到TCHM中的非甾體抗炎藥會(huì)引起消化性潰瘍、腎損害和出血等副作用。據(jù)報(bào)道，添加到TCHM中的苯丁氮酮會(huì)導(dǎo)致患者粒細(xì)胞缺乏。TCHM中添加的類(lèi)固醇，通常是地塞米松，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨折、精神病和免疫抑制。使用口服降糖藥污染的TCHM的患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。一個(gè)案例研究報(bào)告了服用草藥的患者長(zhǎng)期低血糖，盡管靜脈注射大量葡萄糖，膠囊分析顯示存在格列本脲。

心血管不良反應(yīng)

麻黃生物堿通常存在于TCHM中。這些生物堿通常會(huì)導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速和心悸，據(jù)報(bào)道，心血管不良反應(yīng)包括心肌缺血和梗死、心律失常和心臟驟停。據(jù)報(bào)道，高血壓也可由食用中藥當(dāng)歸引起。冬蟲(chóng)夏草用于治療痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和產(chǎn)后虛弱。一個(gè)病例報(bào)告描述了一位33歲的母親和她3周大的兒子在喝了由草藥制作的湯后患高血壓。

神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

含有麻黃生物堿的膳食補(bǔ)充劑記錄了不良神經(jīng)事件，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、丘腦內(nèi)出血、癲癇發(fā)作和短暫性缺血發(fā)作。曼陀羅或杜鵑屬植物的抗膽堿能毒性可導(dǎo)致急性混亂狀態(tài)。其他神經(jīng)癥狀，如神經(jīng)緊張和情緒升高，與“人參濫用綜合征”有關(guān)，被認(rèn)為是由人參中的達(dá)馬烯三醇苷引起的。當(dāng)鬼臼被誤認(rèn)為是龍膽屬植物時(shí)，鬼臼毒素的毒性會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦病和神經(jīng)毒性。鬼臼毒素抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，從而抑制腦、肝、腸和胰腺中的酶和神經(jīng)遞質(zhì)以及有絲分裂。

胃腸道不良反應(yīng)

急性肝炎已被報(bào)道與使用中草藥產(chǎn)品金補(bǔ)桓。這些藥片含有左旋三氫棕櫚堿，長(zhǎng)期服用后被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致肝炎。其他可能有肝毒性的草藥產(chǎn)品包括石蠶屬、小榭樹(shù)和吡咯里西啶生物堿。用于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的TCHM中加入未聲明的非甾體抗炎藥可引起胃腸道潰瘍、出血和穿孔(表2)。

血液學(xué)不良反應(yīng)

據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)中草藥會(huì)造成嚴(yán)重的血液學(xué)副作用。一份病例報(bào)告描述了一名51歲日本女性使用名為Jui（商品名，包含五種草藥）的TCHM出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少癥，未經(jīng)治療，血小板計(jì)數(shù)自發(fā)恢復(fù)，但再次接觸該草藥后，她的血小板計(jì)數(shù)在一天內(nèi)下降。由于患者對(duì)類(lèi)固醇治療有反應(yīng)，因此提出了一種特異性免疫機(jī)制。據(jù)報(bào)道，用于治療認(rèn)知障礙的銀杏葉通過(guò)抑制血小板活化因子產(chǎn)生抗凝作用。大劑量大蒜可通過(guò)血小板抑制產(chǎn)生抗凝作用，據(jù)報(bào)道，一名87歲男子食用過(guò)量大蒜會(huì)發(fā)生自發(fā)性硬膜外血腫。 

粒細(xì)胞缺乏癥已被證明是由TCHM引起的。舊金山灣地區(qū)四例美國(guó)人報(bào)告了四例與攝入TCHM有關(guān)的粒細(xì)胞缺乏癥。粒細(xì)胞缺乏癥是由苯丁氮酮和氨基比林引起的，這是所用中草藥中未申報(bào)的污染藥物?；颊叱霈F(xiàn)了與粒細(xì)胞缺乏癥相關(guān)的菌血癥和危及生命的敗血性休克，一名患者死亡。丹參（丹參的根）抑制血栓素的形成，抑制血小板聚集，并起到血管擴(kuò)張劑的作用。丹參和華法林的相互作用可能導(dǎo)致過(guò)度出血。據(jù)報(bào)道，最受歡迎的草藥人參可降低服用華法林穩(wěn)定的患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。

腎臟不良反應(yīng)

快速進(jìn)展腎衰竭和尿路上皮癌的病例已被報(bào)道與草藥馬兜鈴防遲有關(guān)。中草藥腎病是一種進(jìn)行性的腎纖維化，最初是在一組服用馬兜鈴減肥藥的患者中發(fā)現(xiàn)的。進(jìn)一步的調(diào)查顯示這些病人的尿路上皮癌的高患病率(18/39例)。

藥物相互作用

TCHM及其未申報(bào)的污染物都有可能與其他處方傳統(tǒng)西藥發(fā)生藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。TCHM與華法林的相互作用已被廣泛報(bào)道。丹參和當(dāng)歸均能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。在動(dòng)物研究中，丹參和當(dāng)歸通過(guò)藥效學(xué)機(jī)制增強(qiáng)華法林。非甾體抗炎藥是中藥中常見(jiàn)的未申報(bào)添加劑，可抑制血小板功能。據(jù)報(bào)道，人參與苯乙嗪等單胺氧化酶抑制劑相互作用，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究還表明，它可以降低華法林的抗凝作用，并提高地高辛水平。

由于中草藥在手術(shù)麻醉期可能會(huì)增加心腦血管、神經(jīng)、出血、肝腎毒性等多方面不良事件，從而增加圍手術(shù)期患者的風(fēng)險(xiǎn)性和死亡率。因此，中草藥在圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性正日益受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注，本文就中草藥的不良反應(yīng)及圍手術(shù)期服用中草藥的潛在危害性作一綜述。麻醉師應(yīng)該意識(shí)到TCHM的潛在問(wèn)題，因?yàn)闈撛诘乃幬锵嗷プ饔茫约安菟幊煞趾臀瓷陥?bào)的污染物或添加劑的毒性作用。丹參、當(dāng)歸、銀杏葉和大蒜具有抗凝作用，因此增加手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)計(jì)劃進(jìn)行椎管阻滯時(shí)，必須考慮增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。此外，中草藥有可能與傳統(tǒng)西藥相互作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng)。TCHM可引起圍手術(shù)期心血管不穩(wěn)定。含有麻黃堿的草藥有可能消耗交感神經(jīng)遞質(zhì)，誘發(fā)圍手術(shù)期低血壓。傳統(tǒng)中草藥可引起腎和肝功能障礙，因此可引起麻醉期間藥物藥代動(dòng)力學(xué)的改變。麻醉醫(yī)師必須了解TCHM中含有的污染物和未申報(bào)的傳統(tǒng)西藥，因?yàn)檫@些可能會(huì)導(dǎo)致毒性效應(yīng)和相互作用。圍手術(shù)期低血糖可能由口服降糖藥加到TCHM中引起，如果不識(shí)別可能是致命的。類(lèi)固醇加入TCHM可能導(dǎo)致腎上腺抑制，以致圍手術(shù)期低血壓、電解質(zhì)紊亂、傷口愈合受損和免疫抑制。對(duì)于麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在術(shù)前評(píng)估手術(shù)病人時(shí)，詢(xún)問(wèn)輔助藥物和TCHM的使用情況是很重要的。

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

【麻醉熱點(diǎn)】減肥手術(shù)的麻醉
哺乳期麻醉與鎮(zhèn)靜指南
中草藥茶常飲將不利于健康
【中西合璧】針灸對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛控制的效果 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
國(guó)家藥監(jiān)局：持續(xù)強(qiáng)化麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管
孕婦禁用和慎用的中草藥
肝不好容易喝醉 中醫(yī)保肝護(hù)肝有秘方
老中醫(yī)方藥中的看病秘方
草魚(yú) 草魚(yú)是溫中補(bǔ)虛的佳品
前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉管理:一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究

網(wǎng)址: 【中西合璧】中草藥與麻醉 http://www.u1s5d6.cn/newsview103128.html