上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科

摘要  

重要性 在剖宮產(chǎn)術(shù)后單獨(dú)依靠藥物本身控制疼痛往往是不充分的。針灸在緩解術(shù)后疼痛和減少術(shù)后阿片類藥物使用方面具有廣闊的前景。

目的 與單獨(dú)的空白治療和標(biāo)準(zhǔn)治療做比較，來(lái)評(píng)估針灸作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段的效率和有效性。

設(shè)計(jì)、流程、參與者 這項(xiàng)單中心、空白對(duì)照、患者和評(píng)估者雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)于2015年1月13日至2018年6月27日在德國(guó)格賴夫斯瓦爾德大學(xué)附屬的一所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。受試者均為在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)的女性患者，實(shí)驗(yàn)將其隨機(jī)分為針灸組和空白對(duì)照組（n=60）。另外非隨機(jī)選擇60名符合標(biāo)準(zhǔn)并接受常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者作為標(biāo)準(zhǔn)治療組。意向治療分析于2019年8月19日至2019年9月13日進(jìn)行。

干預(yù) 除了標(biāo)準(zhǔn)的疼痛治療外，針灸組每個(gè)患者都接受了耳體針皮內(nèi)針刺，而空白對(duì)照組患者則使用非穿透針進(jìn)行治療。

主要結(jié)果和措施 主要結(jié)果是采用11項(xiàng)語(yǔ)言量表測(cè)量的運(yùn)動(dòng)疼痛強(qiáng)度。次要結(jié)果為鎮(zhèn)痛藥相關(guān)副作用、鎮(zhèn)痛藥消耗量、活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、患者隨機(jī)盲法質(zhì)量以及患者對(duì)疼痛治療的滿意程度。

結(jié)果 共有180名女性患者（平均年齡[SD]，31[5]歲）被納入意向治療分析。術(shù)后首日針灸組的平均疼痛強(qiáng)度低于空白對(duì)照組（4.7[1.8] vs 6.0[2.0]分；Cohen d，0.73；95% CI，0.31-1.01；P=.001）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（6.3[1.3]分；Cohen d，1.01，95%CI，0.63-1.40；P<0.001）。術(shù)后第一日，針灸組59名患者（98%）完全恢復(fù)活動(dòng)，而空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組分別為49名（83%）（RR，1.18；95%CI，1.06-1.33；P=.01）和35名（58%）（RR，1.33；95%CI，1.12-1.57；P=.003）。針灸組共57名患者拔除導(dǎo)尿管，而空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組分別為43名（72%）（RR，33；95%CI，1.12-1.57；P=.003）和42名（70%）（RR，1.37；95%CI，1.14-1.62；P=.002）。其余評(píng)估指標(biāo)三組之間均具有可比性。

結(jié)果和相關(guān)性 本研究的結(jié)果表明，針灸在減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛和加速患者術(shù)后活動(dòng)方面是安全有效的?？紤]到個(gè)人和時(shí)間成本等因素，針灸可作為擇期剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛控制的常規(guī)補(bǔ)充治療。

介紹  

對(duì)于傷害性刺激的病理生理學(xué)和藥理學(xué)機(jī)制的進(jìn)一步了解，以及多模式鎮(zhèn)痛的特定實(shí)施，提高了各種外科手術(shù)術(shù)后急性疼痛的治療質(zhì)量。然而，可能由于阿片類藥物使用不足，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者仍然會(huì)經(jīng)歷劇烈的術(shù)后疼痛。由于嬰兒和母乳喂養(yǎng)的特殊性，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的藥物治療經(jīng)常受到限制，只有少數(shù)鎮(zhèn)痛藥物可被用于此類患者。一項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后口服止痛藥的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，13項(xiàng)研究中沒(méi)有一項(xiàng)患者有充分的疼痛緩解。鑒于這些先前的研究發(fā)現(xiàn)和減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥使用率的愿景，考慮使用非藥物方法治療術(shù)后疼痛是合理的。針灸就是這樣的方法。

針灸可減少術(shù)前阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)后疼痛的強(qiáng)度以及阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。一些初步報(bào)告中，針灸用于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛治療，對(duì)于降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度和減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，以及提高患者滿意度有關(guān)。根據(jù)Sun等總結(jié)的針灸方法，我們開(kāi)發(fā)并測(cè)試了一種用于治療擇期剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛的耳體針穴位針灸的方法。該方法目前被廣泛接受，并被用于后續(xù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的樣本評(píng)價(jià)。本研究的目的是與空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組對(duì)比，證明針灸作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的療效和有效性。

方法  

這項(xiàng)單中心、空白對(duì)照、患者和評(píng)估者雙盲隨機(jī)臨床同時(shí)設(shè)置非隨機(jī)對(duì)照組于2015年1月13日至2018年6月27日在德國(guó)格賴夫斯瓦爾德大學(xué)醫(yī)學(xué)院的婦產(chǎn)科進(jìn)行。所有參與者均簽署書(shū)面知情同意。這項(xiàng)研究是根據(jù)赫爾辛基宣言的原則進(jìn)行的，并獲得格賴夫斯瓦爾德大學(xué)醫(yī)學(xué)院道德委員會(huì)的批準(zhǔn)。我們遵循臨床試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)方案在附件1中。

我們連續(xù)收集了ASAⅡ至Ⅲ級(jí)，計(jì)劃在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的成年女性患者。酗酒、正在服用阿片類或精神類藥物，或無(wú)法接受和/或填寫(xiě)研究問(wèn)卷患者被排除在外。入組后的其他排除標(biāo)準(zhǔn)包括椎管內(nèi)麻醉失敗、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)60分鐘、術(shù)中和新生兒并發(fā)癥。

隨機(jī)化和分組  

在常規(guī)的術(shù)前檢查期間，符合條件的患者被邀請(qǐng)參與接受剖宮產(chǎn)術(shù)后針灸鎮(zhèn)痛或空白對(duì)照的隨機(jī)對(duì)照研究。同意參與并簽署知情同意書(shū)的患者在接受椎管內(nèi)麻醉前被隨機(jī)分配接受針灸鎮(zhèn)痛或空白對(duì)照治療。（圖1）。

有針灸經(jīng)驗(yàn)的3位醫(yī)師之一根據(jù)密封信封中的鎮(zhèn)痛方法隨機(jī)進(jìn)行針灸鎮(zhèn)痛或空白對(duì)照治療。每一份“針灸”或“空白對(duì)照”的紙片均為打印機(jī)打印，由醫(yī)生親自開(kāi)啟并進(jìn)行操作。醫(yī)生在這張紙上貼上帶有患者姓名和出生日期的標(biāo)簽，然后再次密封信封。在統(tǒng)計(jì)分析完成后，重新打開(kāi)信封，提取分組數(shù)據(jù)并將其添加到主數(shù)據(jù)表中。在這一過(guò)程中，對(duì)患者、結(jié)果評(píng)估者以及在分娩期間和之后進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨機(jī)分組。盡管他們?cè)诟深A(yù)完成后與參與者進(jìn)行了接觸，只有進(jìn)行試驗(yàn)干預(yù)設(shè)計(jì)的醫(yī)生了解實(shí)驗(yàn)分組情況。2015年1月13日納入了第一名隨機(jī)受試者，2017年6月7日納入了最后一名受試者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未納入隨機(jī)研究的患者被納入術(shù)后急性疼痛常規(guī)評(píng)估的質(zhì)量管理系統(tǒng)。這些患者組成了第三個(gè)非隨機(jī)對(duì)照組，接受標(biāo)準(zhǔn)治療，不進(jìn)行其他干預(yù)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的最后一名患者于2018年6月27日招募。

干預(yù)  

根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案，所有干預(yù)在患者完成隨機(jī)分組后立即由至少三名醫(yī)生中的兩名實(shí)施，并在剖宮產(chǎn)術(shù)前20分鐘內(nèi)完成。在干預(yù)過(guò)程中，由1名醫(yī)生向患者提供了關(guān)于以下結(jié)構(gòu)化信息：（1）針灸潛在益處，（2）針灸的可能機(jī)制，（3）潛在的不利影響，以及（4）半永久穿刺針的術(shù)后處理。

針灸  

在醫(yī)生為患者進(jìn)行針灸概述的同時(shí)，第二位醫(yī)生根據(jù)試驗(yàn)方案，對(duì)雙側(cè)4個(gè)耳廓穴位和6個(gè)軀干穴位進(jìn)行針灸。耳廓穴針灸，使用長(zhǎng)度為1.5mm、直徑0.2mm的針灸針。這是一種帶有肉色自粘膠帶的嵌入到塑料半球形密封圈中的小針頭。軀干針灸使用的是長(zhǎng)度6mm、直徑0.14mm皮內(nèi)針。這些針頭類似于耳體針，同樣由塑料密封圈和自粘膠帶組成，但是沒(méi)有針頭，這與空白對(duì)照組所使用的針相同。干預(yù)設(shè)備的詳細(xì)信息和圖片，具體的針灸位置的選擇也見(jiàn)于別處報(bào)道。

在患者感受到疼痛要求額外鎮(zhèn)痛之前，針灸醫(yī)生通過(guò)按摩刺激合谷穴3至5分鐘。此類疼痛在VRS-11評(píng)分中高于4分，其中0分代表不同，而10分代表最大疼痛。

空白對(duì)照組  

對(duì)于空白對(duì)照組的患者，第二位醫(yī)生將安慰針灸針頭置于特定的穴位附近。為了模擬真實(shí)針頭的刺痛感，醫(yī)生用SVESA神經(jīng)筆檢測(cè)穴位周圍的皮膚區(qū)域，該神經(jīng)筆通常用于針灸實(shí)踐中，以識(shí)別皮膚抵抗力較低的區(qū)域。該神經(jīng)筆具有一個(gè)銳利的尖端，如果以適當(dāng)?shù)膲毫Π磯浩つw會(huì)產(chǎn)生針刺的感覺(jué)。醫(yī)生使用神經(jīng)筆找到穴位刺激點(diǎn)，但僅僅是尖端產(chǎn)生壓力。

針灸針和空白對(duì)照針均在椎管內(nèi)麻醉前放置，并持續(xù)至剖宮產(chǎn)手術(shù)后3日。

標(biāo)準(zhǔn)治療組  

在接受針灸和空白對(duì)照針刺后，患者立即轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，接收剖宮產(chǎn)術(shù)前的椎管內(nèi)麻醉，常用藥物為7.5mg鹽酸高滲布比卡因和5ug舒芬太尼。布比卡因和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以保證術(shù)后最長(zhǎng)4小時(shí)的鎮(zhèn)痛作用。常規(guī)治療組的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案根據(jù)當(dāng)?shù)嘏R床指南制定，包括每日4次口服醋氨酚1g和必要時(shí)每次3次應(yīng)用雙氯芬酸鉀50mg。為防止鎮(zhèn)痛失敗，每日6次皮下注射吡硝胺（一種相當(dāng)于嗎啡70%效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥）7.5mg。

研究終點(diǎn)和樣本統(tǒng)計(jì)  

研究終點(diǎn)采用先前已經(jīng)證實(shí)的基于簡(jiǎn)明疼痛量表的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。主要的研究終點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)疼痛程度，通過(guò)術(shù)后第一日VRS-11評(píng)分表進(jìn)行測(cè)量。次要研究終點(diǎn)為術(shù)后第一日最大和最小疼痛評(píng)分、出院的疼痛程度、鎮(zhèn)痛副作用的發(fā)生率（包括惡心、嘔吐和/或乏力）、疼痛引起的運(yùn)動(dòng)障礙、情緒、睡眠和/或生活樂(lè)趣問(wèn)題；術(shù)后撲熱息痛、雙氯芬酸、吡硝胺的總使用量；開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間（在床上坐或者站立和上廁所或行走）以及術(shù)后拔出導(dǎo)尿管的時(shí)間。

開(kāi)始或繼續(xù)活動(dòng)的決定由護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估后做出。拔出導(dǎo)尿管的決定也是由護(hù)士根據(jù)患者是否可以上廁所或行走做出的。在出院當(dāng)天，患者根據(jù)5項(xiàng)VRS評(píng)分評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，其中1分表示非常滿意，5分表示十分糟糕。同時(shí)也檢測(cè)了患者隨機(jī)盲法的質(zhì)量。此外，患者也被問(wèn)及將來(lái)是否愿意接受剖宮產(chǎn)術(shù)后針灸鎮(zhèn)痛。為了評(píng)估結(jié)果的普遍性，我們中的一位成員（B.J.H.，負(fù)責(zé)收集其他研究終點(diǎn)數(shù)據(jù)）記錄了患者的種族。所有參與者均為非西班牙裔白人。

在本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用了臨床審計(jì)（VRS-11平均5.5分）和試點(diǎn)調(diào)查（平均4.1分）得出的術(shù)后第一日疼痛強(qiáng)度的數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本量計(jì)算。假設(shè)術(shù)后第一天運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛強(qiáng)度的變異性為2.0SD，考慮到針灸、空白對(duì)照和標(biāo)準(zhǔn)治療組之間的多重比較的邦弗朗尼調(diào)整，每組55名患者即在1.4SD時(shí)出現(xiàn)顯著差異（I類統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤）?？紤]到10%的退出率，這些組的人數(shù)增加到了每組60名患者。

統(tǒng)計(jì)分析  

從2019年8月19日至2019年9月13日進(jìn)行了意向治療分析。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)使用非配對(duì)雙尾檢驗(yàn)進(jìn)行比較。傾斜數(shù)據(jù)使用Mann-Whitney test進(jìn)行比較。Fischer精確測(cè)試用于分析二分法數(shù)據(jù)。A-2側(cè)P<.05，多重比較選用邦弗朗尼調(diào)整，認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量的影響大小根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)平均差值（Cohend）計(jì)算二分法變量被劃分為相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

使用電腦版SPSS，22.0版本（SPSS Inc）和QuickCalcs（GraphPad）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。除另有說(shuō)明外，數(shù)據(jù)為患者平均數(shù)（SD）和人數(shù)（百分比）。

結(jié)果  

本研究共有441名接受擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者參與，其中231名納入隨機(jī)對(duì)照研究，73名患者拒絕參與（圖1），8名患者因在我們不知情的情況下手術(shù)重新安排而未被納入。120名患者隨機(jī)分為針灸組（n=60）和空白對(duì)照組（n=60）（圖1）。從247名符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未納入隨機(jī)調(diào)查的患者中重新選擇了60名患者作為常規(guī)治療組。所有180名白人女性實(shí)驗(yàn)對(duì)象的平均年齡為31（5）歲。3組研究對(duì)象在人口特征學(xué)和術(shù)中相關(guān)指標(biāo)具有可比性。

盡管有一些病例的數(shù)據(jù)不完整，但180名患者的記錄被納入意向治療分析中。該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究終點(diǎn)的數(shù)據(jù)缺失率不超過(guò)8%（見(jiàn)附件1）。剖宮產(chǎn)手術(shù)起初于上午8點(diǎn)開(kāi)始，但從2016年1月5日起，所有患者的手術(shù)開(kāi)始時(shí)間為下午2點(diǎn)。

術(shù)后疼痛  

在術(shù)后第一天，與空白對(duì)照組患者相比，針灸組患者運(yùn)動(dòng)疼痛強(qiáng)度VRS-11評(píng)分（SD）較低（4.7[1.8]vs 6.0[2.0]分；Cohen d，0.73；95%CI，0.31-1.01；P<.001），標(biāo)準(zhǔn)治療組為（6.3[1.3]分；Cohen d，1.01，95%CI 0.63-1.40；P<.001）（表2）。3組患者的平均運(yùn)動(dòng)疼痛強(qiáng)度（SD）具有可比性（表2）。針灸組最大和最小疼痛強(qiáng)度的平均值（SD）低于空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，但組間比較均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（表2）。

在所有3組患者中，作為標(biāo)準(zhǔn)止痛藥的醋氨酚和作為補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的雙氯芬酸的數(shù)量是可比較的。標(biāo)準(zhǔn)治療組的12名患者（20%）需要阿片類鎮(zhèn)痛藥吡硝胺，而針灸組和安慰劑組分別為7名患者（12%）和6名患者（10%），但這些差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。所有3組患者均對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛表示滿意（平均值從2.0[0.7]到2.1[0.7]分）。3組患者的平均住院天數(shù)（<4天）沒(méi)有差異（表2）。

術(shù)后活動(dòng)  

針灸組41名患者（68%），空白對(duì)照組19名患者（32%）（RR，2.13；95%CI，1.43-3.25；P=0.003），標(biāo)準(zhǔn)治療組12名患者（20%）（RR、3.58；95%CI，2.01-5.83；P<0.001）手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始活動(dòng)（圖2；表2）。針灸組的59例（98%）患者，空白對(duì)照組49例（83%）患者（RR，1.18；95%CI，1.06-1.33；P=0.01）和常規(guī)治療組35例（58%）患者（RR1.69；95%CI，1.36-2.09；P<0.001）術(shù)后第一日開(kāi)始活動(dòng)；空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組之間存在差異（RR，1.43；95%CI，1.09-1.79；P=0.03）。術(shù)后第一日，針灸組57名病人（93%）拔出導(dǎo)尿管，空白對(duì)照組和常規(guī)治療組人數(shù)分別為43名(72%)（RR,1.37；95%CI，1.12-1.57；P=.003）和42名(70%)(RR，1.37；95%CI，1.14-1.62；P = .002)。

副作用和生活質(zhì)量  

針灸組和標(biāo)準(zhǔn)治療組中40名病人（67%）以及空白對(duì)照組38名患者（65%）提出術(shù)后乏力。在針灸組，10名患者（17%）出現(xiàn)惡心，2名患者（3%）出現(xiàn)嘔吐；安慰劑組5名患者（9%）出現(xiàn)惡心，2名患者（3%）出現(xiàn)嘔吐；常規(guī)治療組，16名患者（27%）出現(xiàn)惡心，3名患者（7%）出現(xiàn)嘔吐（表2）。鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用在三組之間具有可比性。術(shù)后疼痛對(duì)病人生活質(zhì)量的影響達(dá)42%至90%（表2）；生活質(zhì)量（活動(dòng)、情緒、睡眠、生活樂(lè)趣）影響的發(fā)生率在三組之間具有可比性。

針灸組的兩名患者抱怨針灸部位有不愉快的感覺(jué)；1名患者將針從合谷穴拔出，但希望在將來(lái)接受術(shù)后針灸鎮(zhèn)痛，另一名患者忍受了不適，但不希望在未來(lái)接受針灸鎮(zhèn)痛。1名產(chǎn)婦在被告知針灸鎮(zhèn)痛的副作用后接受空白對(duì)照治療時(shí)發(fā)生了心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。立即對(duì)患者進(jìn)行治療，沒(méi)有對(duì)患者和兒童產(chǎn)生不良影響，這名患者的數(shù)據(jù)被納入意向治療分析。所有患者均能良好耐受針灸和空白對(duì)照干預(yù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩在三組之間具有可比性：其中針灸組21名患者，安慰劑組13名患者，常規(guī)治療組12名患者。

盲法質(zhì)量  

針灸組25名患者（43%）和安慰劑組11名患者（20%）認(rèn)為他們接受了針灸，而針灸組26名患者（45%）和安慰劑組32名患者（58%）不能確認(rèn)他們的分組情況。這些數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=.02）。針灸組45名患者（76%）和安慰劑組48名患者（87%）表示他們已經(jīng)做好將來(lái)再次接受針灸術(shù)后鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)備。

討論  

在這項(xiàng)單中心的分為針灸組、空白對(duì)照組和無(wú)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)治療組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后使用耳體針進(jìn)行額外鎮(zhèn)痛在治療術(shù)后疼痛和加速術(shù)后活動(dòng)方面是安全有效的。盡管針灸對(duì)術(shù)后疼痛強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)與空白對(duì)照組相比存在中度臨床影響，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比存在巨大影響，但是針灸組住院患者的平均運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分為4.7分，大于低于4分的預(yù)計(jì)值，而這一預(yù)計(jì)值被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛患者滿意的VRS-11評(píng)分值。在考慮到人員和時(shí)間成本的前提下，針灸可以作為擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛方式。

針灸組中這種出乎意料的運(yùn)動(dòng)疼痛強(qiáng)度高分值（4.7分）可以又以下幾種解釋：（1）針灸對(duì)于急性疼痛的輕到中度的鎮(zhèn)痛效果（2）接受針灸的患者的活動(dòng)加速；總共70%的針灸組患者在剖宮產(chǎn)當(dāng)天開(kāi)始活動(dòng)，而空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組分別為32%和19%。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后新媽媽的優(yōu)先恢復(fù)的重點(diǎn)不僅在于緩解疼痛，還在于活動(dòng)和快速恢復(fù)日常生活，包括護(hù)理嬰兒和母乳喂養(yǎng)。

我們特別指出，本研究中的患者利用針灸刺激鎮(zhèn)痛效果恢復(fù)日?；顒?dòng)，照顧新生兒，從而導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛（但個(gè)人可忍受）。這一發(fā)現(xiàn)可能解釋了之前關(guān)于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛加劇的研究結(jié)果，盡管使用了各種治療手段，如多模式術(shù)后疼痛治療、標(biāo)明或未標(biāo)明的非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。但術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛強(qiáng)度仍然接近6分（VRS-11）。疼痛降低了患者的生活質(zhì)量和對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意度。

我們測(cè)試了針灸聯(lián)合短效阿片類藥物舒芬太尼（在德國(guó)常用于患者鞘內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛）的鎮(zhèn)痛效果。最近，鞘內(nèi)嗎啡注射被推薦為剖宮產(chǎn)術(shù)后至少12小時(shí)的有效鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們無(wú)法在使用長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)確定針灸鎮(zhèn)痛的效果。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)重的疼痛（VRS-11評(píng)分大于6分）持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，意味著椎管內(nèi)麻醉后，針灸鎮(zhèn)痛聯(lián)合鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的進(jìn)一步研究非常必要。此外，考慮到圍手術(shù)期普遍存在阿片類藥物過(guò)度使用的現(xiàn)象，非阿片類藥物聯(lián)合針灸鎮(zhèn)痛可成為擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的替代方案。

我們相信，這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果支持了先前對(duì)剖宮產(chǎn)患者的鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行的前瞻性研究的結(jié)果。接受針灸的患者平均疼痛強(qiáng)度為4.7分，與預(yù)實(shí)驗(yàn)和Wu等人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果相一致，但是，這兩項(xiàng)先前的研究都沒(méi)有記錄患者的活動(dòng)情況。一項(xiàng)包括56例病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，患者在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，隨機(jī)分為接受單程針灸鎮(zhèn)痛和空白對(duì)照組，結(jié)果提示針灸對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛并無(wú)益處。然而，無(wú)刺激的20分鐘的單次穴位針灸的強(qiáng)度可能是不夠的。在本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中應(yīng)用的針灸方法可能通過(guò)持續(xù)刺激皮膚中的Aβ、Aδ和/或C類傳入纖維提供了足夠的針灸強(qiáng)度，并通過(guò)脊髓側(cè)索傳遞到腦核，這被認(rèn)為是針灸鎮(zhèn)痛的機(jī)制。

我們相信，我們可以通過(guò)差異性刺激顱神經(jīng)，特別是迷走神經(jīng)的耳支，來(lái)增強(qiáng)周圍刺激對(duì)感覺(jué)傳入的影響，目前，這被認(rèn)為是耳穴針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制。這一理論與Komisaruk和Sansone的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相一致，他們證明陰道上部和子宮下部受傳入迷走神經(jīng)支配，并指出該神經(jīng)傳導(dǎo)軸的痛覺(jué)阻斷機(jī)制。擇期剖宮產(chǎn)患者針灸組、空白對(duì)照組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩在一定程度上與上述觀點(diǎn)相契合。這種不利的情況需要通過(guò)使用乙酰膽堿受體的拮抗劑（阿托品）進(jìn)行治療，以對(duì)抗刺激迷走神經(jīng)耳支支配區(qū)域所引起副交感神經(jīng)的可能興奮。除上述臨床相關(guān)發(fā)現(xiàn)外，在本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在剖宮產(chǎn)后3天內(nèi)留置針灸針無(wú)任何不良反應(yīng)。在先前的研究中，已經(jīng)充分討論了使用針灸針的安全性。

局限性  

這項(xiàng)研究具有以下局限性。首先，由于對(duì)照組的治療手段選擇與標(biāo)準(zhǔn)治療組方案相同，這在臨床針灸研究中普遍使用，不可能在圍手術(shù)期進(jìn)行隨機(jī)分組，并且因?yàn)樗谢颊叨际请S機(jī)的，但沒(méi)有接受干預(yù)的患者拒絕參與進(jìn)一步治療，因此，我們招募了非隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)治療組患者。非隨機(jī)組的引入可能會(huì)產(chǎn)生某些誤差，同時(shí)影響數(shù)據(jù)的有效性。

第二，由于試驗(yàn)為單中心研究，患者的招募可能受到白人人種的限制。據(jù)了解，白人個(gè)體對(duì)實(shí)驗(yàn)疼痛的耐受性最高，而且術(shù)后疼痛強(qiáng)度最低。這一方面可能會(huì)限制實(shí)驗(yàn)結(jié)果的普遍性；然而，理論上，高基線水平疼痛強(qiáng)度（作為主要結(jié)果指標(biāo)）更有可能更有機(jī)會(huì)受到鎮(zhèn)痛干預(yù)的影響，從而產(chǎn)生更明顯的變化。第三，盡管成功地對(duì)患者和研究人員以及參與治療和結(jié)果評(píng)估的人員進(jìn)行了盲法，但由于對(duì)針灸醫(yī)生的盲法不足，可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生誤差。

結(jié)論  

這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前針灸用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全的，對(duì)疼痛有適當(dāng)?shù)木徑庾饔?，同時(shí)加快了術(shù)后早期活動(dòng)，并在整個(gè)圍手術(shù)期無(wú)明顯副作用。此外，考慮到人員和時(shí)間成本，針灸可被推薦作為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛控制的輔助治療方法。

翻譯 楊鍇   校審 馬楨   

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