上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院

僅僅通過藥理學(xué)手段治療剖宮產(chǎn)后疼痛的效果常常并不充分。針灸是一種有望減輕術(shù)后疼痛和減少術(shù)后阿片類藥物用量的方法。然而，針灸作為輔助治療手段治療剖宮產(chǎn)后疼痛的有效性尚未可知。鑒于此，德國格賴夫斯瓦爾德大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系Klaus Hahnenkamp博士及其團(tuán)隊開展了一項單中心、安慰劑對照、雙盲隨機(jī)對照臨床試驗，深入評估了針灸輔助治療剖宮產(chǎn)后疼痛的安全性及有效性。該研究于近期發(fā)表于《JAMA Network Open》雜志。

研究背景

接受剖宮產(chǎn)的患者術(shù)后疼痛程度很高，這可能歸因于阿片類鎮(zhèn)痛藥使用不足。因為兒童保育和母乳喂養(yǎng)的優(yōu)先級比較高，藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛往往受到限制，且僅有少數(shù)鎮(zhèn)痛藥物被推薦用于此類疼痛的治療。一項口服鎮(zhèn)痛藥物治療剖宮產(chǎn)后疼痛的隨機(jī)臨床試驗（RCT）的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，納入的13項研究中沒有一項報告疼痛得到充分緩解。鑒于這些先前的發(fā)現(xiàn)和術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的高使用率，應(yīng)當(dāng)考慮使用非藥物手段以輔助治療術(shù)后疼痛。

研究表明，針灸可以顯著減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量、術(shù)后疼痛程度和阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。用于剖宮產(chǎn)后分娩疼痛的治療時，針灸與術(shù)后疼痛強(qiáng)度降低、鎮(zhèn)痛藥使用劑量減少以及患者滿意度提高相關(guān)。該項研究旨在通過與安慰劑干預(yù)和單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療相比，評估針灸作為剖宮產(chǎn)后疼痛輔助治療手段的可行性和有效性。

研究方法

該項研究納入了擇期腰麻下行Misgav Ladach法剖宮產(chǎn)術(shù)的ASA II-III級成年女性患者。排除有酗酒史、正在使用阿片類藥物或精神藥物、無法理解知情同意書和/或無法填寫調(diào)查問卷的患者。納入研究后的其他排除標(biāo)準(zhǔn)包括：腰麻失敗、剖宮產(chǎn)手術(shù)時間超過 60 分鐘、術(shù)中并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥。

在常規(guī)的術(shù)前檢查期間，符合條件的患者被邀請參加RCT。除了標(biāo)準(zhǔn)疼痛治療手段，他們還將接受針灸或安慰劑以治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。同意參加并簽署知情同意書的患者將在剖宮產(chǎn)當(dāng)天腰麻前被隨機(jī)分配到針灸或安慰劑治療組。第一位和最后一位納入隨機(jī)分配的患者分別招募于2015年1月13日和2017年6月7日。符合標(biāo)準(zhǔn)但未納入隨機(jī)研究組的患者組成了該項研究的非隨機(jī)化組（即標(biāo)準(zhǔn)化治療組），她們在剖宮產(chǎn)術(shù)后僅接受標(biāo)準(zhǔn)的疼痛治療而無另外的干預(yù)措施。病例組成情況見圖1。

圖1. 病例組成示意圖  

該項目的主要研究終點是術(shù)后第一天的活動時疼痛強(qiáng)度（使用VRS-11量表測量）。次要終點包括：術(shù)后第一天最大和最小疼痛強(qiáng)度以及出院當(dāng)天的活動時疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)（包括惡心、嘔吐和/或疲倦）、疼痛引起的運(yùn)動、情緒、睡眠和/或享受生活的障礙、術(shù)后對乙酰氨基酚、雙氯芬酸和氰苯雙哌酰胺的用量、活動時間（坐著，在床上站起來，去洗手間或走動）以及剖宮產(chǎn)后拔除導(dǎo)尿管的時間。

研究結(jié)果

該項研究441例患者中，有231例參與了RCT研究，73人拒絕參加（圖1），8人因手術(shù)重新安排未納入繼續(xù)研究。共120名患者被隨機(jī)分為針灸組（n = 60）或安慰劑組（n = 60）（圖1）。從 247 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未納入隨機(jī)研究組的患者中選擇60名參與非隨機(jī)化的標(biāo)準(zhǔn)治療組。所有180名參與者均為女性白人，平均年齡（SD）為31（5）歲。3個研究組的患者具有相似的人口學(xué)特征和相關(guān)術(shù)中參數(shù)（表1）。

表1各組患者的基礎(chǔ)特征

在術(shù)后第一天，針灸組患者活動時平均疼痛強(qiáng)度（SD）低于安慰劑組患者（4.7 [1.8] vs 6.0 [2.0] 分；Cohen d，0.73；95% CI，0.31-1.01；P = 0.001）和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者（6.3 [1.3] 分；Cohen d，1.01；95% CI，0.63-1.40；P < 0.001）（表 2）。針灸組的最大和最小疼痛強(qiáng)度平均值低于安慰劑組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，但組間差異均無統(tǒng)計顯著性（表2）。標(biāo)準(zhǔn)止痛藥撲熱息痛用量和補(bǔ)充止痛藥雙氯芬酸的使用量在3組患者間無顯著差別。標(biāo)準(zhǔn)治療組的12名患者（20%）需要阿片類鎮(zhèn)痛藥氰苯雙哌酰胺，而這一數(shù)據(jù)在針灸組和安慰劑組分別為 7 例 （12%）和 6 例（10%），但這些差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。所有3組患者對術(shù)后疼痛治療的滿意度相似（均值[SD]為2.0 [0.7]-2.1 [0.7]分）。3組患者的平均住院時間沒有明顯差異（<4天）（表2）。

表2 針灸組、安慰劑組和標(biāo)準(zhǔn)治療組結(jié)果比較

針灸組41例患者（68%）、安慰劑組19例患者（32%）（RR，2.13；95% CI，1.43-3.25；P = 0.003）和標(biāo)準(zhǔn)治療組的12例患者（20%）（RR，3.58；95% CI，2.01-5.83；P < 0.001）在剖宮產(chǎn)當(dāng)天開始活動（圖2）。

圖2. 剖宮產(chǎn)當(dāng)天和術(shù)后第一天的患者活動情況  

針灸組和標(biāo)準(zhǔn)治療組各有40例患者（67%）、安慰劑組中有38例患者（65%）主訴術(shù)后感覺疲倦。在針灸組中，10例患者（17%）出現(xiàn)惡心，2例（3%）出現(xiàn)嘔吐；在安慰劑組中，5例患者（9%）有惡心，2例患者（3%）有嘔吐；在標(biāo)準(zhǔn)治療組中，16例患者（27%）有惡心，4例患者（7%）有嘔吐（表2）。此外，3個研究組患者的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率以及生活質(zhì)量（運(yùn)動、情緒、睡眠和生活享受）受干擾的發(fā)生率基本相當(dāng)。

針灸組25例患者（43%）和安慰劑組11例患者（20%）認(rèn)為他們確實接受了針灸治療，而針灸組26名患者（45%）和安慰劑組中的32名患者（58%）無法確定他們被分配的研究組（表3）。上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.02）。此外，針灸組45例患者（76%）和安慰劑組的48名患者（87%）表示他們愿意未來再次接受針灸作為額外的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段。

表3 針灸組和安慰劑治療組患者對于針灸的看法

結(jié)論

該RCT研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前針灸作為術(shù)后疼痛治療的額外鎮(zhèn)痛措施是安全、有效的，并能促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的活動且無顯著不良反應(yīng)。另外，考慮人員和時間支出，可常規(guī)推薦針灸作為擇期剖宮產(chǎn)后患者疼痛治療的補(bǔ)充手段。

點評

這項單中心RCT研究發(fā)現(xiàn)針灸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助治療是有效的。針灸組產(chǎn)婦術(shù)后第一天活動時疼痛評分出乎意料的高（4.7分）可解釋為：（1）針灸在急性疼痛患者中發(fā)揮弱至中度鎮(zhèn)痛作用；（2）針灸治療加速了術(shù)后患者的活動；合計 70%的針灸組患者在剖宮產(chǎn)日開始活動，而安慰劑組及標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為32%和19%。同時，剖宮產(chǎn)后新媽媽的恢復(fù)優(yōu)先事項不僅以緩解疼痛為中心，還以包括護(hù)理和母乳喂養(yǎng)在內(nèi)的快速恢復(fù)日常活動為中心。

該項研究發(fā)現(xiàn)支持之前的關(guān)于剖宮產(chǎn)后急性疼痛治療的前瞻性對照研究結(jié)果。此外，接受針灸治療的剖宮產(chǎn)婦活動時疼痛強(qiáng)度為4.7分，與此前的先導(dǎo)性研究和RCT研究結(jié)果相當(dāng)。然而，之前的這兩項研究均未沒有記錄患者的活動相關(guān)參數(shù)。一項RCT研究將56名計劃腰麻下行剖宮產(chǎn)的患者隨機(jī)分配到單周期針灸組或假手術(shù)針灸組，結(jié)果表明針灸治療并未能帶來更多獲益。然而，單周期20 分鐘針刺 2 個穴位的針灸劑量可能不足。本項RCT中留置的皮內(nèi)針可能提供了足夠的持續(xù)針灸劑量，該方法可能通過持續(xù)刺激 皮膚Aβ、Aδ 和/或 C 傳入纖維，并通過脊髓腹外側(cè)束傳遞到腦內(nèi)，后者被認(rèn)為是針灸主要的鎮(zhèn)痛機(jī)制。研究表明，刺激顱神經(jīng)，特別是迷走神經(jīng)的耳支可能是耳部針灸發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用機(jī)制。與該理論一致的，研究發(fā)現(xiàn)陰道上部和子宮下部接受迷走神經(jīng)支配，這為闡明新的疼痛阻斷機(jī)制提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。這些發(fā)現(xiàn)在一定程度上支持了該項RCT試驗的結(jié)果。

這項研究也存在一定的局限性。首先，試驗中納入了非隨機(jī)組（標(biāo)準(zhǔn)治療組）患者可能導(dǎo)致一些偏倚并限制了數(shù)據(jù)的有效性。其次，由于試驗的單中心設(shè)計，患者招募僅限于白人種群。由于白人對試驗性疼痛的耐受程度最高，而術(shù)后疼痛強(qiáng)度最低，這可能會限制研究結(jié)果的普遍性。然而，理論上疼痛強(qiáng)度的基線水平越高（本研究的主要結(jié)局指標(biāo)）越有可能受到鎮(zhèn)痛干預(yù)措施的影響。第三，盡管研究人員對患者以及參與治療和結(jié)果評估的研究人員實施盲法研究，由于無法對針灸醫(yī)師施盲，也可能會引入執(zhí)行偏差。

唐倩倩 編譯 徐子鋒 審校

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END

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