— 第十八節(jié) —

減肥手術(shù)麻醉

三、減肥手術(shù)的麻醉管理

（一）術(shù)前評(píng)估及術(shù)前用藥

由于肥胖患者的特點(diǎn)，減肥手術(shù)術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及呼吸道的評(píng)估。減肥手術(shù)的患者應(yīng)系統(tǒng)性評(píng)估高血壓，肺動(dòng)脈高壓，左／右心衰，心肌缺血。由于肥胖例如頸靜脈怒張、心臟雜音、肺啰音、肝大、外周水腫這些心功能衰竭的表現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn)。

最常見的肺動(dòng)脈高壓癥狀包括勞力性呼吸困難、疲勞和暈厥，這些活動(dòng)是心輸出量增加困難的表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流能有效證實(shí)肺動(dòng)脈高壓。心電圖右室肥厚表現(xiàn)：胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，電軸右偏，右心室勞損。肺動(dòng)脈壓力越高心電圖的敏感度越高。胸片能發(fā)現(xiàn)潛在的肺疾病和突出的肺動(dòng)脈。輕到中度的肺動(dòng)脈高壓應(yīng)避免使用氧化亞氮、缺氧和能加劇肺血管收縮的藥物。吸入麻醉藥可能是有利的，因?yàn)樗鼈儠?huì)使支氣管擴(kuò)張，減少缺氧性肺血管收縮。重度的肺動(dòng)脈高壓有必要在術(shù)中插入漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力。

術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)評(píng)估外周和中心靜脈置管及動(dòng)脈置管的位置，對(duì)可能施行的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)與患者討論溝通。術(shù)前基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軒椭u(píng)估是否存在二氧化碳潴留，并為圍術(shù)期氧供、術(shù)后機(jī)械通氣及脫機(jī)做指導(dǎo)。

在經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年擇期再次接受減肥手術(shù)的患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)該再重新評(píng)估了解患者的代謝變化。一般這樣的患者都存在長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常，包括維生素B12、鐵、鈣及葉酸的缺乏。維生素缺乏癥在每日口服補(bǔ)充維生素，特別是術(shù)后接受長(zhǎng)期隨診的患者中罕見。由于快速減重，患者可存在蛋白質(zhì)耗盡。應(yīng)在手術(shù)前檢查電解質(zhì)及凝血指標(biāo)，尤其是當(dāng)患者的依從性一直不好，或者是重癥患者時(shí)。慢性維生素K缺乏可能由于缺乏凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和X導(dǎo)致PTT正常而PT延長(zhǎng)。對(duì)于擇期手術(shù)可以用維生素K近似物，例如維生素K1在6～24小時(shí)內(nèi)糾正凝血。對(duì)于急癥和活動(dòng)性出血需要輸新鮮冰凍血漿。

患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行睡眠實(shí)驗(yàn)的監(jiān)測(cè)，以評(píng)估是否存在嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停，使得在麻醉誘導(dǎo)階段出現(xiàn)嚴(yán)重的氧飽和度難以維持。此外，對(duì)患者的術(shù)前訪視還可通過了解既往的病歷資料獲得既往手術(shù)、麻醉，及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的情況，對(duì)于即將實(shí)施的麻醉管理起到一定的指導(dǎo)作用。對(duì)肥胖患者必須檢查可能導(dǎo)致插管困難的常用客觀指標(biāo)，包括張口度小、齙牙、頸部活動(dòng)受限以及小下頜等。根據(jù)評(píng)估情況決定插管時(shí)是否需要清醒、適當(dāng)鎮(zhèn)靜或局麻下直接喉鏡檢查以評(píng)估喉鏡視野，從而決定是繼續(xù)全麻誘導(dǎo)，還是清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下選用纖維支氣管鏡插管。當(dāng)然，無論氣道評(píng)估結(jié)果怎樣，緊急氣道管理工具，包括喉罩和纖維支氣管鏡，應(yīng)該處于隨時(shí)備用的狀態(tài)。

建議常規(guī)的藥物治療除胰島素和口服降糖藥外持續(xù)至手術(shù)前。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前用藥還應(yīng)該包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓的用藥。口服苯二氮草類由于幾乎沒有呼吸抑制可有效用于抗焦慮和鎮(zhèn)靜。手術(shù)前也可通過靜脈滴入小量咪達(dá)唑侖來達(dá)到抗焦慮作用。H2受體拮抗劑（例如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。?，非顆粒抑酸劑（枸櫞酸鈉），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑）將會(huì)減少胃容積、酸度，或兩者兼而有之，進(jìn)而降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

病態(tài)肥胖是術(shù)后急性肺栓塞猝死的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前5000U肝素皮下注射，術(shù)后每12小時(shí)重復(fù)應(yīng)用直到患者完全恢復(fù)活動(dòng)，能降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)。近年來由于低分子肝素皮下注射的生物利用度已被更廣泛用于血栓的預(yù)防。與此同時(shí)序貫下肢氣囊加壓裝置（sequential compression devices，SCDs）和可以配合使用長(zhǎng)及大腿的壓力梯度襪來預(yù)防血栓的形成，間歇充氣裝置由于不易滑脫更容易使用。

（二）術(shù)中麻醉管理

1．體位 病理性肥胖的患者在體位的安置時(shí)需要極其小心。為能安全實(shí)施減肥手術(shù)的麻醉，可能需要特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)床或?qū)蓮埰胀ǖ氖中g(shù)床連接在一起。手術(shù)床應(yīng)該能夠負(fù)荷患者的體重，并且有余量。應(yīng)注意通過墊墊子或凝膠床墊保護(hù)患者，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致形成褥瘡或神經(jīng)損傷。腹腔鏡手術(shù)通常采用改良 Lloyd Davis位（反Trendelenburg位，頭高腳低雙手外展或并攏約束在兩側(cè)）。術(shù)后患者通常需要頭高45°位，以避免反流誤吸。

2．監(jiān)測(cè) 基本的監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳及體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)于由于體型問題難以放置合適的血壓計(jì)袖帶而導(dǎo)致無創(chuàng)血壓測(cè)量困難的患者也許是放置有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管的適應(yīng)證。外周靜脈通路建立困難的患者，中心靜脈能成為有效的靜脈通路，但常常操作的困難比較大。此類患者的中心靜脈穿刺可能需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行以減少并發(fā)癥、增加置管的成功率。病理性肥胖患者存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如肥胖性低通氣量綜合征伴肺動(dòng)脈高壓或者肺源性心臟病時(shí)，可能需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）或者術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)。減肥手術(shù)需要良好的肌肉松弛，因此進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)也是十分重要的。麻醉深度的監(jiān)測(cè)對(duì)于病態(tài)肥胖的患者術(shù)中藥物用量的指導(dǎo)十分有意義。麻醉醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)輔助下建立安全、有效的機(jī)械通氣。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谥笇?dǎo)術(shù)中通氣和拔管。

3．氣道管理 通常認(rèn)為：頸部粗短、大舌頭以及咽部軟組織顯著增多的肥胖患者發(fā)生喉鏡檢查和插管的困難的可能性明顯增加。然而，在臨床實(shí)踐中并未觀察到病理性肥胖和喉鏡檢查及插管困難之間存在相關(guān)性。合適的體位對(duì)插管的作用十分重要，因?yàn)樗軌驗(yàn)橹苯雍礴R下成功完成氣管插管提供良好的插管條件。研究證實(shí)對(duì)于病理性肥胖的患者，斜坡位和嗅香位喉鏡暴露的視野有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，斜坡位的喉鏡視野更好。對(duì)肥胖患者必須檢查可能導(dǎo)致插管困難的常用客觀指標(biāo)，包括張口度、牙齒情況、頸部的活動(dòng)以及是否存在小下頜等。緊急氣道工具，諸如纖支鏡、各種喉罩應(yīng)隨時(shí)備用。

由于肥胖患者的呼吸生理，肥胖患者很容易發(fā)生氧飽和度的迅速降低，特別是在呼吸暫停階段。為了預(yù)防肥胖患者全麻誘導(dǎo)階段發(fā)生肺不張和氧飽和度下降，采用的方法包括：在預(yù)氧合階段應(yīng)用CPAP、通過面罩給予呼氣末正壓（PEEP）以及誘導(dǎo)之后給予機(jī)械通氣。肥胖患者在減肥手術(shù)時(shí)使用30°的反Trendelenburg 體位，與仰臥位相比，能降低肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，也能提高全肺順應(yīng)性，降低氣道的峰壓和平臺(tái)壓。

將肥胖患者全麻機(jī)械通氣時(shí)的潮氣量從13ml／kg逐步提高至22ml／kg未能改善氣體交換功能，但卻增加了氣道壓。研究證明，在全麻肌松狀態(tài)下，肥胖患者使用10cmH2O的PEEP能更好地改善通氣力學(xué)、提高PaO2、降低肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，但其代價(jià)是可能導(dǎo)致低血壓，必要時(shí)還需要使用血管收縮藥物。為了預(yù)防PEEP誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變，需要給予擴(kuò)容治療。

目前還沒有任何公認(rèn)的指南可以指導(dǎo)肥胖患者接受全麻時(shí)如何維持氧合和通氣力學(xué)的問題。因此，對(duì)于肥胖患者，麻醉實(shí)施者安置患者體位時(shí)應(yīng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)如下2個(gè)目標(biāo)：提供一個(gè)更好的喉鏡視野便于氣管內(nèi)插管，同時(shí)為氧合和保持機(jī)械通氣提供一個(gè)最佳狀態(tài)。常規(guī)做法是，先將患者置于斜坡位，在預(yù)氧合之前更換為反Trendelenburg 體位使胸部?jī)A斜25°～30°。然后在正壓通氣下采用100％氧氣對(duì)患者進(jìn)行預(yù)氧合。對(duì)于在家中接受CPAP的OSA患者，按照其以前的設(shè)置通過面罩給予CPAP或者壓力支持通氣。麻醉誘導(dǎo)之后，手術(shù)期間維持10～12cmH2O的PEEP，但是如果發(fā)生低血壓必須給予治療。如果患者在手術(shù)期間改變了體位，在蘇醒和拔管之前必須將患者變回到頭高位的位置。

麻醉蘇醒階段，患者在拔管之前必須充分拮抗神經(jīng)-肌肉阻滯作用，在蘇醒期可以用壓力控制通氣來維持，直到自主呼吸充分恢復(fù)。當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)證實(shí)肌力已經(jīng)充分恢復(fù)后，能夠接受指令的清醒患者就可以安全地拔管了。拔管后，可以通過面罩給予壓力控制或者CPAP，在患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)出去的過程中，繼續(xù)使用CPAP，特別是那些已經(jīng)接受CPAP治療的OSA患者。

4．麻醉用藥 阿片類、丙泊酚及苯二氮草類等麻醉藥物在OSA患者中作用增強(qiáng)，它們可以降低咽部肌肉張力，可能引起呼吸道梗阻。揮發(fā)性麻醉藥能降低機(jī)體對(duì)CO2的通氣反應(yīng)。因此這些藥物對(duì)肥胖患者的使用應(yīng)謹(jǐn)慎。右旋美托咪定由于很少發(fā)生呼吸抑制，可以作為有效的減肥手術(shù)的鎮(zhèn)靜藥，但目前缺乏對(duì)病態(tài)肥胖患者推薦的使用劑量數(shù)據(jù)。

常用麻醉藥物的劑量應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際體重（TBW）還是理想體重（IBW）進(jìn)行計(jì)算主要取決于藥物的脂溶性。IBW被認(rèn)為是無脂肪體重，因此意味著它可以作為去脂肪體重，后者通常大約是IBM的120％。

使用水溶性藥物時(shí)，無脂肪體重可以作為很好的體重的估計(jì)值，脂溶性藥物在肥胖患者中的分布容積會(huì)發(fā)生改變。這點(diǎn)在常用麻醉藥物中的苯二氮草類和巴比妥類尤其明顯。但是地高辛、普魯卡因胺和瑞芬太尼，這三者盡管是高脂溶性藥物，但它們的藥物性質(zhì)與分布容積之間沒有關(guān)系。因此，常用的麻醉藥物，比如丙泊酚、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞芬太尼的劑量應(yīng)該根據(jù)IBW給予。相反，硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、芬太尼、舒芬太尼的劑量應(yīng)該根據(jù)TBW給予。但是需要格外注意的是：丙泊酚的維持劑量應(yīng)該根據(jù)TBW來計(jì)算，而舒芬太尼維持劑量應(yīng)該根據(jù)IBW來計(jì)算。這意味著根據(jù)患者體重，我們可以使用偏大劑量的苯二氮草類、芬太尼或者舒芬太尼，盡管這些藥物最好應(yīng)該逐漸增加劑量以達(dá)到預(yù)期的臨床效果。相反，根據(jù)實(shí)際體重，在對(duì)患者實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)該使用偏小劑量的丙泊酚。

對(duì)于維庫(kù)溴銨或者羅庫(kù)溴銨來說，初始劑量應(yīng)該根據(jù)IBW給予，之后應(yīng)該根據(jù)神經(jīng)-肌肉阻滯效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定追加劑量。揮發(fā)性麻醉藥的選擇應(yīng)該根據(jù)其組織溶解度等物理特性，比如血／氣分配系數(shù)和油／血分配系數(shù)。有些證據(jù)提示，地氟烷是一種可供選擇的麻醉藥物，因?yàn)樗推叻榧氨捶酉啾?，具有更加穩(wěn)定且迅速恢復(fù)等特點(diǎn)。然而，最近一項(xiàng)研究顯示，七氟烷和地氟烷在快速恢復(fù)方面沒有明顯的臨床差異。

盡管氧化亞氮具有一定的鎮(zhèn)痛效果，而且清除迅速，但我們應(yīng)盡量避免使用，因?yàn)榉逝只颊叩难鹾牧亢芨摺Ｔ诙绦〉母共渴中g(shù)中，氧化亞氮進(jìn)入閉合性空腔的作用可能不太顯著，但在減肥手術(shù)，尤其是腹腔鏡手術(shù)中，腸腔內(nèi)氣體容量的增加會(huì)使本來就極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作變得更加困難。

5．術(shù)后鎮(zhèn)痛 對(duì)于減肥手術(shù)恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式能改善肺功能并且避免肺部感染。腹腔鏡手術(shù)可以采用局部浸潤(rùn)麻醉與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的方式，而開放手術(shù)可以通過胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。PCA阿片類藥物的劑量需要根據(jù)IBW計(jì)算。避免使用大劑量的阿片類藥物，聯(lián)合使用非阿片類。所有患者都應(yīng)盡可能采用包括撲熱息痛和短效NSAIDs（如果沒有禁忌）等的多模式鎮(zhèn)痛。由于肥胖患者硬膜外腔靜脈擴(kuò)張、充填脂肪量多，硬膜外腔容積變小，蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外用藥量應(yīng)減少20％～25％。

（三）術(shù)后注意事項(xiàng)

由于肥胖患者的呼吸道解剖特點(diǎn)，拔管后更容易發(fā)生上呼吸道梗阻，我們推薦手術(shù)后將患者送至重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療，有助于為患者提供連續(xù)的專業(yè)護(hù)理和輔助治療。這些患者應(yīng)該盡可能使用CPAP或者雙相正壓通氣。

術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的典型并發(fā)癥可以概括為四類：傷口的、胃腸道的、肺部的和心血管的并發(fā)癥，接受腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要低于開腹手術(shù)。術(shù)后腸瘺是最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致減肥手術(shù)術(shù)后患者死亡最常見的并發(fā)癥。并且由于肥胖患者腸瘺發(fā)生時(shí)的體征容易被掩蓋而不易被早期發(fā)現(xiàn)。肺栓塞是導(dǎo)致術(shù)后死亡第二位的并發(fā)癥，因此可能需要放置下腔靜脈濾網(wǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道減肥手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓并且肺栓塞的發(fā)生率為2％。因此接受減肥手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)皮下注射低分子肝素抗凝。

四、總結(jié)

當(dāng)肥胖患者非手術(shù)治療方案不成功時(shí)，減肥手術(shù)是一種安全、可行的方案。減肥手術(shù)的成功定義為在6個(gè)月到1年里減重5％～10％，并且能夠保持2年。由于這些患者的病理生理特點(diǎn)，圍術(shù)期的管理對(duì)麻醉醫(yī)生是個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)于這些病態(tài)肥胖患者麻醉的管理要充分考慮其特殊性并在術(shù)前盡可能優(yōu)化。對(duì)于肥胖患者接受全麻手術(shù)術(shù)中麻醉管理的許多問題，目前缺乏公認(rèn)的指南，有待進(jìn)一步研究討論。

摘自： 《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)——麻醉科診療常規(guī)》

— 第十七節(jié)— 第十

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