康復(fù)項目常見違規(guī)

一、超標(biāo)準(zhǔn)支付

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復(fù)項目費用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)

舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床實際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。

舉例2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應(yīng)支付1次人體殘傷測定費用。

舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練2次和運動療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r支付偏癱肢體綜合訓(xùn)練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

二、超時間收費

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者一個疾病過程中支付康復(fù)項目的費用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)

舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)保基金支付了100天的手功能訓(xùn)練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓(xùn)練費用支付不超過90天。

合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，最多支付90天手功能訓(xùn)練費用。

舉例2：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進(jìn)行了190天的等速肌力訓(xùn)練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓(xùn)練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，最多支付180天等速肌力訓(xùn)練費用。

物理治療常見違規(guī)

一、串換收費

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：應(yīng)收取紅外線治療費用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。

冷療應(yīng)使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費：應(yīng)收取一般物理降溫費用。

舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進(jìn)行消毒時，收取空氣負(fù)離子治療費用。此行為屬于串換收費。

病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目，不應(yīng)再單獨收取費用。

二、超標(biāo)準(zhǔn)收費

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行物理治療時，收費的項目計價單位與規(guī)定不符。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應(yīng)按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。

合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間對患者進(jìn)行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。

合理收費：電子生物反饋療法按照 “次”收取費用。

舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進(jìn)行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用）。此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。

合理收費：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進(jìn)行，應(yīng)按照實際治療操作，收取1部位費用。

三、不合理收費

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復(fù)項目費用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間開展1項物理治療，但收取2項費用。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。

經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費。

合理收費：收取中藥封包治療的費用。

麻醉常見違規(guī)

一、超標(biāo)準(zhǔn)收費

全身麻醉費用同時收取特殊方法氣管插管術(shù)費用，特殊方法氣管插管術(shù)收取了全費

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時收取逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：全身麻醉同時行特殊氣管插管術(shù)，特殊氣管插管術(shù)按照70%收費。特殊方法氣管插管術(shù)包含經(jīng)鼻腔、經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)和逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管。

合理收費：應(yīng)收取全身麻醉費用，并加收逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管70%費用。

非危急患者收取危急病人全身麻醉

舉例：醫(yī)院擇期對患者實行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)中收取危急病人全身麻醉費用。

根據(jù)臨床診療規(guī)范，患者病情平穩(wěn)情況下，手術(shù)室收取危急病人全身麻醉不合理。

合理收費：收取全身麻醉費用。

二、重復(fù)收費

全身麻醉費用重復(fù)收取氣管插管術(shù)費用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時收取全身麻醉費用和氣管插管術(shù)費用，氣管插管術(shù)屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：全身麻醉含普通氣管插管；包括吸入、靜脈或吸靜復(fù)合以及靶控輸入。

合理收費：收取全身麻醉費用。

椎管內(nèi)麻醉費用重復(fù)收取麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費用

舉例：醫(yī)院為患者在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時收取椎管內(nèi)麻醉費用和麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費用，麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費用屬于重復(fù)收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費不得與其他麻醉費同時收取。

合理收費：收取椎管內(nèi)麻醉費用。

麻醉中監(jiān)測費用重復(fù)收取動態(tài)血壓監(jiān)測費用或持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測費用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，收取麻醉中監(jiān)測費用，同時收取持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：麻醉中監(jiān)測含心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓等。

合理收費：收取麻醉中監(jiān)測費用。

原標(biāo)題：醫(yī)保違規(guī)典型案例分析——涉及康復(fù)、物理治療、麻醉類

來源 | 西安市醫(yī)療保險基金管理中心

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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