康復項目常見違規(guī)

一、超標準支付

醫(yī)療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數超出醫(yī)保支付限定次數

舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標準支付。

根據西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費：醫(yī)院應結合臨床實際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。

舉例2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標準支付。

根據西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應支付1次人體殘傷測定費用。

舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次，醫(yī)保基金同時支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標準支付。

根據國家醫(yī)保相關部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費：醫(yī)院應根據患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

二、超時間收費

醫(yī)療機構在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數超出醫(yī)保支付限定的天數

舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開復位內固定術術后進行康復，醫(yī)保基金支付了100天的手功能訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。

合理收費：醫(yī)院應根據臨床實際情況，最多支付90天手功能訓練費用。

舉例2：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進行了190天的等速肌力訓練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓練費用，其中10天屬于超時間支付。

根據西安市醫(yī)保相關規(guī)定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費：醫(yī)院應根據臨床實際情況，最多支付180天等速肌力訓練費用。

物理治療常見違規(guī)

一、串換收費

醫(yī)療機構開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。

舉例1：醫(yī)療機構使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。

合理收費：應收取紅外線治療費用。

舉例2：醫(yī)療機構在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。

冷療應使用專門儀器治療，根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費：應收取一般物理降溫費用。

舉例3：醫(yī)療機構使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。

病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機構基礎護理服務項目，不應再單獨收取費用。

二、超標準收費

醫(yī)療機構在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規(guī)定不符。

舉例1：醫(yī)療機構在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。

合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。

舉例2：醫(yī)療機構在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。

合理收費：電子生物反饋療法按照 “次”收取費用。

舉例3：醫(yī)療機構開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。

合理收費：經查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應按照實際治療操作，收取1部位費用。

三、不合理收費

醫(yī)療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用

醫(yī)療機構在患者住院期間開展1項物理治療，但收取2項費用。

舉例1：醫(yī)療機構在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。

經查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。

舉例2：醫(yī)療機構在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調配。此行為屬于不合理收費。

合理收費：收取中藥封包治療的費用。

麻醉常見違規(guī)

一、超標準收費

全身麻醉費用同時收取特殊方法氣管插管術費用，特殊方法氣管插管術收取了全費

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進行手術，同時收取逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管費用。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：全身麻醉同時行特殊氣管插管術，特殊氣管插管術按照70%收費。特殊方法氣管插管術包含經鼻腔、經口盲探氣管插管術和逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管。

合理收費：應收取全身麻醉費用，并加收逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管70%費用。

非危急患者收取危急病人全身麻醉

舉例：醫(yī)院擇期對患者實行顱骨修補術，手術中收取危急病人全身麻醉費用。

根據臨床診療規(guī)范，患者病情平穩(wěn)情況下，手術室收取危急病人全身麻醉不合理。

合理收費：收取全身麻醉費用。

二、重復收費

全身麻醉費用重復收取氣管插管術費用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進行手術，同時收取全身麻醉費用和氣管插管術費用，氣管插管術屬于重復收費。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：全身麻醉含普通氣管插管；包括吸入、靜脈或吸靜復合以及靶控輸入。

合理收費：收取全身麻醉費用。

椎管內麻醉費用重復收取麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜術費用

舉例：醫(yī)院為患者在椎管內麻醉下進行手術，同時收取椎管內麻醉費用和麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜術費用，麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜術費用屬于重復收費。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜術費不得與其他麻醉費同時收取。

合理收費：收取椎管內麻醉費用。

麻醉中監(jiān)測費用重復收取動態(tài)血壓監(jiān)測費用或持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測費用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進行手術，收取麻醉中監(jiān)測費用，同時收取持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測費用。

根據《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：麻醉中監(jiān)測含心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓等。

合理收費：收取麻醉中監(jiān)測費用。

原標題：醫(yī)保違規(guī)典型案例分析——涉及康復、物理治療、麻醉類

來源 | 西安市醫(yī)療保險基金管理中心

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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