Santhat Nivatvongs, Philip H. Gordon, and David E. Beck著

黃賁、施赟杰 譯

王顥 審

摘要:本章將介紹結(jié)腸?直腸的外科解剖,包括結(jié)腸的大體形態(tài)?位置毗鄰關(guān)系?腹膜覆蓋和回盲瓣;直腸與腹膜的關(guān)系?筋膜附著?固有筋膜?Waldeyer 筋膜?Denonvillier 筋膜和直腸側(cè)韌帶;肛門直腸區(qū)域的組織學(xué)和肌肉結(jié)構(gòu);以及肛門直腸周圍間隙?動(dòng)脈血供?靜脈回流?淋巴引流和神經(jīng)分布?

關(guān)鍵詞:外科解剖,結(jié)腸,直腸,組織學(xué),肌肉,肛門直腸區(qū)域,肛門直腸周圍間隙,動(dòng)脈血供,靜脈回流,淋巴引流和神經(jīng)支配?

01

直腸

雖然解剖學(xué)家認(rèn)為直腸始于 S3 水平，外科醫(yī)生一般認(rèn)為直腸始于骶岬水平。直腸沿著骶尾骨的曲度下行，止于肛提肌裂孔水平，而后突然向下、向后走行形成肛管。直腸與結(jié)腸的不同之處在于其外層完全由縱行肌包繞，其標(biāo)志為結(jié)腸帶消失。直腸長度為 12～15cm，無游離的腸系膜、結(jié)腸袋和腸脂垂。隨著磁共振成像（MRI） 越來越多地用于直腸解剖研究，這些定義也會(huì)隨之發(fā)展更新。

直腸有三處生理彎曲：其上段和下段向右側(cè)突出，中段向左側(cè)突出。直腸腔內(nèi)，三處皺襞折向腔內(nèi)，稱為 Houston 瓣膜 [8, 9]，正常人中約有46% 的人有 3 個(gè)瓣膜，33% 有 2 個(gè)瓣膜，10% 有 4 個(gè)瓣膜，2% 無瓣膜，余下的人有 5～7 個(gè)瓣膜 [9]。Houston 瓣膜的臨床意義在于：實(shí)施直腸乙狀結(jié)腸硬鏡檢查時(shí)必須注意跨越這些瓣膜結(jié)構(gòu)；更重要的是，這些瓣膜是直腸活檢的理想部位，由于瓣膜向直腸腔內(nèi)突出，在此處取活檢易于進(jìn)行；同時(shí)瓣膜不具有直腸壁的全層結(jié)構(gòu)，故穿孔風(fēng)險(xiǎn)小。直腸中間 Houston 瓣膜與前腹膜反折相對應(yīng)，為其腔內(nèi)標(biāo)志，因此在中間瓣膜上方行腸鏡下息肉摘除時(shí)有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，需要格外注意。由于直腸生理彎曲的存在，當(dāng)其被徹底游離后（如在施行低位前切除術(shù)時(shí)），直腸的長度可增加 5cm；因此，術(shù)前距肛緣 7cm 處的病灶， 在直腸完全游離后其距肛緣的距離可達(dá) 12cm。

直腸后方為骶骨、尾骨、肛提肌、尾骨肌、骶正中血管和骶神經(jīng)叢根部。男性直腸腹膜外部分，前方毗鄰前列腺、精囊、輸精管、輸尿管和膀胱；腹膜內(nèi)部分鄰近垂入盆腔的乙狀結(jié)腸和小腸。女性直腸腹膜外部分前方毗鄰陰道后壁；腹膜內(nèi)部分與陰道上部、子宮、輸卵管、卵巢、垂入盆腔的小腸和乙狀結(jié)腸相毗鄰。腹膜反折以上，直腸側(cè)方為附件和垂入盆腔的小腸、乙狀結(jié)腸。腹膜反折以下，直腸側(cè)方與骨盆側(cè)壁之間為輸尿管和髂血管。

一

直腸與腹膜的關(guān)系

直腸通常分為上、中、下 3 段，上 1/3 段直腸前方和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中 1/3 段直腸僅前方有腹膜覆蓋，下 1/3 段直腸則沒有腹膜覆蓋。腹膜反折的解剖位置具有較大的個(gè)體差異和性別差異。男性腹膜反折距肛緣 7～9cm；女性腹膜反折距肛緣 5～7.5cm。直腸中間 Houston 瓣膜大致對應(yīng)于直腸前腹膜反折。直腸后腹膜反折距肛緣 12～15cm（圖 1-2）。

▲ 圖 1-2 直腸與腹膜的關(guān)系

腹膜反折的位置在活體中還沒有得到廣泛的研究。Najarian 等 [10] 研究了 50 位接受開腹手術(shù)患者的腹膜反折位置，通過術(shù)中直腸鏡測量和經(jīng)腹腔內(nèi)直視測量腹膜反折距肛緣的距離；女性患者直腸前腹膜反折、側(cè)腹膜反折、后腹膜反折距肛緣距離分別為 9cm、12.2cm 和 14.8cm；而男性分別為 9.7cm、12.8cm 和 15.5cm。無論男性或者女性，前、側(cè)和后腹膜反折距肛緣距離彼此均存在顯著差異。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)活體腹膜反折距肛緣距離大于尸檢研究的數(shù)據(jù)，男性與女性的腹膜反折距肛緣距離無顯著差異。掌握直腸癌的位置及與腹膜反折的相對關(guān)系可以幫助外科醫(yī)生優(yōu)化使用經(jīng)肛切除技術(shù)。

二

筋膜附著

直腸后方、中下 2/3 段直腸兩側(cè)方、下 1/3 段直腸前方無腹膜覆蓋，但其表面覆蓋著一層很薄的盆筋膜，稱為固有筋膜。在肛提肌裂孔水平，盆筋膜擴(kuò)張覆蓋于肛提肌表面，當(dāng)盆筋膜延伸至直腸壁時(shí)其分為上行、下行兩部分，上行部分與直腸固有筋膜相融合，下行部分插入肌層之間形成聯(lián)合縱行肌層 [11]。這些彈性纖維向下延伸至肛周皮膚的真皮層，并將外括約肌皮下部分隔成 8～12 個(gè)獨(dú)立的肌束。

骶尾骨表面覆蓋著一層牢固的壁層盆筋膜， 稱為 Waldeyer 筋膜，其覆蓋于骶正中血管表面。直腸骶骨筋膜是 Waldeyer 筋膜的一部分，位于骶 4 骨膜和直腸后壁之間 [12, 13]。97% 的尸體解剖標(biāo)本中可以發(fā)現(xiàn)直腸骶骨筋膜 [13]。Waldeyer筋膜中包含來自交感神經(jīng)節(jié)的骶內(nèi)臟神經(jīng)分支， 也可能包含骶外側(cè)和骶正中血管的分支。在術(shù)中應(yīng)使用剪刀或者電刀進(jìn)行銳性分離，切開該筋膜，從而徹底游離直腸（圖 1-3）。直腸骶骨筋膜后下方為肛提肌上間隙（圖 1-4）。

▲ 圖 1-3

A. 直腸骶骨筋膜；B. 銳性分離直腸骶骨筋膜，以充分游離直腸

▲ 圖 1-4 肛周和直腸周圍間隙（側(cè)面觀）

直腸腹膜外部分前方覆蓋著一層盆筋膜臟層，稱為直腸固有筋膜。其前方薄膜狀結(jié)締組織稱為 Denonvilliers 筋膜 [14]，它將直腸前壁與精囊腺、前列腺或者陰道隔開（圖 1-5）。Denonvilliers 筋膜無肉眼可見的分層，組織學(xué)分析此筋膜包含致密的膠原纖維，平滑肌纖維和粗大的彈力纖維組織 [15, 16]。Denonvilliers 筋膜附著的器官至今仍存在爭論，一些學(xué)者認(rèn)為它附著于直腸 [16-19]，另一些學(xué)者認(rèn)為它附著于精囊腺和前列腺 [15, 20-22]。

▲ 圖 1-5 Denonvilliers 筋膜

Lindsey 等[23] 設(shè)計(jì)了一項(xiàng)研究來評估Denonvilliers 筋膜是和直腸前壁固有筋膜附著還是和精囊腺、前列腺附著。他們前瞻性收集了 30 例男性患者的直腸全系膜切除標(biāo)本， 均為中低位直腸癌，并且術(shù)中需徹底游離直腸前壁至盆底水平。通過顯微鏡觀察切除標(biāo)本腹膜外直腸前壁，判斷是否存在 Denonvilliers 筋膜。若腫瘤位于直腸前壁，55% 的標(biāo)本可以觀察到Denonvilliers 筋膜；若腫瘤未累及直腸前壁，則90% 的標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn) Denonvilliers 筋膜。所以， 他們得出結(jié)論：“在直腸固有筋膜解剖層面進(jìn)行直腸游離時(shí)，Denonvilliers 筋膜仍然留存于前列腺和精囊腺后壁；在全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME） 中，Denonvilliers 筋膜位于直腸前壁固有筋膜解剖間隙的前方，并且其與前列腺包膜附著更為緊密?！边@一研究平息了關(guān)于 Denonvilliers 筋膜附著器官的爭論，即Denonvilliers 筋膜與精囊腺和前列腺包膜附著更為緊密。

三

直腸側(cè)韌帶

遠(yuǎn)端直腸為腹膜外器官，側(cè)方通過盆神經(jīng)叢、結(jié)締組織和直腸中動(dòng)脈（如果存在）附著于側(cè)盆壁 [24]。其在組織學(xué)上包含神經(jīng)組織、脂肪組織和小血管組織 [25]。近年來，解剖學(xué)術(shù)語“直腸側(cè)韌帶”是一個(gè)討論熱點(diǎn)。Nano 等 [26] 通過解剖 27 具新鮮尸體標(biāo)本和 5 具福爾馬林溶液固定盆腔標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)直腸側(cè)韌帶是直腸系膜向兩側(cè)盆壁筋膜的延伸。如果將他們的解剖實(shí)踐理論運(yùn)用到外科手術(shù)中，我們可以得出這樣的結(jié)論：直腸側(cè)韌帶是直腸系膜的延續(xù)，所以術(shù)中須在外側(cè)韌帶在盆壁的附著點(diǎn)進(jìn)行分離，以確保全直腸系膜切除（TME）。

直腸側(cè)韌帶中包含與直腸系膜相延續(xù)的脂肪組織，可能還有一些不太重要的小血管和神經(jīng)纖維。直腸側(cè)韌帶附著于兩側(cè)盆壁筋膜的位置位于泌尿生殖神經(jīng)束的下方；直腸中動(dòng)脈走行于直腸側(cè)韌帶前下方。術(shù)中直腸側(cè)韌帶應(yīng)在盆壁筋膜附著處分離，此過程中泌尿生殖神經(jīng)束應(yīng)被保留并避免損傷，因?yàn)槊谀蛏成窠?jīng)束跨過直腸中動(dòng)脈并在精囊的背側(cè)呈扇形分布。直腸側(cè)壁接受來自于外側(cè)椎弓根的神經(jīng)分布和直腸中動(dòng)脈供應(yīng)。

Ruteg?rd 等 [25] 通過研究 10 例接受全直腸系膜切除的直腸癌患者標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，“直腸側(cè)韌帶一般為菲薄的結(jié)締組織，看上去來源于盆神經(jīng)叢并連接至直腸系膜……并在所有患者標(biāo)本中得以確認(rèn)?！彼麄冋J(rèn)為直腸側(cè)韌帶是真實(shí)存在的解剖結(jié)構(gòu)。Sato 等 [13] 通過解剖 45 具尸體標(biāo)本也支持這一觀點(diǎn)。

然而，Jones 等 [24] 仔細(xì)解剖 28 具尸體盆腔標(biāo)本，認(rèn)為直腸系膜與側(cè)盆壁之間僅存在少量薄弱的結(jié)締組織，而且這種結(jié)締組織與其他間隙平面中的結(jié)締組織并無區(qū)別。部分標(biāo)本甚至完全缺如。盆神經(jīng)叢明顯區(qū)別于直腸中動(dòng)脈（如果存在的話），并與前述結(jié)締組織無關(guān)。Jones 等 [24] 認(rèn)為直腸側(cè)韌帶并不存在，是外科手術(shù)層面錯(cuò)誤的產(chǎn)物。

向內(nèi)牽拉直腸時(shí)，直腸中動(dòng)靜脈、內(nèi)臟神經(jīng)及其伴行結(jié)締組織形成帶狀結(jié)構(gòu)，從盆腔兩側(cè)延續(xù)至直腸系膜 [27]。這一結(jié)構(gòu)最可能被我們誤認(rèn)為是“直腸側(cè)韌帶”。無論我們對低位直腸的側(cè)方韌帶結(jié)構(gòu)如何命名，術(shù)中需要分離這一結(jié)構(gòu)從而完全游離直腸。

四

直腸系膜

直腸后方無腹膜覆蓋，因此不存在解剖意義上的“直腸系膜”。解剖名詞中也不存在這樣的表述，但是在胚胎學(xué)名詞列表中可以找到“直腸系膜”[28]?！爸蹦c系膜”的表述最早可能是由Maunsell 教授于 1892 年提出，英國 Heald 教授對其進(jìn)行了推廣 [28]。面對質(zhì)疑者對“直腸系膜” 這一名詞提出疑問時(shí)，Heald 教授回答，“……直腸系膜是外科學(xué)術(shù)語，當(dāng)我還是?？谱≡横t(yī)師時(shí)，我的老師們已經(jīng)開始使用這個(gè)表述了。蓋伊醫(yī)院（Guy's Hospital）的 Rex Lawrice 教授經(jīng)常描述‘分離直腸系膜的過程 ’，這與當(dāng)時(shí) Rob 和Smiths 外科學(xué)教科書中的描述一樣……看來真的是沒有更適合的詞語來描述了”[29]。

全直腸系膜切除（TME）就是完整切除Heald 教授所指的“直腸系膜”，即直腸固有筋膜內(nèi)的所有脂肪組織。這一手術(shù)沿直腸環(huán)周進(jìn)行分離，直至肛提肌水平 [28]。Bisset 等 [30] 更偏向使用“直腸的筋膜外切除”這樣的術(shù)語。直腸系膜的表述已在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到廣泛使用和接受。

Canessa 等 [31] 通過傳統(tǒng)的手工解剖，對 20 具尸體標(biāo)本的淋巴結(jié)進(jìn)行了研究。研究范圍為：直腸上動(dòng)脈分叉處至肛管直腸環(huán)區(qū)域。他們發(fā)現(xiàn)直腸周圍分布的淋巴結(jié)約 8.4 枚，其中 71% 位于腹膜反折以上，29% 位于腹膜反折以下。Topor 等 [32] 通過解剖 7 具新鮮尸體標(biāo)本的直腸系膜一共找到 174 枚淋巴結(jié)，其中 80% 直徑小于 3mm。56% 淋巴結(jié)位于直腸后方系膜，其中大多數(shù)位于直腸上 2/3 段。這說明在行直腸癌根治術(shù)時(shí)需行TME 或者近全直腸系膜切除，不能遺留系膜組織，確保淋巴結(jié)清掃效果。

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本文摘自于傅傳剛主譯Gordon & Nivatvongs 結(jié)直腸肛門外科學(xué):從理論到臨床(原書第 4 版)

Gordon & Nivatvongs Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus