界面新聞記者 | 呂文琦

在上海某科技大廠工作的陳志因日常壓力較大，被確診為中度焦慮，需要每日服用輝瑞生產(chǎn)的精神藥物舍曲林。

他告訴界面新聞，從今年開始，常去的三甲醫(yī)院開不到進(jìn)口版的舍曲林了，只有國產(chǎn)版。如果想繼續(xù)用輝瑞生產(chǎn)的版本，需要拿著處方去醫(yī)院對面的藥店。

資深保險經(jīng)紀(jì)人張慧也告訴界面新聞，今年的理賠案中，涉及外購藥和國際部的案例數(shù)量顯著上升，在前來咨詢的客戶中，問院外進(jìn)口藥能否報銷的客戶也越來越多。

2024?年下半年，國家醫(yī)保局發(fā)布按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版方案，要求2025?年1?月起在全國落地實施。分組顆粒度更細(xì)，預(yù)算剛性更強，由此公立醫(yī)院在普通病區(qū)對高價進(jìn)口耗材、創(chuàng)新藥的使用被嚴(yán)格限額。

但需求并不會消失，醫(yī)保改革被視作商業(yè)健康險發(fā)展的契機，2025年的健康險發(fā)展也進(jìn)入快車道。

健康險大升級

醫(yī)?？刭M和集采加速推進(jìn)，讓外購藥責(zé)任從“可有可無的亮點”升級為中端醫(yī)療險甚至百萬醫(yī)療險的“標(biāo)配”。保險公司嗅到這一風(fēng)向，紛紛迭代條款。

今年5月，騰訊微保旗下多款“微醫(yī)?！毕盗嗅t(yī)療險產(chǎn)品全面拓寬院外購藥：升級的外購藥品及外購醫(yī)療器械保障，突破了傳統(tǒng)藥品的理賠限制，只要符合處方通用名，即使同一藥品存在不同劑型、規(guī)格，均可納入申請報銷范圍。

騰訊微保并非個例。日前螞蟻保宣布，旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品進(jìn)行新版升級，擴充了院外購藥的報銷責(zé)任，而且新增了包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械。

“外購藥責(zé)任”儼然成了商業(yè)健康險的新增長杠桿——上一次類似爆點，還要追溯到百萬醫(yī)療險普及時代。

更吸引保險人的，是“醫(yī)保外”就醫(yī)流向的變化：患者去公立醫(yī)院國際部、特需部或私立機構(gòu)的腳步正變得更頻繁。這不僅抬高了外購藥險的需求，也為含高端醫(yī)療責(zé)任的其他商保產(chǎn)品帶來增量。

華泰證券研報分析指，醫(yī)保支付改革旨在提高醫(yī)保基金的使用效率，并引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本。對于有支付力的消費者，也激發(fā)出更高的商業(yè)醫(yī)療保險需求，醫(yī)保管理部門積極支持商業(yè)醫(yī)療險與醫(yī)?！板e位發(fā)展”。預(yù)計中端醫(yī)療險受益較多，有望在未來幾年獲得長足發(fā)展，保費有望達(dá)到350億-1050億元。

螞蟻保平臺醫(yī)療險負(fù)責(zé)人周豪杰向界面新聞表示，基本醫(yī)療保險的核心是廣覆蓋，所以難以顧及如質(zhì)子重離子治療等前沿高端醫(yī)療。商業(yè)健康險的補位，讓先進(jìn)醫(yī)療方式更便捷地觸及普通百姓，這不僅符合商業(yè)保險未來的發(fā)展方向，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普惠發(fā)展的重要體現(xiàn)。

從2023年起，多家險企開始給中端醫(yī)療險疊加國際部、特需部增值服務(wù)。還有公司與多點執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院專家簽約，讓客戶到私立醫(yī)院也能用上名醫(yī)處方和更豐富的藥械選擇。

業(yè)內(nèi)普遍預(yù)期，當(dāng)“醫(yī)保?；尽⑸瘫Ｑa升級”成為常態(tài)后，看病的最大分野將不再是普通門診還是特需門診，而是“醫(yī)保支付”還是“商保支付”。

增長瓶頸與“雞肋”之惑

盡管藥品責(zé)任的創(chuàng)新為醫(yī)療險注入了新活力，商業(yè)健康險整體增速仍面臨瓶頸。

2024年我國商業(yè)健康保險保費收入約9774億元，同比增速已從此前的兩位數(shù)回落至個位數(shù)，連續(xù)三年未破萬億。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格告訴界面新聞，無論是百萬醫(yī)療險加入 “外購藥責(zé)任”還是中端醫(yī)療險提供附加責(zé)任，能帶來的銷量是十分有限的。

尤其是中高端醫(yī)療險本身就是個小眾的生意。根據(jù)泰康長壽時代研究院數(shù)據(jù)，高端醫(yī)療險的保費規(guī)模大約在60億元，中端醫(yī)療險的保費規(guī)模初步預(yù)估甚至不超過50億元。

備受關(guān)注的百萬醫(yī)療險本身也遇到了發(fā)展瓶頸。

就在業(yè)界寄望2025年成為商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展“元年”之際，這個曾經(jīng)現(xiàn)象級的產(chǎn)品卻再度遭遇質(zhì)疑聲浪。由于DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，不少保險從業(yè)者甚至斷言“百萬醫(yī)療險以后會變雞肋”的論調(diào)一度刷屏。

引發(fā)這一判斷的根源在于醫(yī)保支付改革對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的沖擊。DRG/DIP改革后，公立醫(yī)院對每個病種實行“打包付費”，有強烈動機控制成本，“廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)保策略下患者總體住院費用呈下降趨勢。

對百萬醫(yī)療險而言，這意味著被保險人更難達(dá)到1萬元的年度免賠額門檻。

許多以往需要自費的大額醫(yī)療支出，如今要么被醫(yī)保壓降，要么通過集中采購降價甚至納入醫(yī)保報銷。

大量常見病住院花費被定額標(biāo)準(zhǔn)封頂后，患者從商業(yè)醫(yī)療險獲得報銷的空間自然縮小。這直接導(dǎo)致不少投保人覺得百萬醫(yī)療險“用處不大”，保障作用大打折扣。

此外，百萬醫(yī)療險的高免賠額和低賠付率也使消費者獲得感不足。傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險多設(shè)1萬元免賠且不含普通門診，導(dǎo)致理賠件數(shù)占比（獲賠率）偏低，整體賠付率一直較低。

據(jù)統(tǒng)計，132家險企披露的2024年短期健康險（含醫(yī)療險）綜合賠付率中值僅約40%，低于成熟市場50%-80%的合理區(qū)間。不到四成的平均賠付率意味著每100元保費只有不足40元用于賠付，消費者“交多賠少”，難言滿意。

健康險賠付率間的參差也較大。北京工商大學(xué)保險系副系主任宋占軍告訴界面新聞，市場上頭部公司短期健康險的綜合賠付率一般在60%或以上，如新華人壽70.4%，人保健康57.84%。從這個指標(biāo)來看，我國健康險的賠付率并不低，反映了商業(yè)健康險承擔(dān)了積極的賠付責(zé)任。一些公司健康險還屬于起步階段，通過核保篩選的優(yōu)質(zhì)客戶尚未進(jìn)入出險周期，因而賠付率暫時會比較低。

不過值得一提的是，頭部公司賠付率和承保利潤雙高。以人保財險為例，2024年，其意外傷害及健康險原保險保費收入約1012 億元，業(yè)務(wù)規(guī)模僅次于車險，位居第二。該業(yè)務(wù)綜合賠付率為62.1%，實現(xiàn)承保利潤2.42 億元。

但2024年，在50多家布局健康險的財險公司中，近40家公司健康險業(yè)務(wù)承保虧損，占比約七成，多數(shù)為中小險企。

北京聯(lián)合大學(xué)金融系教師楊澤云向界面新聞表示，短期健康險由于單筆保單價格低，而保險產(chǎn)品又由于其特殊性，消費者較少主動購買。保險公司為了獲得業(yè)務(wù)，要么通過向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費用獲得業(yè)務(wù)，要么通過個人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下，保險公司為了可持續(xù)經(jīng)營短期健康險，只有降低綜合賠付率。此外，保險行業(yè)對于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)掌握得有限，產(chǎn)品定價和風(fēng)險評估不夠精準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)定價。此時，為了降低保險公司經(jīng)營風(fēng)險，則會提高定價，最終使得綜合賠付率較低。

更嚴(yán)峻的是，在“雞肋”論調(diào)甚囂塵上之時，部分消費者可能對醫(yī)療險產(chǎn)生觀望情緒。雖然業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，百萬醫(yī)療險作為“有錢治病”的基礎(chǔ)保障配置依然必要，特別是推出0免賠版后對接醫(yī)保仍有意義。

但可以預(yù)見，如果商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品無法真正提高理賠觸達(dá)率和用戶體驗，其增長勢頭將難以重拾往日輝煌。中高端醫(yī)療險雖被寄予厚望，卻因市場基礎(chǔ)薄弱短期內(nèi)難以彌補百萬醫(yī)療險增速放緩的真空。

因此，商業(yè)醫(yī)療險要實現(xiàn)突破，亟需在產(chǎn)品價值和服務(wù)供給上尋求新的發(fā)力點。

從“賠錢工具”到健康管理

商業(yè)健康險行業(yè)也開始反思過去產(chǎn)品設(shè)計中的短板。比如百萬醫(yī)療中，萬元免賠額讓不少消費者難以觸達(dá)理賠門檻，賠付率偏低導(dǎo)致“交多賠少”，獲得感不足，因此一萬元以下按比例理賠的“0免賠”產(chǎn)品逐漸興起。

騰訊微保產(chǎn)品負(fù)責(zé)人向界面新聞表示，醫(yī)療險產(chǎn)品的有關(guān)“降低免賠額”設(shè)計本質(zhì)是滿足不同用戶群體的風(fēng)險保障需要。部分用戶更關(guān)注高杠桿的大病風(fēng)險轉(zhuǎn)移，而另一部分用戶期望有更全面的保障，不僅覆蓋大額醫(yī)療支出，還希望覆蓋日常小額醫(yī)療支出。因此該公司的產(chǎn)品采用 “主險責(zé)任+可選責(zé)任”模塊化設(shè)計，既保留醫(yī)療險的普惠性，又能通過靈活組合滿足差異化需求。

眾安則大膽切入帶病群體，推出“爆款”眾民保中高端醫(yī)療險（簡稱“眾民?！保?，對一般既往癥均可?？少r。讓長期遭受高血壓、糖尿病、各類結(jié)節(jié)等慢性病困擾的患者，看到了獲得商業(yè)醫(yī)保保障的希望。

有健康險從業(yè)人士向界面新聞表示，本身眾安因為產(chǎn)品是互聯(lián)網(wǎng)渠道，吸引的客戶都較為年輕，且按月繳費導(dǎo)致一些客戶交不滿一年就不再續(xù)了，所以賠付率只有30%。這從一定程度上給了眾安開拓既往癥人群保險的空間。

在產(chǎn)品之外，醫(yī)療險不應(yīng)再被動充當(dāng)“賠錢工具”，而要主動參與醫(yī)療資源配置、提升服務(wù)效率，成為醫(yī)療體系的有機組成部分。

有健康險從業(yè)人士向界面新聞表示，僅就醫(yī)療險而言，早期其核心功能在于解決醫(yī)療費用問題；而當(dāng)下，核心在于解決醫(yī)療資源問題。各類保險產(chǎn)品正朝著愈發(fā)結(jié)構(gòu)化的方向發(fā)展。實際上，金融產(chǎn)品本身缺乏壁壘，因其不具備專利屬性，極易被模仿，而產(chǎn)品走向結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵，在于不同企業(yè)能夠結(jié)合自身資源、整合多元能力，進(jìn)而為客戶解決實際問題。

“未來，是否有可能通過更高效的風(fēng)險識別，以及理賠環(huán)節(jié)來實現(xiàn)更低成本、更高杠桿率，同時讓客戶享有一系列綜合服務(wù)。此外，核保環(huán)節(jié)也將成為產(chǎn)品的重要競爭因素?！痹撊耸勘硎尽?/p>

騰訊微保產(chǎn)品負(fù)責(zé)人向界面新聞表示，當(dāng)前醫(yī)療險的附加服務(wù)需從“資源堆砌”轉(zhuǎn)向“關(guān)鍵場景破局”。用戶的核心訴求并非服務(wù)數(shù)量，而是“在就醫(yī)痛點環(huán)節(jié)獲得確定性支持”。

“百萬醫(yī)療險的核心價值在于‘以靈活的產(chǎn)品形態(tài)，填補用戶未被滿足的醫(yī)療支出缺口’。未來，行業(yè)需持續(xù)關(guān)注醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、用戶行為變遷與保障需求的精準(zhǔn)匹配，而非單一支付規(guī)則的變化。”該負(fù)責(zé)人告訴界面新聞。

新一代醫(yī)療險產(chǎn)品正廣泛嵌入健康管理和醫(yī)療增值服務(wù)，通過“治未病”降低賠付和提升客戶體驗。據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計，目前一些主打“重服務(wù)”的醫(yī)療險產(chǎn)品在健康管理上的投入已占凈保費的20%上限。保險+健康服務(wù)模式的創(chuàng)新，不僅滿足了帶病人群的管理需求，也有助于將理賠壓力轉(zhuǎn)化為前端服務(wù)動力，實現(xiàn)保險公司與客戶的雙贏。

安盛天平首席市場營銷官戴思遠(yuǎn)則認(rèn)為，商業(yè)保險公司的價值對于客戶而言，是從保險賠付者到健康陪伴者。對于院方來說，應(yīng)該成為鏈條閉環(huán)的效率提升者，作醫(yī)療服務(wù)生態(tài)的建設(shè)者，運用保險公司的服務(wù)能力、風(fēng)控能力，更好地幫助醫(yī)院。

這意味著商業(yè)保險公司要從過去單純理賠賠付的角色，轉(zhuǎn)型為醫(yī)療健康管理的“參與者”和患者的“陪伴者”。

有大型險企戰(zhàn)略部人士告訴界面新聞，保險和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合已經(jīng)到了非常深入、實用的地步，進(jìn)一步結(jié)合，保險就可能在中國“管理式醫(yī)療”里面起主導(dǎo)作用。最直接的動力，是現(xiàn)在醫(yī)保資金吃緊，保險作為支付端具備和醫(yī)療系統(tǒng)互換資源的實力，這就給保險在生態(tài)端控費提供了條件。所以，之前一直阻礙“管理式醫(yī)療”發(fā)展的藩籬有可能被打破，從而讓本土的“管理式醫(yī)療”發(fā)展起來。

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