一、概述

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)索賠與理賠

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的概念

是指被保險(xiǎn)人發(fā)生健康保險(xiǎn)事故后，向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司根據(jù)健康保險(xiǎn)合同約定及相關(guān)法律規(guī)定，進(jìn)行審核認(rèn)定后決定是否給付保險(xiǎn)金及給付金額的行為。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠由索賠和核賠兩個(gè)過程組成

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第21條

“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外?！?/p>

——報(bào)案

多種報(bào)案渠道

如某公司規(guī)定：

“被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，請(qǐng)?jiān)?2小時(shí)內(nèi)報(bào)案，緊急重大 案件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)案。報(bào)案人可以為投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或其他知情人。報(bào)案方式可通過本公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)上門報(bào)案，也可通過電話、傳真報(bào)案。”

報(bào)案受理

接案人員接到報(bào)案人的出險(xiǎn)通知后，應(yīng)重點(diǎn)詢問報(bào)案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險(xiǎn)的關(guān)系，出險(xiǎn)人的姓名、身份證號(hào)碼、身份，出險(xiǎn)人持有的保險(xiǎn)合同號(hào)、險(xiǎn)種名稱，出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)及簡(jiǎn)要經(jīng)過和結(jié)果、就診醫(yī)院、病案號(hào)，同時(shí)就詢問內(nèi)容作報(bào)案記錄。

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第22條

“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

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