前言：根據(jù)中國銀保監(jiān)會分類口徑，商業(yè)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)四大類，存在階梯式差異，重疾險(xiǎn)為主體。2023年我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元，但距離《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中2025年“力爭超過2萬億”的規(guī)劃目標(biāo)還相距甚遠(yuǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬億元的比重僅為3.3%，尚有待提高。不過，國家政府相關(guān)部門，以及上海、浙江等地開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險(xiǎn)開放共享機(jī)制，緩解賠付率低困境。

1、商業(yè)健康險(xiǎn)存在階梯式差異，重疾險(xiǎn)為主體

根據(jù)中國銀保監(jiān)會分類口徑，商業(yè)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)四大類。健康險(xiǎn)又分為醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)：報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，如治療費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等；重疾險(xiǎn)：確診即賠付，只要確診疾病符合條款，就可以一次性獲得保險(xiǎn)金，用于治療、家庭開支、誤工損失、失能損失、康復(fù)等。

其中，重疾險(xiǎn)屬于長期健康險(xiǎn)，價(jià)格高，平均在5000-10000元/年，針對以腫瘤為主的重疾的終身保障，保額大多為50萬元；百萬醫(yī)療：短期醫(yī)療險(xiǎn)，價(jià)格中等，平均在1000-2000元/年，保障范圍廣，涵蓋門診、住院、手術(shù)、特藥、重疾等，保額平均在200-600萬元；惠民保：短期醫(yī)療險(xiǎn)，低價(jià)普惠，平均在100-200元/年，針對自費(fèi)部分保障，納入帶病體，保額平均在100-200萬元。

2023年商業(yè)健康險(xiǎn)細(xì)分種類對比

類別

重疾險(xiǎn)

醫(yī)療險(xiǎn)

其他保險(xiǎn)

百萬醫(yī)療

惠民保

特藥險(xiǎn)

護(hù)理保險(xiǎn)

保費(fèi)規(guī)模（億元）9035億元

4108億元，45%

2163，24%

155，1.7%

較小

約150，1.7%

賠付率（22%）

na

2022年139家保險(xiǎn)公司的短期健康保險(xiǎn)平均綜合賠付率45%

覆蓋人數(shù)（億人）

1.7（2018）

na

1.3

>0.6

>0.5

價(jià)格

5000-10000元

1000-2000元

平均100元

10-30元

2000-30000元

保額

50萬元

200-600萬元

100-200萬元

100-200萬元

10-100萬元

報(bào)銷比例

100%

60-100%

70-90%

80-100%

40-100%

保障內(nèi)容

重疾險(xiǎn)至少包括31種疾病，惡性腫瘤占理賠額的60%以上。交30年保費(fèi)，保障終身。

保障范圍廣，包括醫(yī)保目錄內(nèi)外的門診、住院、手術(shù)、特藥費(fèi)用，涵蓋重大疾病。

對自費(fèi)部分賠付70-90%，包括①住院自費(fèi)部分；②特藥；③增值服務(wù)如質(zhì)子、重離子、上門護(hù)理等。

非帶病體針對治療特定疾病所需的高額、特殊藥品費(fèi)用予以保障，以及與使用特藥相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。

失能護(hù)理、認(rèn)知障礙護(hù)理、長期護(hù)理、特定疾病護(hù)理、疾病康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等。

資料來源：觀研天下整理

2、商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，但賠付率不高

目前，我國商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋約7.5億人，2023年，基本醫(yī)保基金收入3.1萬億元，支出2.4萬億元；商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫(yī)保籌資水平是商保的3.5倍，提供的保障是商保的6.8倍。2023年我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元，但距離《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險(xiǎn)市場規(guī)?！傲幊^2萬億”的規(guī)劃目標(biāo)，還相距甚遠(yuǎn)。其中，短期健康險(xiǎn)規(guī)模約3000億元。

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

但是，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨信息不對稱、機(jī)構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題，整體賠付率尚有待提高。有資料顯示，我國商業(yè)健康險(xiǎn)大量的保費(fèi)收入被用于營銷費(fèi)用、核驗(yàn)費(fèi)用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬億元的比重僅為3.3%。

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

過低賠付率，不斷加劇信用的危機(jī)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入惡性循環(huán)。同時(shí)，由于長期的信息不對稱，商保企業(yè)無法掌握參保人生病就醫(yī)的真實(shí)狀況，為避免被騙保，需要付出大量成本進(jìn)行核驗(yàn)。因此，商保企業(yè)大部分采取保守的定價(jià)策略和嚴(yán)格的入保標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋范圍較為狹窄，免責(zé)條款繁多。再加上，創(chuàng)新藥耗和器械相繼納入，“帶病體”保險(xiǎn)等產(chǎn)品創(chuàng)新因無法進(jìn)行精準(zhǔn)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評估，困難重重。

3、國家及地方政府出臺相關(guān)政策，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)保數(shù)據(jù)互通加速

根據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀深度研究與發(fā)展趨勢分析報(bào)告（2024-2031年）》顯示，基于此，目前，上海、浙江等地開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險(xiǎn)開放共享機(jī)制。比如，2024年以來，上海通過建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)前完成9款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品測算，包括既接受既往癥兒童投保又包含門診責(zé)任的普惠型短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品“滬兒保”，填補(bǔ)市面上帶病體保險(xiǎn)的空白。與此同時(shí)，國家層面的部署也在加快，比如2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會，會議交流全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題障礙，并對醫(yī)保賦能的場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等具體細(xì)節(jié)展開討論。

我國商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)政策

類別

文件名稱

發(fā)布時(shí)間

主要內(nèi)容

國家層面

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

2020年3月

力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

《“十四五”國民健康規(guī)劃》

2022年4月

“鼓勵保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)，建立健康管理組織，提供健康保險(xiǎn)、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、長期照護(hù)等服務(wù)”、“搭建高水平公立醫(yī)院及其特需醫(yī)療部分與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對接平臺，促進(jìn)醫(yī)、險(xiǎn)定點(diǎn)合作”。

《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》

2023年7月

“發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用"，對商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋內(nèi)容提出明確要求。

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》

2024年6月

提出“發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。推動商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍”。

《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》

2024年7月

發(fā)展創(chuàng)新藥關(guān)系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，關(guān)系人民健康福祉。要全鏈條強(qiáng)化政策保障，統(tǒng)籌用好價(jià)格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)、藥品配備使用、投融資等政策。

省市地方

《北京市支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干舉措（2024年）》

2024年4月

努力拓展創(chuàng)新醫(yī)藥支付渠道，對符合條件的新藥新技術(shù)費(fèi)用，不計(jì)入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)支付。

《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》

2023年7月

推動創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制形成。

《廣州醫(yī)保支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展若干措施》

2024年5月

支持符合創(chuàng)新藥品條件的醫(yī)藥企業(yè)隨時(shí)向惠民保項(xiàng)目“穗歲康”承辦機(jī)構(gòu)提出申請納入等。

保險(xiǎn)行業(yè)

《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》

2021年10月

探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄。

資料來源：觀研天下整理

2024年11月27日，國家醫(yī)保局刊文進(jìn)一步明確，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，通過醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)，商保公司可以據(jù)此預(yù)測分析疾病發(fā)生率、醫(yī)療服務(wù)的使用情況和相關(guān)費(fèi)用等。這些數(shù)據(jù)的開放共享是商保公司進(jìn)行精準(zhǔn)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵，也是商保公司決定是否將一款創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責(zé)任的重要衡量依據(jù)。

隨著這些支持政策落地顯效，國家醫(yī)保局稱，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。（WYD）

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