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醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享釋放積極信號商業(yè)健康險有望打開發(fā)展新空間

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月29日 00:07

醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享放開無疑將破除一些商業(yè)健康險現(xiàn)有的發(fā)展障礙，有利于豐富健康險產(chǎn)品供給，滿足民眾多層次醫(yī)療保障需求。但是，在雙平臺信息共享落地的過程中，必須嚴(yán)守信息安全與隱私保護(hù)這條“底線”，在促進(jìn)商保機(jī)構(gòu)降本增效的同時，堅持公共資源使用的安全性和可持續(xù)性。

近日，業(yè)界期盼已久的基本醫(yī)保與商業(yè)保險數(shù)據(jù)共享釋放出積極信號。

11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，中國人壽、中國人保、太保壽險、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人就賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論。

10月28日，中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司組織召開全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會，介紹了醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息共享工作的最新進(jìn)展，并表示下一步將在金融監(jiān)管總局的指導(dǎo)下，以客戶信息授權(quán)為前提，分批次推動行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺的應(yīng)用。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享放開無疑將破除一些商業(yè)健康險現(xiàn)有的發(fā)展障礙，有利于豐富健康險產(chǎn)品供給，滿足民眾多層次醫(yī)療保障需求。但是，在雙平臺信息共享落地的過程中，必須嚴(yán)守信息安全與隱私保護(hù)“底線”，在促進(jìn)商保機(jī)構(gòu)降本增效的同時，堅持公共資源使用的安全性和可持續(xù)性。

“信息孤島”亟待破除

在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的過程中，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康險各自發(fā)揮著重要作用。

在國家政策與供需的推動下，我國商業(yè)健康險市場快速增長，原保險保費收入從2012年的862.8億元增長至2022年的8653億元，年均復(fù)合增長率明顯高于壽險、財險等其他險種。2023年，商業(yè)健康險保費收入更是突破了9000億元。

盡管如此，目前我國商業(yè)健康險承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然較為有限。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康險支出占衛(wèi)生總費用的比重僅約5%，遠(yuǎn)低于全球22%的平均水平，還有較大提升空間。

一直以來，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接和支持，健康險風(fēng)險定價所需的數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致健康險出現(xiàn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、逆選擇風(fēng)險高、騙保頻發(fā)等一系列問題。例如，醫(yī)生是否根據(jù)患者的實際需要提供診斷治療、投保人是否帶病投保……這些問題因為保險公司數(shù)據(jù)信息有限，很難逐一驗證，從而導(dǎo)致保險公司經(jīng)營風(fēng)險加大。

破除“信息孤島”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，是推動醫(yī)保與商保協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵，對于商業(yè)保險加強(qiáng)風(fēng)險管理、優(yōu)化理賠意義重大，整個保險行業(yè)對此期盼已久。

在今年全國兩會上，全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔建議，打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險的數(shù)據(jù)共享渠道，打造更精準(zhǔn)、實用的商業(yè)健康險產(chǎn)品。積極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)以及醫(yī)保部門各種疾病的費用報銷數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，能有效降低商保與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異所導(dǎo)致的數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，進(jìn)而有效簡化投保、理賠流程，降低保險機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升理賠效率，實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的即時結(jié)算。”東吳證券分析師表示。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中認(rèn)為，實現(xiàn)信息共享后，能有效加強(qiáng)基本醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險的成本費用控制，提高社保與商?；鸬氖褂眯?，提升民眾的健康保障水平。

賦能商業(yè)健康險發(fā)展

據(jù)記者觀察，近年來，國家和行業(yè)層面一直在循序漸進(jìn)地推動醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險共享。

今年9月發(fā)布的保險業(yè)新“國十條”明確指出，提升產(chǎn)品定價精準(zhǔn)性。強(qiáng)化保險業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動與相關(guān)行業(yè)數(shù)據(jù)共享。探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互。

2023年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合金融監(jiān)管總局起草的《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》提到，雙平臺將在政策性業(yè)務(wù)、藥品目錄、支付結(jié)算情況等六個領(lǐng)域開展合作。其中包括通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)等。

當(dāng)前，保險業(yè)已經(jīng)建立商業(yè)健康保險信息平臺。商業(yè)健康保險信息平臺是中國銀保信以全行業(yè)健康險數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)保險、醫(yī)療、社保和稅務(wù)等相關(guān)方互聯(lián)互通的信息共享平臺。國家醫(yī)療保障信息平臺包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策共四大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù)，助力提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。

對于商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)保信息平臺對接，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波在座談會上表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商業(yè)保險加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

“要逐一梳理商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費用成本、公平競爭、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求?！秉S華波說。

守住信息共享安全“底線”

在雙平臺信息共享落地過程中，如何確保信息安全與隱私保護(hù)是民眾最為關(guān)心的問題。

很長一段時間以來，限制信息跨行業(yè)共享的重要原因之一，就在于各方在數(shù)據(jù)安全和個人隱私保護(hù)方面存在顧慮。目前來看，商業(yè)保險公司如何使用開放數(shù)據(jù)缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)所有權(quán)和使用權(quán)的相關(guān)法律同樣尚待完善。

黃華波表示，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，各地醫(yī)保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結(jié)合醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)具體特點，突出經(jīng)濟(jì)性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機(jī)構(gòu)公平競爭、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全。

據(jù)記者了解，自2021年起，國家醫(yī)保局在全國確定了12個試點城市，利用兩年時間，以點帶面，探索開展參保人員依法依規(guī)查詢、獲取和使用個人醫(yī)保信息管理服務(wù)工作。在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫(yī)保相關(guān)信息，并且經(jīng)過個人授權(quán)之后，向商保公司開放相關(guān)個人信息。這一試點工作在個人信息授權(quán)查詢、拓寬數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍和數(shù)據(jù)規(guī)范管理等方面都取得了不錯的成效。

在探索醫(yī)保個人信息授權(quán)應(yīng)用的過程中，醫(yī)保部門始終確保醫(yī)保數(shù)據(jù)在安全可靠的環(huán)境下有序流動、高效配置。一方面，利用技術(shù)手段確保信息不外泄。例如，試點城市濟(jì)南和煙臺，依托省級“醫(yī)保鏈”，充分利用區(qū)塊鏈防篡改、防抵賴、安全加密、智能合約等技術(shù)能力，實現(xiàn)數(shù)據(jù)確權(quán)和精準(zhǔn)授權(quán)，數(shù)據(jù)訪問權(quán)限由參保人自主掌握。另一方面，強(qiáng)化醫(yī)保部門追蹤監(jiān)管機(jī)制。各地根據(jù)個人醫(yī)保信息性質(zhì)、類別、敏感等級等特征，建立健全授權(quán)查詢和使用的分類分級管理清單，適應(yīng)不同應(yīng)用場景下的差異化、精細(xì)化管理需求，確保信息“最小可見”，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)“可用不可見”。

不過，在確保信息安全底線不能突破的同時，也有保險業(yè)內(nèi)人士表示，若采取對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏使用的方式，選擇脫敏處理程度也頗具考驗性。若脫敏程度過高，可能影響保險機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)的處理和應(yīng)用；若脫敏程度過低，則有可能造成數(shù)據(jù)泄露。因此，如何確定醫(yī)保數(shù)據(jù)的脫敏程度仍值得思考。

責(zé)任編輯：楊喜亭

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