在中國多層次醫(yī)療保障體系之中，商業(yè)健康險無疑可發(fā)揮重要的補充作用，政府和行業(yè)也一直對其寄予厚望。過去10年間，中國商業(yè)健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。中國商業(yè)健康險迎來前所未有的發(fā)展機遇和戰(zhàn)略窗口期。
然而，盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、居民意識逐漸加強、產品形態(tài)日益多樣，時至今日，由商業(yè)健康險承擔的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限。2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億，而商業(yè)健康險賠付僅為0.2萬億元（約占直接醫(yī)療支出的5%）。可見商業(yè)健康險尚未有效減輕居民的就醫(yī)負擔，其潛在市場空間極為廣闊。（見圖1）
具體來看，在2.2萬億元人民幣的非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅達10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付（見圖2）。商業(yè)健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右（以補充型醫(yī)療保險及高端醫(yī)療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。
綜觀供需兩端，我們發(fā)現中國商業(yè)健康險面臨三大根本性挑戰(zhàn)：
挑戰(zhàn)一：居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。中國人均醫(yī)療健康支出相對較低，且醫(yī)療支出呈長尾分布，造成個體層面對潛在的醫(yī)療負擔缺乏應有的重視。加之對基本醫(yī)保報銷范圍的限定認識不足，大量居民沒有補充購買商業(yè)健康險的意識和動力，以對沖醫(yī)療支出負擔。
挑戰(zhàn)二：市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫(yī)保內，不保醫(yī)保外”等供需錯配現象。
保健康人，不保非標體：目前市面上的主流產品大多僅允許無既往癥、65歲以下的健康群體參?；蚴状瓮侗?，導致最需要得到醫(yī)療保障的人群在商保產品選擇上十分有限，產品主要為惠民保、團險性質的企業(yè)補充醫(yī)療險和高端醫(yī)療險等。而對比非標群體的醫(yī)療支出及商業(yè)健康險保費規(guī)?？砂l(fā)現，商保在對這部分人群的保障存在巨大缺口：盡管老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右（見圖3）。
挑戰(zhàn)三：保險公司核心能力存在不足。因經營時間短、數據積累不足，同時受限于中國醫(yī)療服務供給端發(fā)展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫(yī)療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續(xù)推出有效的產品，未能有效激發(fā)市場需求。
除此之外，中國醫(yī)療系統(tǒng)自身的一些特點也為商保發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。譬如，基本醫(yī)保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫(yī)療服務提供方以分散的公立醫(yī)院為主，商保公司對其影響力有限；醫(yī)療健康數據基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化數據平臺等。
中國商業(yè)健康險如何實現跨越式發(fā)展？借鑒成熟市場的發(fā)展歷程，我們提出三大破局思路，以供各方參考：
一、醫(yī)險融合，提價值：險企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，以“產品+服務”為組合拳，吸引客戶購買與之綁定的保險產品；保險產品引入優(yōu)質醫(yī)療健康服務，依托醫(yī)療健康場景持續(xù)創(chuàng)造客戶觸點，精準銷售定制化保險產品；對客戶進行實時的健康追蹤和醫(yī)療干預，減少疾病發(fā)生、降低賠付支出。
二、科技賦能，增效率：將前沿科技應用于保險價值鏈各個環(huán)節(jié)。從前端看，基于大數據的用戶標簽體系、智能保險產品推薦等技術，深入挖掘健康險客戶需求、提高渠道效率。從后端看，利用高精度風險識別、智能理賠核賠等技術，降低兩核風險、提高賠付申請?zhí)幚硇省?/p>
三、多方合作，擴覆蓋：以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發(fā)。同時通過與各方合作積累醫(yī)療數據，進行用戶分層與管理、加強風險識別與管理。（見圖4）
面對健康險市場的困境與挑戰(zhàn)，中國商業(yè)健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立三大核心底層能力，緊抓市場騰飛窗口，搶占市場發(fā)展先機。
（一）從核心診療全面延伸，探索醫(yī)險融合新模式。圍繞核心診療環(huán)節(jié)，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統(tǒng)性建立專業(yè)疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“預防”，帶病人群注重“管理”的定制化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫(yī)療成本。同時，沿醫(yī)療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從后端醫(yī)療服務支付向前延伸，通過搭建有效的醫(yī)療機構網絡與管理，主動、深度參與和影響醫(yī)療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫(yī)療效果，也要控制醫(yī)療成本。
橫向沿患者健康旅程延伸，滿足全生命周期健康服務需求。險企可沿被保人的生命周期和診療環(huán)節(jié)向前向后延伸，打造端到端健康管理服務體系，具體包括四個方面：第一，健康體管理，覆蓋從健康教育、監(jiān)測、評估到健康干預和追蹤的全周期，例如飲食、運動和睡眠管理等，降低患病的可能性與風險；第二，亞健康管理，針對都市白領等亞健康人群，對生理與心理全面管理，例如心理咨詢和中醫(yī)調理等；第三，疾病診療，針對不同客群在不同情景下的健康需求打造全方位、多層次、高質量的醫(yī)療服務體系；第四，慢病管理，對慢性疾病及風險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理，加快疾病的康復或是降低疾病進展或復發(fā)的風險。為滿足用戶健康保健類及專業(yè)醫(yī)療類需求，險企應重點關注五大領域的核心能力建設：專業(yè)醫(yī)生團隊、專職服務人員、定期檢驗檢測、慢病治療藥品、用戶激勵運營。在具備五大核心能力的基礎上，險企還需要打造聯通的數據應用系統(tǒng)，通過一套電子檔案貫穿用戶全生命周期、全診療周期的醫(yī)療及服務行為記錄；以及有效的組織機制流程，為生態(tài)各相關方的協(xié)同合作構筑底層保障與能力基礎。 縱向沿醫(yī)療服務網絡延伸，搭建多層次深度融合的機構網絡。短期著力搭建覆蓋廣、質量高、合作深入的外部醫(yī)院網絡。從各級重點醫(yī)院入手，通過開展高效合作談判（如價值為導向的付費模式、高端客戶導流等），共同探索價值創(chuàng)造點；輸出標準化醫(yī)院管理能力（如精益運營、學術科研、數字系統(tǒng)），吸引大型公立和頭部民營醫(yī)院合作。在醫(yī)療資源供給與服務質量方面雙管齊下，共同打造保險產品的差異化競爭優(yōu)勢。長期應針對性地內化醫(yī)療服務能力，健全服務體系。通過運營托管，深入參與部分民營和中小型醫(yī)院的日常管理，在提升醫(yī)院運營表現的同時，深度植入保險服務場景；險企也可選擇重資產投入，投資或自建服務于保險產品的定制醫(yī)療業(yè)務。（二）以風險管理為中心，構建精細化保險營運體系。基于既往醫(yī)療數據與健康行為，精準進行風險人群分層與管理。以此指導保險業(yè)務全流程，精細化打磨保險營運能力。譬如，探索不同風險人群的差異化保險產品設計、精準核保覆蓋、定價，推出定制化健康管理方案，并進行理賠風險預測和管控等。同時，進一步收集整合相關醫(yī)療數據，形成數據驅動的實時風險管理閉環(huán)。（見圖5）
（三）圍繞客戶需求和體驗，重塑產品設計銷售全流程。把握細分客群（如老年人群、亞健康風險人群等）對醫(yī)療健康服務的差異化需求，重塑產品形態(tài)，顯著提升產品價值創(chuàng)造能力，形成差異化競爭優(yōu)勢；借助全渠道用戶標簽體系，形成定制客戶畫像，并根據個體習慣和實時反饋靈活制定營銷方案，在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。此外，以數字化工具（如App）為驅動，打造線上線下相融合、高效便捷的保險、醫(yī)療服務全流程，升級端到端用戶體驗。
過去10年間，中國商業(yè)健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。隨著人口老齡化提速，居民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，中國商業(yè)健康險迎來歷史性發(fā)展機遇和戰(zhàn)略窗口期。然而，盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、居民觀念意識逐漸加強、產品形態(tài)日益多樣，時至今日，由商業(yè)健康險承擔的保障在中國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限，距離真正發(fā)揮醫(yī)保補充作用仍有很長的路要走。
“前程有日月，奮楫競千帆”。放眼未來，我們相信中國商業(yè)健康險市場定會“百舸爭流千帆競”之勢。面對今日困局、借鑒全球經驗，我們提出“醫(yī)險融合，提價值”、“科技賦能，增效率”、“多方合作，擴覆蓋”三大破局思路。期待中國各大商業(yè)健康險公司順應大勢、前瞻布局，通過建立三大底層能力，逐步完善自身產品和服務體系，真正實現高質量發(fā)展。
本文摘編自麥肯錫最新報告《奮楫正當時：中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》。欲了解更多，請點擊此處獲取全文PDF。
作者：
王錦：麥肯錫全球資深董事合伙人，常駐深圳分公司
辛夢葦：麥肯錫全球董事合伙人，常駐上海分公司
吳曉薇：麥肯錫全球董事合伙人，常駐北京分公司
彭雪松：麥肯錫副董事合伙人，常駐北京分公司
周曉黎：麥肯錫副董事合伙人，常駐上海分公司
李格菲：麥肯錫資深項目經理，常駐北京分公司
作者在此感謝朱碧涵、陳慧琳、宋景暉、Damien Bruce、Diaan-Yi Lin、Brad Mendelson、林琳、李曉韻等諸多同事對本報告的貢獻。
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