在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系之中，商業(yè)健康險(xiǎn)無(wú)疑可發(fā)揮重要的補(bǔ)充作用，政府和行業(yè)也一直對(duì)其寄予厚望。過(guò)去10年間，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到33%，增速為壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍。中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)迎來(lái)前所未有的發(fā)展機(jī)遇和戰(zhàn)略窗口期。
然而，盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、居民意識(shí)逐漸加強(qiáng)、產(chǎn)品形態(tài)日益多樣，時(shí)至今日，由商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然非常有限。2020年中國(guó)直接醫(yī)療支出約為4.3萬(wàn)億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬(wàn)億，個(gè)人支出為2萬(wàn)億，而商業(yè)健康險(xiǎn)賠付僅為0.2萬(wàn)億元（約占直接醫(yī)療支出的5%）?？梢?jiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)尚未有效減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，其潛在市場(chǎng)空間極為廣闊。（見(jiàn)圖1）
具體來(lái)看，在2.2萬(wàn)億元人民幣的非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅達(dá)10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付（見(jiàn)圖2）。商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右（以補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)及高端醫(yī)療險(xiǎn)為主），疾病覆蓋存在巨大的市場(chǎng)空白。
綜觀供需兩端，我們發(fā)現(xiàn)中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)面臨三大根本性挑戰(zhàn)：
挑戰(zhàn)一：居民對(duì)商保的觀念意識(shí)和需求尚未廣泛形成。中國(guó)人均醫(yī)療健康支出相對(duì)較低，且醫(yī)療支出呈長(zhǎng)尾分布，造成個(gè)體層面對(duì)潛在的醫(yī)療負(fù)擔(dān)缺乏應(yīng)有的重視。加之對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的限定認(rèn)識(shí)不足，大量居民沒(méi)有補(bǔ)充購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)的意識(shí)和動(dòng)力，以對(duì)沖醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
挑戰(zhàn)二：市場(chǎng)供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在著“保健康人，不保非標(biāo)體”、“保短期，不保長(zhǎng)期”、“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等供需錯(cuò)配現(xiàn)象。
保健康人，不保非標(biāo)體：目前市面上的主流產(chǎn)品大多僅允許無(wú)既往癥、65歲以下的健康群體參?；蚴状瓮侗?，導(dǎo)致最需要得到醫(yī)療保障的人群在商保產(chǎn)品選擇上十分有限，產(chǎn)品主要為惠民保、團(tuán)險(xiǎn)性質(zhì)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)等。而對(duì)比非標(biāo)群體的醫(yī)療支出及商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模可發(fā)現(xiàn)，商保在對(duì)這部分人群的保障存在巨大缺口：盡管老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達(dá)60%，但由于適用的商保產(chǎn)品有限，該類人群貢獻(xiàn)的商保保費(fèi)占比僅為5%左右（見(jiàn)圖3）。
挑戰(zhàn)三：保險(xiǎn)公司核心能力存在不足。因經(jīng)營(yíng)時(shí)間短、數(shù)據(jù)積累不足，同時(shí)受限于中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給端發(fā)展不充分等問(wèn)題，目前保險(xiǎn)公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層與管控、精準(zhǔn)捕捉客戶需求等核心能力，導(dǎo)致其難以持續(xù)推出有效的產(chǎn)品，未能有效激發(fā)市場(chǎng)需求。
除此之外，中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)自身的一些特點(diǎn)也為商保發(fā)展帶來(lái)了挑戰(zhàn)。譬如，基本醫(yī)保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫(yī)療服務(wù)提供方以分散的公立醫(yī)院為主，商保公司對(duì)其影響力有限；醫(yī)療健康數(shù)據(jù)基礎(chǔ)仍然相對(duì)薄弱，且缺乏整合的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)平臺(tái)等。
中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)如何實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展？借鑒成熟市場(chǎng)的發(fā)展歷程，我們提出三大破局思路，以供各方參考：
一、醫(yī)險(xiǎn)融合，提價(jià)值：險(xiǎn)企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，以“產(chǎn)品+服務(wù)”為組合拳，吸引客戶購(gòu)買與之綁定的保險(xiǎn)產(chǎn)品；保險(xiǎn)產(chǎn)品引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，依托醫(yī)療健康場(chǎng)景持續(xù)創(chuàng)造客戶觸點(diǎn)，精準(zhǔn)銷售定制化保險(xiǎn)產(chǎn)品；對(duì)客戶進(jìn)行實(shí)時(shí)的健康追蹤和醫(yī)療干預(yù)，減少疾病發(fā)生、降低賠付支出。
二、科技賦能，增效率：將前沿科技應(yīng)用于保險(xiǎn)價(jià)值鏈各個(gè)環(huán)節(jié)。從前端看，基于大數(shù)據(jù)的用戶標(biāo)簽體系、智能保險(xiǎn)產(chǎn)品推薦等技術(shù)，深入挖掘健康險(xiǎn)客戶需求、提高渠道效率。從后端看，利用高精度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、智能理賠核賠等技術(shù)，降低兩核風(fēng)險(xiǎn)、提高賠付申請(qǐng)?zhí)幚硇省?/p>
三、多方合作，擴(kuò)覆蓋：以政府鼓勵(lì)的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對(duì)新客戶進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)。同時(shí)通過(guò)與各方合作積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行用戶分層與管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理。（見(jiàn)圖4）
面對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的困境與挑戰(zhàn)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司無(wú)論選擇哪條破局之路，都應(yīng)建立三大核心底層能力，緊抓市場(chǎng)騰飛窗口，搶占市場(chǎng)發(fā)展先機(jī)。
（一）從核心診療全面延伸，探索醫(yī)險(xiǎn)融合新模式。圍繞核心診療環(huán)節(jié)，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統(tǒng)性建立專業(yè)疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“預(yù)防”，帶病人群注重“管理”的定制化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫(yī)療成本。同時(shí)，沿醫(yī)療服務(wù)核心鏈條，縱向打通服務(wù)體系，從后端醫(yī)療服務(wù)支付向前延伸，通過(guò)搭建有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)與管理，主動(dòng)、深度參與和影響醫(yī)療服務(wù)決策與供給，既要保證患者體驗(yàn)、醫(yī)療效果，也要控制醫(yī)療成本。
橫向沿患者健康旅程延伸，滿足全生命周期健康服務(wù)需求。險(xiǎn)企可沿被保人的生命周期和診療環(huán)節(jié)向前向后延伸，打造端到端健康管理服務(wù)體系，具體包括四個(gè)方面：第一，健康體管理，覆蓋從健康教育、監(jiān)測(cè)、評(píng)估到健康干預(yù)和追蹤的全周期，例如飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠管理等，降低患病的可能性與風(fēng)險(xiǎn)；第二，亞健康管理，針對(duì)都市白領(lǐng)等亞健康人群，對(duì)生理與心理全面管理，例如心理咨詢和中醫(yī)調(diào)理等；第三，疾病診療，針對(duì)不同客群在不同情景下的健康需求打造全方位、多層次、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)體系；第四，慢病管理，對(duì)慢性疾病及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與綜合干預(yù)管理，加快疾病的康復(fù)或是降低疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為滿足用戶健康保健類及專業(yè)醫(yī)療類需求，險(xiǎn)企應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注五大領(lǐng)域的核心能力建設(shè)：專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、專職服務(wù)人員、定期檢驗(yàn)檢測(cè)、慢病治療藥品、用戶激勵(lì)運(yùn)營(yíng)。在具備五大核心能力的基礎(chǔ)上，險(xiǎn)企還需要打造聯(lián)通的數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)，通過(guò)一套電子檔案貫穿用戶全生命周期、全診療周期的醫(yī)療及服務(wù)行為記錄；以及有效的組織機(jī)制流程，為生態(tài)各相關(guān)方的協(xié)同合作構(gòu)筑底層保障與能力基礎(chǔ)。 縱向沿醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸，搭建多層次深度融合的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。短期著力搭建覆蓋廣、質(zhì)量高、合作深入的外部醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。從各級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院入手，通過(guò)開(kāi)展高效合作談判（如價(jià)值為導(dǎo)向的付費(fèi)模式、高端客戶導(dǎo)流等），共同探索價(jià)值創(chuàng)造點(diǎn)；輸出標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院管理能力（如精益運(yùn)營(yíng)、學(xué)術(shù)科研、數(shù)字系統(tǒng)），吸引大型公立和頭部民營(yíng)醫(yī)院合作。在醫(yī)療資源供給與服務(wù)質(zhì)量方面雙管齊下，共同打造保險(xiǎn)產(chǎn)品的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期應(yīng)針對(duì)性地內(nèi)化醫(yī)療服務(wù)能力，健全服務(wù)體系。通過(guò)運(yùn)營(yíng)托管，深入?yún)⑴c部分民營(yíng)和中小型醫(yī)院的日常管理，在提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)的同時(shí)，深度植入保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)景；險(xiǎn)企也可選擇重資產(chǎn)投入，投資或自建服務(wù)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的定制醫(yī)療業(yè)務(wù)。（二）以風(fēng)險(xiǎn)管理為中心，構(gòu)建精細(xì)化保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)體系。基于既往醫(yī)療數(shù)據(jù)與健康行為，精準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)人群分層與管理。以此指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程，精細(xì)化打磨保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)能力。譬如，探索不同風(fēng)險(xiǎn)人群的差異化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)核保覆蓋、定價(jià)，推出定制化健康管理方案，并進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和管控等。同時(shí)，進(jìn)一步收集整合相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理閉環(huán)。（見(jiàn)圖5）
（三）圍繞客戶需求和體驗(yàn)，重塑產(chǎn)品設(shè)計(jì)銷售全流程。把握細(xì)分客群（如老年人群、亞健康風(fēng)險(xiǎn)人群等）對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的差異化需求，重塑產(chǎn)品形態(tài)，顯著提升產(chǎn)品價(jià)值創(chuàng)造能力，形成差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；借助全渠道用戶標(biāo)簽體系，形成定制客戶畫(huà)像，并根據(jù)個(gè)體習(xí)慣和實(shí)時(shí)反饋靈活制定營(yíng)銷方案，在提升營(yíng)銷效率的同時(shí)，降低營(yíng)銷成本。此外，以數(shù)字化工具（如App）為驅(qū)動(dòng)，打造線上線下相融合、高效便捷的保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)全流程，升級(jí)端到端用戶體驗(yàn)。
過(guò)去10年間，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到33%，增速為壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍。隨著人口老齡化提速，居民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)迎來(lái)歷史性發(fā)展機(jī)遇和戰(zhàn)略窗口期。然而，盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、居民觀念意識(shí)逐漸加強(qiáng)、產(chǎn)品形態(tài)日益多樣，時(shí)至今日，由商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的保障在中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然非常有限，距離真正發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)充作用仍有很長(zhǎng)的路要走。
“前程有日月，奮楫競(jìng)千帆”。放眼未來(lái)，我們相信中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)定會(huì)“百舸爭(zhēng)流千帆競(jìng)”之勢(shì)。面對(duì)今日困局、借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，我們提出“醫(yī)險(xiǎn)融合，提價(jià)值”、“科技賦能，增效率”、“多方合作，擴(kuò)覆蓋”三大破局思路。期待中國(guó)各大商業(yè)健康險(xiǎn)公司順應(yīng)大勢(shì)、前瞻布局，通過(guò)建立三大底層能力，逐步完善自身產(chǎn)品和服務(wù)體系，真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
本文摘編自麥肯錫最新報(bào)告《奮楫正當(dāng)時(shí)：中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與破局》。欲了解更多，請(qǐng)點(diǎn)擊此處獲取全文PDF。
作者：
王錦：麥肯錫全球資深董事合伙人，常駐深圳分公司
辛夢(mèng)葦：麥肯錫全球董事合伙人，常駐上海分公司
吳曉薇：麥肯錫全球董事合伙人，常駐北京分公司
彭雪松：麥肯錫副董事合伙人，常駐北京分公司
周曉黎：麥肯錫副董事合伙人，常駐上海分公司
李格菲：麥肯錫資深項(xiàng)目經(jīng)理，常駐北京分公司
作者在此感謝朱碧涵、陳慧琳、宋景暉、Damien Bruce、Diaan-Yi Lin、Brad Mendelson、林琳、李曉韻等諸多同事對(duì)本報(bào)告的貢獻(xiàn)。
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