外科手術 應有所為有所不為 原創(chuàng) 邢寶才 毛一雷 健康報
什么是外科手術？在繁忙的工作中，我們很難有時間去思考這個博大的問題。
目前，在一些大型醫(yī)療中心，收治患者、施行手術，好像已經成為流水線式的工作。當一臺手術后，患者恢復很順利、沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時，我們會對自己的技藝沾沾自喜。但是，當患者出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥，甚至發(fā)生死亡的時候，我們不得不踩下剎車，認真想一想：手術到底為患者帶來了什么？手術的目的是什么？哪些患者應該接受手術？
其實，當我們回顧外科手術的發(fā)展歷史時，就會發(fā)現(xiàn)這些問題有著清晰的答案。
01
手術不斷演進究竟是為了什么
最早的手術操作是為了幫助患者止血。隨后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，必須進行截肢才能挽救戰(zhàn)場上受傷戰(zhàn)士的生命。這也正是早期最主要的手術類型。
我們可以想象，在當年只有烙鐵、沒有麻醉的情況下，患者在巨大痛苦中進行截肢等大型手術是件多么恐怖的事。對其痛苦的印象，以至于“手術”一度成為“野蠻”的代名詞。這顯然有悖手術治療的初衷。
此后，醫(yī)生們?yōu)榱藴p輕手術帶來的痛苦而不懈努力，并逐漸認識到外科的三大基石：麻醉、止血、消毒。自此，外科手術有了安全的保障，得以飛速發(fā)展，成為一種真正的治病方式。
隨著手術安全性的明顯提高，以及外科醫(yī)生對解剖的認識逐漸深入，影像設備更新提升，手術器械不斷進步，外科手術的適應證逐漸擴大，進入大外科時代。
過去許多存在于想象中的治療方法，在今天都成為可能。比如，我們曾夢想讓心臟停搏，能夠打開胸腔來為患者治療心臟疾病。體外循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)明，使得這種設想成為現(xiàn)實。對于肝炎、嚴重肝硬化造成的肝功能衰竭，外科醫(yī)生可以通過肝移植來拯救患者的生命。而我們每年超過萬例的腎移植手術，已成為挽救尿毒癥患者生命的成熟方法。
手術成了我們幫助患者的一種重要方式。每一次外科技術進步及麻醉、止血等相關技術的發(fā)展，都是為了解決患者的需求。
無論手術簡單或復雜，都是為了使患者獲益，要么延長患者的生存時間，要么提高患者的生活質量。而實際上，這正是希波克拉底誓言的核心內容：愿盡余之能力與判斷力所及，遵循為病家謀利益之信條。
在診療活動中，我們牢記這些原則，就會使很多決策變得簡單容易。
02
從患者獲益出發(fā)
手術的“初心”不能忘
另一方面，在手術安全性逐漸提高、外科技術快速發(fā)展的同時，外科醫(yī)生應該清醒地認識到手術是把“雙刃劍”。它既可以幫助患者解除病痛，也可能破壞患者軀體的完整性，造成機體的創(chuàng)傷，留下后遺癥，甚至可能危及生命。
醫(yī)學和其他學科也在不斷發(fā)展，內科藥物更新?lián)Q代日新月異，治療效果不斷提高，比如腫瘤的免疫及靶向治療，已經使患者的生存時間得到數(shù)倍延長。
外科醫(yī)生決定為患者實施手術前，必須認真思考以下兩個問題：第一，我們的外科手術能否給患者帶來生存的獲益，或生活質量的改善。第二，與其他學科的治療方法相比，外科手術帶來的生存獲益是不是最大的，在同樣獲益的情況下，外科手術給患者的創(chuàng)傷是不是最小的。
要回答這些問題，需要外科醫(yī)生養(yǎng)成持之以恒的學習習慣，豐富自己的知識。我們不僅要掌握外科領域的新知識，還要充分了解其他學科的前沿進展，積極進行多學科診療（MDT），做到“有所為，有所不為”。
以結直腸癌肝轉移（CRLM）為例，很多患者在初始診斷時，肝臟可能會有10個以上的轉移病灶，有的患者甚至達到40~50個轉移灶。這些患者應該積極治療，還是姑息維持呢？
大量臨床研究表明，CRLM是一類特殊的晚期疾病，具有良好的生物學特性。在系統(tǒng)治療有效的前提下，以外科切除為主的局部治療，如果能使患者達到無疾病證據（NED）狀態(tài)，可以帶來明顯的生存獲益。
法國保羅布魯斯醫(yī)院勒內·亞當教授甚至提出，這類患者的減瘤手術可能也是有意義的，所以這些患者的外科治療應該非常積極。這就是所謂的“有所為”。
反之，同樣作為晚期疾病，以胰腺癌肝轉移為例，如今的外科技術已經可以非常確切地切除所有腫瘤，通過胰十二指腸切除手術聯(lián)合肝切除手術，使患者達到無殘存腫瘤的狀態(tài)，并且保障手術的安全性。
但是，這類患者能夠通過我們的手術延長生存時間嗎？至少目前在沒有有效的全身治療藥物的情況下，答案是否定的。因此，這些患者不應該手術，或者說不應該首先選擇手術。
再比如，對于肝細胞性肝癌合并門靜脈主干癌栓的患者，我們也可以安全達到無殘存腫瘤切除。但這類患者接受手術的中位生存時間僅有6個月，而目前的免疫聯(lián)合靶向治療，生存時間也能夠達到8個月，再聯(lián)合放療、介入治療可以為患者爭取到更長的生存時間。因此，對這部分患者直接進行手術也是不合適的。這就是所謂的“有所不為”。
再有，對于不可切除的胰頭癌合并梗阻性黃疸的患者，解除黃疸是其首要問題。以前，我們通常給患者進行膽腸吻合手術。而今，通過創(chuàng)傷很小的內鏡技術置入支架就可以達到與外科手術同樣的效果。因此，手術應該從這類患者的治療“工具箱”中剔除。這也是所謂的“有所不為”。
因此，外科醫(yī)生為了能給患者提出最合理的建議，一方面要不斷充實自己的知識，做到博學多才，一方面要積極參加并推動MDT。如果MDT團隊中的每名醫(yī)生都能夠“從患者利益出發(fā)”，謹慎衡量自己手中的武器能夠帶給患者多少“利”，會給患者造成多少“弊”。那么無論結局如何，患者都已經得到了最佳治療。
總之，外科醫(yī)生應該謹記，手術的誕生與發(fā)展是為了解決患者的需求。“以患者利益為中心”是制定任何決策的基本原則，包括是否應該手術，什么時機手術以及如何進行手術決策。成為一名合格的外科醫(yī)生不能單靠熟練掌握外科技術。我們要通過不斷學習、研究與合作，做到“有所為”及“有所不為”，力所能及，牢記初衷，砥礪前行。
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手術的初衷不能被遺忘
□北京協(xié)和醫(yī)院肝膽外科教授 毛一雷
從事外科工作這些年，我常常暗中得意的是，好像沒有一名學術界的專業(yè)人員能夠像外科醫(yī)生那樣，同時具備“學者”和“匠人”的雙重特性。
外科醫(yī)生在學術上如果充分發(fā)揮特長、精于鉆研，有可能成為一名科學家。同時，醫(yī)生在手藝上如果精益求精，可能成為一名高超的匠人。后者的“作品”不僅局限于一件藝術作品，而是有延長生命、減輕痛苦的效果。
一名外科專家可以是偏向學術型的，也同時可以是偏向手術操作型的，或者兩者兼?zhèn)洹?/p>
業(yè)界很多外科醫(yī)生沉醉在外科手術技巧里，可能不僅出于他們對于專業(yè)的責任和奉獻，還來自對自己得意“手藝活”的偏愛。這既是一種心理滿足和成就感，也是很多外科醫(yī)生孜孜不倦地攻克外科新興技術、高難技術的動力之一。
而這樣的心理，同時也可能造成一個問題：外科醫(yī)生具有不斷沖擊技術極限和冒險的習慣，尤其體現(xiàn)在對于新的、高難度技術的追求上。
外科醫(yī)生有時可能會做一些技術上自己還沒有充分把握的手術。當然，在這種精神帶動下，使得外科界人才輩出、代有高手，但是在客觀上可能存在損害患者利益的風險。而另一方面，外科醫(yī)生也可能欠缺考慮，做一些本來不應該做的手術。
我們到底為什么要做手術？回答這個問題必須要回歸到手術治療的初衷上來，那就是所有的治療，包括外科治療，都是為了患者能夠從中獲益而做的。這里所說的“獲益”，既包括有效延長患者的生命，改善患者的生活質量，也包括最大程度減輕患者的痛苦。在這點上，我們要不忘初心。
文：北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科一科主任 邢寶才
原標題：《外科手術 應有所為有所不為》
