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摘要

目標(biāo)

本研究旨在利用FRAIL量表和衰弱指數(shù)（FI）豐富對(duì)衰弱軌跡的研究，并分析中國(guó)老年人不同軌跡的決定因素。

方法

納入中國(guó)健康長(zhǎng)壽縱向調(diào)查2268名老年人，F(xiàn)RAIL量表由5個(gè)條目構(gòu)成，F(xiàn)I由39個(gè)缺陷構(gòu)成，采用潛在類別軌跡模型描述衰弱軌跡，采用Lasso-logistic模型探究影響因素。

結(jié)果

?確定了四種 FRAIL 軌跡和三種 FI 軌跡。無論使用哪種虛弱工具，女性、吸煙、文盲、兩種以上慢性病和日常生活活動(dòng)能力差（所有p < 0.05）都與虛弱軌跡有關(guān)。

結(jié)論

中國(guó)老年人的衰弱軌跡各異，且受不同衰弱測(cè)量工具的影響。長(zhǎng)期評(píng)估和管理衰弱被建議作為社區(qū)醫(yī)療中心的常規(guī)護(hù)理。

亮點(diǎn)

?使用兩種工具（FRAIL量表和虛弱指數(shù)）來測(cè)量虛弱程度。?已確定四條 FRAIL 軌跡和三條 FI 軌跡。?一部分中國(guó)老年人的身體狀況正在迅速衰弱。?應(yīng)針對(duì)不同虛弱軌跡的老年人制定不同的干預(yù)措施和護(hù)理。

1

前言

介紹

衰弱癥是一種復(fù)雜的老年綜合征，表現(xiàn)為體力、耐力和生理功能障礙的退化。1它會(huì)增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，包括跌倒、殘疾和死亡。2、3衰弱癥已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題，尤其是在中國(guó)這個(gè)老齡人口眾多的國(guó)家。4與衰老不同，衰弱癥是可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的。預(yù)防的一個(gè)關(guān)鍵步驟是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的老年人及其風(fēng)險(xiǎn)因素。5

衰弱表型 (FP) 和衰弱指數(shù) (FI) 是測(cè)量衰弱的兩種主要方法。6前者包括五種身體表現(xiàn)：不自主的體重減輕、疲勞、身體活動(dòng)減少、呆滯和缺乏力量。7 FP 更適用于住院的老年患者。8、9 FI由Rockwood等人提出，10其中衰弱被概念化為累積的健康缺陷狀態(tài)。2008 年，基于 FP 和 FI 提出了 FRAIL 量表。11該量表中文修訂版的整體 Cronbach's alpha系數(shù)為 0.826。12總之，衰弱測(cè)量沒有金標(biāo)準(zhǔn)，不同的衰弱工具可能測(cè)量個(gè)體健康的不同方面。因此，結(jié)合多種工具來評(píng)估衰弱比使用單一測(cè)量方法可以提供更多的信息。

先前研究已經(jīng)探索了單一時(shí)間點(diǎn)的衰弱預(yù)測(cè)因素。13,14,15 然而，衰弱并不是恒定的，而是在進(jìn)展、維持和改善之間變化。16最近的一項(xiàng)審查表明，重復(fù)衰弱測(cè)量的縱向數(shù)據(jù)對(duì)于了解衰弱如何發(fā)展以及其進(jìn)展的原因具有重要意義。17然而，關(guān)于中國(guó)人衰弱軌跡的研究很少，沒有證據(jù)表明在使用不同的衰弱測(cè)量工具時(shí)，衰弱軌跡遵循相似的發(fā)展模式。此外，生命歷程理論認(rèn)為，早期生活暴露可能會(huì)影響晚年健康。18一些研究表明，不良的童年暴露與衰弱呈正相關(guān)。19、20然而，衰弱軌跡的危險(xiǎn)因素僅限于相對(duì)較晚的生活方式和社會(huì)因素，而忽略了童年經(jīng)歷。21因此，童年經(jīng)歷與衰弱軌跡之間的關(guān)聯(lián)仍有待探索。

識(shí)別衰弱軌跡并及時(shí)干預(yù)其危險(xiǎn)因素可能有助于老年人享受更健康更長(zhǎng)壽的生活。本研究旨在：（1）利用兩種適用于中國(guó)社區(qū)老年人的評(píng)估工具（FRAIL量表和FI）全面了解衰弱軌跡的特點(diǎn)；（2）探討童年經(jīng)歷、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和行為因素對(duì)衰弱軌跡的綜合影響。

方法

方法

中國(guó)縱向健康長(zhǎng)壽調(diào)查（CLHLS）參與者旨在探討中國(guó)成年人長(zhǎng)壽的決定因素。該調(diào)查在22個(gè)省份進(jìn)行，CLHLS人群由居住在家庭中的65歲中國(guó)成年人組成。采用多階段非等目標(biāo)隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行選擇，以確保全國(guó)代表性。 22 基線調(diào)查于 1998 年啟動(dòng)，后續(xù)調(diào)查于 2000 年、2002 年、2005 年、2008 年、2009 年、2011 年、2012 年、2014 年和2018年，CLHLS獲得北京大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（IRB00001052 13074）。所有參與者都獲得了書面知情同意書。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡65歲； （2）2008年以來連續(xù)參加四次調(diào)查； (3)完成基線衰弱測(cè)量和3次后續(xù)衰弱測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)是那些重要變量（例如年齡、性別和身體狀況）缺失值的標(biāo)準(zhǔn)。 2008 年基線訪談?dòng)?16,954 名參與者，其中排除了 14,686 名不符合條件的參與者。最后，分析樣本中有 2268 名參與者（補(bǔ)充圖 1）。

FRAIL 量表

FRAIL 量表包括五個(gè)自我報(bào)告的項(xiàng)目：疲勞、肌肉阻力、步行、疾病負(fù)擔(dān)和體重減輕。每個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果均分為兩部分，正面回答得 1 分，負(fù)面回答得 0 分。創(chuàng)建 FRAIL 量表的目的是將個(gè)體分為健全 (0)、脆弱前 (1 至 2) 或脆弱（3 至 5 分）。在CLHLS問卷設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，對(duì)FRAIL量表項(xiàng)目進(jìn)行了部分調(diào)整。該改編量表在之前的研究中具有良好的信度和效度。23,24 有關(guān)具體調(diào)整的更多信息，請(qǐng)參見補(bǔ)充表 1。

FI

FI 使用 39 個(gè)與健康相關(guān)的項(xiàng)目構(gòu)建。25 這 39 個(gè)項(xiàng)目涵蓋了認(rèn)知功能、活動(dòng)日常生活能力（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)（IADL）、工具性障礙、慢性疾病患病率（例如糖尿病、中風(fēng)、心臟?。⒏杏X障礙和健康狀況。對(duì)于每個(gè)參與者，F(xiàn)I 分?jǐn)?shù)的計(jì)算方式為缺陷分?jǐn)?shù)總和除以所包含的缺陷量，范圍從 0 到 1。FI 分?jǐn)?shù)越高表明虛弱狀況越差。項(xiàng)目詳情見補(bǔ)充表2。

協(xié)變量的測(cè)量

本研究中的協(xié)變量包括人口特征（年齡、性別、居住地）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征（教育、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況）、家庭社會(huì)支持（婚姻狀況、社會(huì)地位）?；?dòng)）、健康行為（運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒）、童年經(jīng)歷（童年醫(yī)療服務(wù)、童年饑餓）等。心理健康通過心理健康（PWB）26進(jìn)行評(píng)價(jià)，由7個(gè)項(xiàng)目來衡量?？偡址秶鸀?至35，PWB得分越高表明幸福感越好。此外，ADL 和 IADL 也被列為潛在協(xié)變量。 IADL 被認(rèn)為比 ADL 更復(fù)雜。27 ADL 通過 6 項(xiàng)日?；顒?dòng)進(jìn)行評(píng)估，IADL 根據(jù) 8 項(xiàng)工具活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。較低的 ADL 分?jǐn)?shù) (6 18) 和 IADL 分?jǐn)?shù) (8 24) 表明身體狀況較好。補(bǔ)充表 3 顯示了對(duì)變量的更詳細(xì)描述。

虛弱軌跡

我們使用潛在類軌跡模型 (LCTM) 來識(shí)別隨時(shí)間變化的虛弱軌跡。 LCTM 可用于分析縱向數(shù)據(jù)并揭示群體內(nèi)的多種發(fā)育軌跡，而不是單一軌跡。28 以下是 LCTM 的具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)最小貝葉斯信息確定最擬合的軌跡數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)（BIC）； (2)計(jì)算每個(gè)參與者的后驗(yàn)概率，并將參與者分配到概率最高的某個(gè)軌跡。平均后驗(yàn)概率（APP）超過70%，表明模型擬合良好； （3）最小班級(jí)的比例要求不少于全體學(xué)員的5%。

統(tǒng)計(jì)分析

首先，排除所有缺失率大于10%的變量，其余變量使用“mice”包通過多重插補(bǔ)方法進(jìn)行插補(bǔ)。分類變量給出了百分比。連續(xù)變量以正態(tài)分布的平均值§標(biāo)準(zhǔn)差表示，或以偏態(tài)分布的中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示。測(cè)量2008年至2018年每一波的FRAIL評(píng)分和FI評(píng)分。

其次，使用LCTM識(shí)別FRAIL和FI軌跡。我們測(cè)試了 1-6 個(gè)軌跡來識(shí)別脆弱軌跡的潛在子組。使用 BIC 確定軌跡組的最佳數(shù)量（絕對(duì)值通常越低越好）。此外，還計(jì)算了 APP 和最小班級(jí)的比例。

第三，我們使用最小絕對(duì)收縮和選擇算子（Lasso）方法進(jìn)行初始變量選擇。 Lasso 是一種廣泛用于高維數(shù)據(jù)中的變量選擇和模型擬合的正則化技術(shù)。其本質(zhì)是在一般線性回歸中添加懲罰項(xiàng)（L1正則化），以消除不太重要變量的系數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)特征選擇和模型簡(jiǎn)化。29 Lasso回歸的公式如補(bǔ)充圖2所示。然后，通過使用交叉驗(yàn)證來選擇最佳正則化參數(shù)值（λ）。一般來說，通常選擇 lambda.min 作為最優(yōu) λ，因?yàn)樗砻鬟x擇具有高預(yù)測(cè)精度的最簡(jiǎn)單模型。 30 第四，通過方差分析、chi-平方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

最后，使用多項(xiàng)邏輯回歸來確定每個(gè) FRAIL/FI 軌跡組的預(yù)測(cè)因子。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用 R，V.4.3.0.31 進(jìn)行，當(dāng) p < 0.05（雙側(cè)）時(shí)，判斷統(tǒng)計(jì)顯著性顯著。

Lasso回歸分析

Lasso回歸算法用于消除不太重要的因素。結(jié)果呈現(xiàn)在圖1和圖2中。 3,4 和補(bǔ)充圖 3,4。對(duì)于 FRAIL 軌跡，在最佳 λ（λ=0.007040706，即 lambda.min）處確定了 21 個(gè)變量的非零系數(shù)。對(duì)于 FI 軌跡，在最佳 λ（λ=0.005471071，即 lambda.min）處確定了 18 個(gè)具有非零系數(shù)的變量。無論使用哪種衰弱工具，幾乎每個(gè)選定的變量都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（補(bǔ)充表 7 和補(bǔ)充表 8）。協(xié)變量和衰弱軌跡組之間的關(guān)聯(lián)在吸煙、認(rèn)知能力、教育等方面具有顯著意義。值得注意的是，Lasso 篩查結(jié)果中還包括了童年經(jīng)歷。

多項(xiàng)邏輯回歸分析

使用多項(xiàng)邏輯回歸分析來識(shí)別潛在類別中的獨(dú)特因素。表 1 提供了以 FRAIL 軌跡變化作為結(jié)果的優(yōu)勢(shì)比 (OR)。與無虛弱組相比，虛弱加劇組和虛弱加重組更有可能年齡較大、文盲和患有多種慢性疾病。女性、吸煙者加劇了衰弱的進(jìn)展，而參與園藝、養(yǎng)寵物、打牌/麻將等體力活動(dòng)則有助于抑制（P<0.05）。此外，與非衰弱組相比，衰弱加重組的老年人受益于公共養(yǎng)老保險(xiǎn)（OR=0.47）和醫(yī)療保健教育服務(wù)（OR=0.55）的機(jī)會(huì)較少。改善虛弱組成員的重要預(yù)測(cè)因素是性別、當(dāng)前吸煙狀況和慢性病數(shù)量；參與者往往具有更好的認(rèn)知功能（OR=0.42，95%CI：0.21-0.86），但心理健康狀況和 IADL 能力較差（p <0.001）。這可能部分解釋了為什么虛弱改善組一開始虛弱分?jǐn)?shù)很高。

表 2 提供了多項(xiàng)邏輯回歸模型的結(jié)果。女性、多種慢性病、IADL 殘疾、聽力障礙和視力障礙是中等穩(wěn)定組成員的重要決定因素。不吸煙（OR=2.92）、經(jīng)常體力勞動(dòng)（OR=0.38）、較高的教育水平（OR=0.58）和良好的睡眠質(zhì)量（OR=0.46）降低了老年人被納入中等穩(wěn)定組的可能性。另一方面，與低穩(wěn)定組相比，低速組老年人更容易文盲、IADL評(píng)分更高、患有兩種以上慢性病。值得注意的是，看電視和/或聽廣播降低了屬于低快速組的風(fēng)險(xiǎn)，但與屬于中等穩(wěn)定組沒有關(guān)聯(lián)。

討論

本研究確定了四種 FRAIL 軌跡（無脆弱、脆弱性增加、脆弱性惡化和脆弱性改善）和三種 FI 軌跡（低穩(wěn)定、中穩(wěn)定和低快速）。此外，我們發(fā)現(xiàn)，無論使用哪種衰弱工具，性別、吸煙、教育水平、IADL 和慢性病數(shù)量對(duì)衰弱亞組的分類有顯著影響。吃蔬菜、園藝、飼養(yǎng)寵物、打牌、看電視或聽廣播以及充足的睡眠等生活習(xí)慣是預(yù)防衰弱的重要因素，顯示出作為干預(yù)措施的潛力。通過早期篩查和及時(shí)干預(yù)其危險(xiǎn)因素來預(yù)防或逆轉(zhuǎn)衰弱是最終目標(biāo)。

在這里，我們表明，慢性疾病的數(shù)量是 FRAIL 軌跡和 FI 軌跡的共同決定因素。晚年是慢性軀體疾病多發(fā)病的時(shí)期，預(yù)防或保健比慢性病的治療更具成本效益。同樣，IADL 被確定為 FRAIL 和 FI 軌跡，這與之前的研究一致，這些研究表明 IADL 損傷與虛弱風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在聯(lián)系。32,33 執(zhí)行 IADL 任務(wù)有困難的老年人更有可能經(jīng)歷身體和認(rèn)知方面的障礙下降，導(dǎo)致出現(xiàn)虛弱的可能性更高。34

年齡被認(rèn)為是 FRAIL 軌跡的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，而其對(duì) FI 軌跡的影響并不顯著。此外，基于 FRAIL 軌跡的認(rèn)知能力分組存在有意義的差異，但基于 FI 軌跡的分組則沒有。在 FRAIL 軌跡中，認(rèn)知功能正常的參與者更有可能屬于虛弱改善組。我們的研究中，年齡和認(rèn)知功能對(duì)衰弱進(jìn)展的影響與之前的研究不一致。35-37 一種可能的解釋是，F(xiàn)RAIL 量表側(cè)重于身體衰弱，而 FI 將衰弱視為涉及多個(gè)系統(tǒng)損傷的更廣泛概念。 1

就性別而言，女性往往具有更高的基線水平和更陡峭的 FI 軌跡。此外，女性更有可能改變虛弱狀態(tài)，要么惡化，要么改善（在 FRAIL 軌跡中），這與最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致。38 有幾個(gè)因素可能導(dǎo)致女性快速虛弱軌跡。一種可能的解釋是男性和女性之間的生物學(xué)差異。 39 此外，社會(huì)因素，例如獲得醫(yī)療保健的性別差異、高強(qiáng)度家務(wù)勞動(dòng)和較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，可能會(huì)進(jìn)一步加劇女性的衰弱進(jìn)程。 40 了解背后的原因這些性別差異對(duì)于制定有針對(duì)性的干預(yù)措施以緩解婦女衰弱的情況至關(guān)重要。

衰弱進(jìn)展的機(jī)制仍遠(yuǎn)不清楚。一種可能的機(jī)制是不健康的行為，例如吸煙和失眠。煙草煙霧中含有大量活性氧和自由基，會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激和細(xì)胞損傷。41 持續(xù)的氧化應(yīng)激會(huì)加速細(xì)胞衰老并導(dǎo)致身體衰弱。另一方面，失眠會(huì)使神經(jīng)內(nèi)分泌途徑失調(diào)，導(dǎo)致代謝失調(diào)、肌肉萎縮和與虛弱相關(guān)的身體機(jī)能下降。 42 相反，休閑活動(dòng) 40（例如園藝、養(yǎng)寵物、打牌等）和更好的社交活動(dòng)環(huán)境（例如高等教育和充足的醫(yī)療保健服務(wù)）可以幫助將衰弱軌跡維持在更佳的狀態(tài)。

使用不同測(cè)量方法對(duì)衰弱進(jìn)展進(jìn)行的研究相對(duì)較少，只有 Hwang 等人之前的一項(xiàng)研究35同時(shí)研究了 FP 和 FI 定義的衰弱軌跡。然而，該研究是1999年至2007年在臺(tái)灣進(jìn)行的，因此其結(jié)果未能代表全國(guó)老年人的最新衰弱趨勢(shì)。此外，本研究確定的危險(xiǎn)因素難以改變，限制了干預(yù)措施的指導(dǎo)意義和實(shí)用性。

我們的研究有四個(gè)優(yōu)勢(shì)。首先，本研究提供了考慮在老年護(hù)理中使用不同測(cè)量方法整合連續(xù)衰弱評(píng)估的見解。其次，在FRAIL軌跡中發(fā)現(xiàn)了衰弱改善組，這有力地支持了衰弱是可逆的。第三，我們從人口、社會(huì)和行為維度納入了 55 個(gè)潛在影響因素，分析多種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)衰弱軌跡的綜合影響。最后，這些風(fēng)險(xiǎn)因素尤其是行為因素與日常生活相關(guān)。我們的研究結(jié)果有助于制定實(shí)用的個(gè)性化干預(yù)措施。

然而，應(yīng)該承認(rèn)一些限制。首先，我們排除了觀察期間失訪或死亡的參與者，這可能在一定程度上低估了中國(guó)老年人的衰弱程度。其次，與脆弱性工具的原始定義相比，我們根據(jù)可用的 CLHLS 數(shù)據(jù)對(duì)某些條目進(jìn)行的調(diào)整可能會(huì)導(dǎo)致某種程度的扭曲。第三，該隊(duì)列的評(píng)估間隔約為3年。在此期間，可能發(fā)生了無法測(cè)量的虛弱變化。第四，由于問卷信息的限制，僅選擇了兩種常用的衰弱評(píng)估量表。事實(shí)上，衡量虛弱程度的不僅僅是這兩個(gè)量表。更重要的是，需要進(jìn)一步的研究來探索每個(gè)定義如何有助于我們對(duì)衰弱進(jìn)展的整體理解。

結(jié)論

基于具有全國(guó)代表性的中國(guó)老年人群，本研究確定了四種 FRAIL 軌跡和 3 種 FI 軌跡。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)令人擔(dān)憂的事實(shí)，即部分中國(guó)老年人的身體虛弱程度迅速惡化。研究發(fā)現(xiàn)，女性、吸煙、文盲、IADL 殘疾以及患有兩種以上慢性病都與不利的 FRAIL 和 FI 軌跡相關(guān)。其他社會(huì)和行為因素分別以不同的方式影響不同軌跡的發(fā)展。建議對(duì)虛弱進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估和管理作為社區(qū)醫(yī)療中心的常規(guī)護(hù)理。

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