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遇到房顫不要慌，《2020 ESC房顫診斷和管理指南》告訴你這么做

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年08月01日 16:33

心房顫動(dòng)（AF），簡稱房顫，是成年人中最常見的持續(xù)性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不協(xié)調(diào)的心房電激活，導(dǎo)致無效的心房收縮。

每年有三分之一左右的歐洲人患AF，亞洲患者也不在少數(shù)，AF與人群高患病率、死亡率相關(guān)，給全球患者及醫(yī)生、醫(yī)療體系都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此AF患者與醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)對(duì)AF有更全面的認(rèn)識(shí)，以選擇高效的治療方案。

2020年8月29日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)表了最新版《2020 ESC 心房顫動(dòng)診斷和管理指南》（以下簡稱“新指南”）。相較《2016 ESC 心房顫動(dòng)管理指南》（以下簡稱“舊指南”），2020版指南在AF診斷、篩查、治療、術(shù)后管理等多方面都新增了不少建議，內(nèi)容更詳盡完善。不僅如此，新指南對(duì)原有的AF管理、藥物使用、手術(shù)治療等部分建議進(jìn)行了證據(jù)更新、推薦等級(jí)調(diào)整，增強(qiáng)了指南的臨床實(shí)踐價(jià)值。本文將對(duì)新指南中的要點(diǎn)更新進(jìn)行梳理，幫助大家更快熟悉新指南。

《2020 ESC 心房顫動(dòng)診斷和管理指南》

指南新增意見

1.房顫評(píng)估4S法則

新指南的亮點(diǎn)之一，就是新增了對(duì)AF患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估的新方案，4S-AF方案包括卒中風(fēng)險(xiǎn)（Stroke risk）、癥狀嚴(yán)重性（Symptom severity）、AF負(fù)荷（Severity of AF burden）、AF基質(zhì)嚴(yán)重性（Substrate severity）。

指南提出對(duì)于所有AF患者都要考慮結(jié)構(gòu)化表征，如卒中風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度、AF負(fù)擔(dān)、亞型評(píng)估（4S-AF方案），從而簡化對(duì)不同醫(yī)療水平下AF患者的評(píng)估，告知患者治療決策，推動(dòng)AF患者最優(yōu)管理。（Ⅱa）

4S-AF方案

對(duì)于AF的診斷，指南強(qiáng)調(diào)需要心電圖結(jié)果才能明確，并且在標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖或≥30s單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄中心率無明顯的重復(fù)P波，RR間期不規(guī)則（沒有損害房室傳導(dǎo)時(shí)）時(shí)，可診斷為臨床AF。（Ⅰ）

在進(jìn)行AF篩查時(shí)，新指南建議告知接受篩查的個(gè)體檢測AF及治療的意義。只有在醫(yī)師檢查了單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄≥30s或12導(dǎo)聯(lián)心電圖后方能確診患者是否陽性。對(duì)于陽性患者應(yīng)該組織結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)診平臺(tái)，由醫(yī)師引導(dǎo)進(jìn)一步的臨床評(píng)估，確保AF診斷并提供最優(yōu)管理策略。（Ⅰ）

2.“ABC”整體路徑管理

AF患者的綜合管理指通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)一致的個(gè)體化護(hù)理路徑為患者提供最優(yōu)治療方案。該方法的核心是患者。今年新指南的又一大亮點(diǎn)是提出了AF患者管理的“ABC”整體路徑，“A”指抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），“B”指更好的癥狀管理（Better symptom management），“C”指心血管和共病的優(yōu)化（Cardiovascular and Comorbidity optimization），該路徑簡化了不同醫(yī)療水平和不同專業(yè)間房顫患者的綜合護(hù)理。與常規(guī)護(hù)理相比，ABC路徑管理已被證實(shí)能夠顯著降低全因死亡/卒中/大出血/心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管事件發(fā)生率及健康相關(guān)費(fèi)用。

“ABC”整體路徑管理

綜合管理中，指南推薦定期收集患者報(bào)告的結(jié)局（PRO），從患者角度評(píng)估治療效果，改善對(duì)患者的。（Ⅰ）

AF綜合管理的組成

3.AF血栓栓塞事件的預(yù)防

對(duì)于正式的基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分幫助確定可修正的出血風(fēng)險(xiǎn)因子，識(shí)別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（HAS-BLED評(píng)分≥3），以便盡早盡快進(jìn)行臨床檢查和隨訪。（Ⅱa）

指南推薦定期重新評(píng)估患者卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)，形成治療策略（比如對(duì)不再處于卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行起始口服抗凝劑（OAC）治療）并定位潛在的可修正出血風(fēng)險(xiǎn)因子。（Ⅰ）

對(duì)初始處于低卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，在指標(biāo)評(píng)估后4-6個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估卒中的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱa）

沒有OAC絕對(duì)禁忌證的情況下，指南建議出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果不能指導(dǎo)治療策略中對(duì)OAC的使用。（Ⅲ）

AF的臨床分型不應(yīng)限制血栓預(yù)防的適應(yīng)證。（Ⅲ）

4. AF復(fù)律

只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者才能進(jìn)行藥物復(fù)律，并且需要在充分衡量患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)后。（Ⅰ）

指南特別強(qiáng)調(diào)患有鼻竇疾病、房室傳導(dǎo)阻滯或QTc延長（>500 ms）的患者，不應(yīng)當(dāng)嘗試藥物復(fù)律，除非已經(jīng)考慮了致心律失常和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅲ）

5.AF節(jié)律性消融

一般性的推薦：

對(duì)于是否進(jìn)行導(dǎo)管消融，推薦根據(jù)手術(shù)流程考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后AF復(fù)發(fā)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，并與患者進(jìn)行討論。（Ⅰ）

首次肺靜脈隔離導(dǎo)管消融（PVI）后癥狀得以改善但仍然復(fù)發(fā)的AF患者，應(yīng)考慮再次進(jìn)行PVI。（Ⅱa）

抗心律失常藥物治療失敗后的AF導(dǎo)管消融：

若抗心律失常藥物（AAD）治療失敗或患者不耐受β受體阻滯劑，應(yīng)考慮行PVI以控制陣發(fā)性和持續(xù)性AF患者節(jié)律并改善其復(fù)發(fā)癥狀。（Ⅱa）

一線治療：

房顫導(dǎo)管消融PVI應(yīng)被視為首要的節(jié)律控制療法，以改善某些有癥狀患者的癥狀：在以下一些有癥狀的AF患者中，為改善癥狀，PVI應(yīng)被視為首要的節(jié)律控制療法：①陣發(fā)性AF發(fā)作（Ⅱa）；②無主要復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的陣發(fā)性AF患者Ⅰ類或Ⅲ類AAD治療的替代方案，需考慮患者意愿、獲益及風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb）。

技術(shù)及科技：

除PVI外以外可以考慮增加其他消融灶，比如低壓區(qū)、線性消融、碎裂電位、異位灶、轉(zhuǎn)子等，但當(dāng)前技術(shù)尚不成熟。（Ⅱb）

生活方式改善及其他策略：

指南建議患者應(yīng)嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)因素避免觸發(fā)，這也是節(jié)律控制策略中的一部分。（Ⅰ）

6.心臟復(fù)律前后卒中風(fēng)險(xiǎn)管理

應(yīng)向患者多次強(qiáng)調(diào)復(fù)律前后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用新型口服抗凝藥（NOAC）治療的重要性。（Ⅰ）

即使成功復(fù)律至竇性節(jié)律，房顫持續(xù)時(shí)間≥24h的患者仍應(yīng)持續(xù)進(jìn)行抗凝治療至少4周。超過4周后長期OAC治療的進(jìn)行取決于患者的卒中危險(xiǎn)因素。（Ⅱa）

在房顫持續(xù)時(shí)間≤24小時(shí)、卒中險(xiǎn)極低的患者中（CHA2DS2-VASc：男性0，女性1）可以忽略4周抗凝治療。（Ⅱb）

7.導(dǎo)管消融前的卒中風(fēng)險(xiǎn)管理

在消融前未服OAC的存在卒中危險(xiǎn)因素的AF患者，在進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)管理前建議先進(jìn)行抗凝治療，并且消融前最好進(jìn)行至少3周的治療性O(shè)AC。（Ⅰ）

或者在消融前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）排除左房血栓（LA）。（Ⅱa）

對(duì)于已經(jīng)使用華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班進(jìn)行抗凝治療的AF導(dǎo)管消融患者，建議在不中斷OAC治療的情況下進(jìn)行消融手術(shù)。（Ⅰ）

8.長期抗心律失常藥物（AADs）治療

對(duì)接受索他洛爾治療的AF患者，QT間期、血鉀水平、肌酐清除率（CrCl）和其它心律失常危險(xiǎn)因素應(yīng)得到密切監(jiān)測。（Ⅰ）

對(duì)服用氟卡尼治療長期心律失常的AF患者，如果患者可耐受應(yīng)考慮同時(shí)使用房室結(jié)阻滯藥物。（Ⅱa）

左室（LV）功能正?；蚧加腥毖孕呐K病的患者，如果密切監(jiān)測了QT間期、血鉀水平、CrCl和其它心律失常危險(xiǎn)因素，可考慮使用索他洛爾進(jìn)行長期控制節(jié)律。（Ⅱb）

9.AF患者的生活方式干預(yù)，危險(xiǎn)因素和伴發(fā)病的管理

推薦將危險(xiǎn)因素和伴發(fā)病的識(shí)別和管理納入AF患者的綜合管理。（Ⅰ）

推薦改善不健康的生活方式，針對(duì)性治療并發(fā)疾病，減少AF負(fù)擔(dān)和癥狀嚴(yán)重性。（Ⅰ）

推薦對(duì)高血壓患者進(jìn)行AF機(jī)會(huì)性篩查。（Ⅰ）

考慮對(duì)呼吸暫停綜合癥（OSA）患者進(jìn)行AF機(jī)會(huì)性篩查。（Ⅱa）

10. AF合并急ACS、PCICCS的管理

對(duì)于AF合并ACS的單純PCI術(shù)后患者，無論使用了哪種支架，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低，或衡量了出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議早期中斷阿司匹林（1周內(nèi)）并持續(xù)使用OAC+P2Y12抑制劑（首選氯吡格雷）的雙聯(lián)治療達(dá)12個(gè)月。（Ⅰ）

對(duì)于AF合并CCS的單純PCI術(shù)后患者，論使用了哪種支架，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低，或衡量了出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議早期停用阿司匹林（1周內(nèi)）并持續(xù)使用OAC 6個(gè)月，同時(shí)推薦氯吡格雷。（Ⅰ）

11. 存在活動(dòng)性出血患者的OAC治療

維生素K拮抗劑（VKA）治療的AF患者并發(fā)大出血時(shí)，應(yīng)考慮四因子凝血酶原復(fù)合物濃縮物。（Ⅱa）

12. 妊娠期AF患者的管理

急性管理：患有肥厚性心肌?。℉CM）的持續(xù)性AF孕期患者，應(yīng)考慮心臟復(fù)律（Ⅱa）；

對(duì)心臟結(jié)構(gòu)正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，復(fù)律時(shí)可以考慮靜脈注射伊布利特或氟卡尼（Ⅱb）。

長期管理（口服藥物）：

若房室結(jié)阻滯藥物無效，應(yīng)考慮使用氟卡尼特、普羅帕酮或索他洛爾預(yù)防AF（Ⅱa）；若β受體阻滯劑無效，應(yīng)考慮使用地高辛或維拉帕米控制節(jié)律（Ⅱa）。

13. 外科術(shù)后AF管理

非心臟手術(shù)術(shù)后患術(shù)后AF伴卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦進(jìn)行長期OAC治療以預(yù)防血栓栓塞事件，需要考慮OAC的預(yù)期臨床凈獲益和患者偏好。（Ⅱa）

β受體阻滯劑不能作為進(jìn)行非心臟手術(shù)患者術(shù)后AF預(yù)防的常規(guī)藥物。（Ⅲ）

14. AF性別差異相關(guān)的建議

在合理醫(yī)學(xué)原因下，陣發(fā)性或持續(xù)性AF的女性患者應(yīng)考慮適時(shí)進(jìn)行包括導(dǎo)管消融在內(nèi)的節(jié)律控制治療。（Ⅱa）

15. AF治療質(zhì)量評(píng)估

從業(yè)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮引入工具評(píng)判AF患者護(hù)理質(zhì)量及診斷方式質(zhì)量，以改善醫(yī)療質(zhì)量及患者預(yù)后。（Ⅱa）

新舊對(duì)比，九大更新亮點(diǎn)

除新增內(nèi)容外，隨著更多臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，新指南在對(duì)AF的綜合管理、預(yù)防AF血栓栓塞、AF節(jié)律性消融等方面的建議也發(fā)生了一定的變化。

1.AF綜合管理

新指南在AF治療中更加注重患者的個(gè)人意愿。舊指南建議，應(yīng)考慮患者在治療決策中的核心作用，根據(jù)患者意愿調(diào)整治療決策，確保良好依從性。

新指南則建議醫(yī)生告知患者治療方案的優(yōu)點(diǎn)與局限，與患者討論方案的潛在負(fù)擔(dān)并將患者的意愿納入治療決策中，以優(yōu)化特定AF治療方案的共享決策。

2.AF血栓栓塞事件

新指南更強(qiáng)調(diào)了AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，對(duì)患者NOAC治療也有了更明確的要求。

舊指南推薦;口服抗凝藥物的AF患者應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，確定可修正的大出血風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)接受VKA治療的AF患者，如果依從性良好，但治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）控制仍不佳，在不存在NOAC禁忌癥情況下可以考慮進(jìn)行NOAC治療。

新指南推薦：進(jìn)行正式的成體系的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助AF患者識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)因素，識(shí)別不可修正并定位可修正的初學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素，識(shí)別潛在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，盡早進(jìn)行頻繁的臨床檢查和隨訪。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）治療時(shí)間窗內(nèi)短期服用VKA的患者（如TTR<70%），推薦改用NOAC，但要確保良好的患者依從性，并能堅(jiān)持治療，或者盡力提高TTR（如宣教/咨詢以及更頻繁的INR檢查）。

3.AF節(jié)律性消融

藥物治療失敗后的節(jié)律性消融

舊指南建議：考慮患者選擇、獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，在AF團(tuán)隊(duì)支持下，有癥狀或長程持續(xù)性AF患者在AAD治療無效情況下，應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管或手術(shù)消融改善癥狀

新指南推薦：對(duì)陣發(fā)性AF，或無主要復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的持續(xù)性AF，或有主要復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的持續(xù)性AF患者，建議在Ⅰ類或Ⅲ類AAD藥物節(jié)律控制失敗或不耐受后，行PVI控制節(jié)律，改善AF復(fù)發(fā)癥狀。

一線治療

舊指南建議：有癥狀的AF合并HFrEF的患者應(yīng)考慮AF消融，改善心動(dòng)過速及心功能。

新指南推薦：

當(dāng)房顫患者極有可能因心動(dòng)過速引發(fā)心肌病時(shí)，推薦行導(dǎo)管消融逆轉(zhuǎn)患者LV功能不全；

AF合并HFrEF的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融提高生存率，減少心衰住院率。

技術(shù)及科技

舊指南建議：使用射頻消融或低溫球囊時(shí)應(yīng)以隔離肺靜脈為目標(biāo)；如果有記錄或在AF消融中發(fā)生心房撲動(dòng)，應(yīng)考慮將普通心房撲動(dòng)的消融作為消融手術(shù)的一部分，以預(yù)防AF復(fù)發(fā)。

新指南建議：在所有AF導(dǎo)管消融過程中建議肺靜脈的完全電隔離；如果患者有三尖瓣環(huán)峽部（CTI）依賴的心房撲動(dòng)病史，或AF消融時(shí)誘發(fā)典型心房撲動(dòng)，應(yīng)考慮對(duì)三尖瓣環(huán)峽部進(jìn)行消融。

改善生活方式或其他改善消融效果的策略

舊指南建議：AF伴肥胖的患者，應(yīng)同時(shí)考慮減重及其他風(fēng)險(xiǎn)因素的管理以減少AF負(fù)擔(dān)，改善癥狀。

新指南建議：AF伴肥胖的患者，應(yīng)考慮減重，尤其是正在行AF消融的AF患者。

4.心臟復(fù)律前后卒中風(fēng)險(xiǎn)管理

舊指南建議：AF或心房撲動(dòng)復(fù)律前應(yīng)盡可能考慮肝素或NOAC抗凝治療。

新指南建議：進(jìn)行復(fù)律的AF患者，NOAC治療與華法林有相似的功效及安全性。

5.導(dǎo)管消融前后卒中風(fēng)險(xiǎn)管理

舊指南建議：導(dǎo)管消融后，所有病人應(yīng)接受至少8周口服抗凝劑治療

新指南建議：AF導(dǎo)管消融后，至少繼續(xù)進(jìn)行2個(gè)月的全身華法林或NOAC抗凝治療；患者卒中風(fēng)險(xiǎn)情況而不是消融的成功或失敗決定導(dǎo)管消融后2月以上的長期的全身性抗凝。

6.長期抗心律不齊藥物（AADs）使用

舊指南建議：相比其他的AAD，胺碘酮在預(yù)防AF復(fù)發(fā)上更有效，但其心外毒性很普遍，且隨著時(shí)間推移而增加，因此應(yīng)首先考慮使用其他AAD。

新指南建議：在AF患者中推薦使用胺碘酮進(jìn)行長期節(jié)律控制，包括合并HFrEF的患者。但考慮到胺碘酮的心外毒性，應(yīng)首先考慮其他AADs藥物。

7.AF患者的生活方式干預(yù)，危險(xiǎn)因素和伴發(fā)病的管理

舊指南建議：接受抗凝治療的高血壓患者應(yīng)控制血壓以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；推薦進(jìn)行適度規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)來預(yù)防AF，但也應(yīng)當(dāng)告誡患者長期的激烈運(yùn)動(dòng)會(huì)引發(fā)AF；應(yīng)該優(yōu)化OSA治療，降低AF復(fù)發(fā)，改善AF治療效果。

新指南建議：伴有高血壓的AF患者應(yīng)進(jìn)行良好的血壓控制，降低AF復(fù)發(fā)及卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)；推薦進(jìn)行體育鍛煉預(yù)防AF的發(fā)生及復(fù)發(fā)，但要注意過度運(yùn)動(dòng)會(huì)引發(fā)AF；應(yīng)考慮最佳的OSA管理，以降低AF發(fā)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā)。

8.顱內(nèi)出血（ICH）后AF患者卒中預(yù)防

舊指南建議：如果出血原因或相關(guān)危險(xiǎn)因素已得到治療或控制，ICH術(shù)后4-8周可以重啟房顫患者的口服抗凝。

新指南建議：有缺血性中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，在創(chuàng)傷相關(guān)ICH后，或急性自發(fā)性ICH（包括硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腦出血）充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后的OAC起始治療，在咨詢神經(jīng)科醫(yī)生/卒中專家后，如果NOAC耐受，比起VKA，應(yīng)優(yōu)先考慮使用NOAC。

9.手術(shù)后的AF

舊指南建議：在權(quán)衡個(gè)體卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)后，心臟手術(shù)后有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者應(yīng)考慮長期抗凝治療。

新指南建議：充分考慮OAC治療的預(yù)期凈臨床效益以及患者意愿后，心臟術(shù)后發(fā)生AF的具有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行長期OAC治療預(yù)防血栓栓塞事件。

參考資料：

[1] ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, ehaa612, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

[2] http://www.ccheart.com.cn/news/14362/

[3] https://mp.weixin.qq.com/s/yJhK68VPo8V3m_BDMp7RoA