Word文檔，下載后可任意編輯 PAGE 1 病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求 病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求 門診記錄 第一節(jié) 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求 一、一般內(nèi)容及要求 1.病案須用藍黑墨水來書寫。 2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應(yīng)準(zhǔn)時更正及補充。病患職業(yè)須詳細，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務(wù)。姓名、工作單位、地址、務(wù)須精確。 3.記錄文字須清楚易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。癥狀、體征用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。 4.記錄每頁寫明病患姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加注時刻，如19xx年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。 5.眼科、口腔科、產(chǎn)科等專用記錄用紙，他科不宜移用。 6.體溫記錄均以攝氏表為準(zhǔn)，37.5攝氏度記作37.5℃，腋表與肛表須注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。 7.初診病歷記錄要求 （1）主訴 扼要記錄促使病患來診的主要癥狀及病程。 （2）簡要病史 準(zhǔn)確扼要記述現(xiàn)病史，主病多項、復(fù)雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。 （3）體檢 全面、重點記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。 （4）幫助檢查 分行列舉各項檢查的結(jié)果及看法。寫明?？茣\目的與要求。 （5）初步診斷或診斷 寫在病歷紙的右半部。分行列舉確診或擬診的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用癥狀代替診斷，勿用“待查”、“待診”字樣，診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”。診斷先寫病名后寫部位。 （6）處理措施 寫在記錄紙左半部。分行列舉藥名、劑量、用法及擬作各項檢驗、檢查項目，生活留意事項，歇息方式及日期；必要時記錄預(yù)約下次門診日期及隨訪要求等?？捎弥形幕蛲馕臅鴮憽?（7）處方記錄 應(yīng)明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每藥或各療法分行列舉，可用中文或外文。 （8）簽名 寫在右邊，須清楚易辨。 （1）重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內(nèi)容、病情改變、藥物反應(yīng)等，留意新現(xiàn)癥狀及其可能緣由，避開用“病情同前”字樣。 （2）體檢可重點進行，復(fù)查上次所見陽性體征，留意新見體征。 （3）診斷無改變免再填，有轉(zhuǎn)變則改寫診斷。對擬診病患經(jīng)3次復(fù)診后盡可能作出明確診斷。 （4）其余同初診病歷。 9.出院小結(jié)記錄要求 （1）出院病患須在出院前由病室醫(yī)師書寫出院小結(jié)粘貼該病患的門診記錄上，供門診時復(fù)診、隨訪的參考。 （2）出院小結(jié)應(yīng)參考出院記錄書寫，解釋病患入院前后的病情、體檢、檢驗、診斷、治療要點，出院時狀況，出院年月日，住院日數(shù)，出院診斷及出院時叮囑要點。 10.隨訪記錄要求 （1）出院病患應(yīng)按病情需求在門診定期隨訪，由門診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄出院后病情、體檢、檢驗、診斷、治療、處理狀況，今后留意事項等，應(yīng)與病室醫(yī)師取得聯(lián)系。 （2）隨訪期限依病情打算，一般每月或數(shù)月一次，直至病情穩(wěn)定或痊愈、復(fù)原工作為止。 二、中醫(yī)門診病案的內(nèi)容與要求 1.初診病歷應(yīng)扼要記錄中醫(yī)四診所得資料；中醫(yī)診斷或辨證結(jié)論（病、征或型）；治則；處方。 2.復(fù)診病歷應(yīng)記上次治療后病情改變及本次立法處方。 三、門診病案排列次序 1.門診病案首頁，示例見附表。 2.病歷續(xù)頁（粘貼在門診病歷的左緣）； 3.?？朴涗泴ｍ?； 4.X線及特種檢查診斷報告單，應(yīng)分類粘貼在門診病歷的左緣，按檢查時間先后順序排列，即先查者先貼； 5.常規(guī)檢查報告單按檢查時日先后順序粘貼成疊瓦狀。 12345第二篇：病歷書寫規(guī)范修改內(nèi)容 17000字 河北省病歷書寫規(guī)范（20xx年版）中修訂及增加的內(nèi)容 1、第四條（三）在“書寫時一律采納國際符號”后增加“如血壓用法‘mmHg’,長度單位要寫‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能寫‘公尺、公分、公厘’等；容量應(yīng)寫‘毫升(ml)、升(L)’，不能寫‘公升、立升’等”。 2、第七條 凡涉及署名處，均改為署“全”名。 關(guān)于病歷修改增加詳細規(guī)定： （二）手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷要求：每頁不超過三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，假如修改內(nèi)容過多，

相關(guān)知識

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求(精簡版） .doc
門診病歷首頁(非復(fù)診病人均按此首診病歷格式書寫)
口腔正畸病歷書寫格式要求及病歷模板.docx
病歷書寫規(guī)范.docx
病歷書寫規(guī)范：診斷&治療全記錄
病歷書寫規(guī)范：病歷的內(nèi)容及要求——住院病歷
門（急）診病歷規(guī)范書寫要求
病歷書寫規(guī)范
口腔病歷書寫規(guī)范模板
醫(yī)療病歷書寫規(guī)范及書法培訓(xùn)教程.docx

網(wǎng)址: 病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求.docx http://www.u1s5d6.cn/newsview1633417.html