口腔正畸病歷書寫 第 一 節(jié) 病歷書寫的內(nèi)容與格式 1.病史部分 門診病歷手冊的首頁有患兒的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、 民族、籍貫、家長姓名及職業(yè)、住址、郵編、電話、門診號、X線片號等。不能缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。 1)主訴 患者所述部位、癥狀、發(fā)病時(shí)間或者患者的要求等。 2)現(xiàn)病史 主訴病病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。 3)既往史 既往與正畸相關(guān)病史，生長發(fā)育、全身性疾病等情況，家族遺傳史，家族是否有類似 畸形及遺傳性疾病，無陳述時(shí)記錄(一)。 2.體格檢查部分 (1)牙列時(shí)期所在時(shí)期及臨床牙位記錄。①確定患者駘的發(fā)育階段及牙列式。②檢 查牙弓的形態(tài)和排列。上下牙弓關(guān)系、近遠(yuǎn)中關(guān)系、垂直關(guān)系、水平關(guān)系等，對異常情況 作出正確描述。③檢查牙齒的發(fā)育情況。是否有個(gè)別牙錯(cuò)位、缺失、增多、形態(tài)異常、發(fā) 育異常等，進(jìn)行詳細(xì)記錄。 (2)磨牙關(guān)系：前牙覆拾、前牙覆蓋、前牙開駘、牙列擁擠、個(gè)別牙錯(cuò)位(唇向錯(cuò)位、頰 向錯(cuò)位、舌向錯(cuò)位、腭向錯(cuò)位、近中錯(cuò)位、遠(yuǎn)中錯(cuò)位、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、斜軸)。 (3)上下頜及牙列中線是否偏斜。上下頜骨及齒槽座情況；面部健康情況。如檢查 口腔衛(wèi)生狀況、有無齲齒、唇腭裂；牙齦的色澤，有無充血、水腫和增生現(xiàn)象；上下頜形態(tài)、 大小、位置；牙槽、基骨及腭蓋情況；舌系帶長短及附著情況等都需要準(zhǔn)確記錄。 面部檢查主要有：①正面觀：檢查并記錄患者顏面部是否對稱，正面類型、對稱性、唇 齒位、頦位和微笑曲線。②側(cè)面觀：檢查并記錄患者側(cè)面型、鼻唇角、唇位、頦唇溝和下 頜角。 (4)咬合關(guān)系應(yīng)記錄正常、反、鎖(跨)、超、深覆、對刃、開合等。雙側(cè)題下頜關(guān)節(jié)是否 有疼痛、彈響、開口度及開口型變化情況。 (5)記存模型分析應(yīng)對記存模型擁擠度、Bolton指數(shù)、拾曲線曲度、牙弓對稱性、牙弓 長度和寬度、牙槽弓的長度和寬度、基骨弓的長度和寬度、腭穹高度進(jìn)行分析，為臨床治 療方案提供理論依據(jù)。 (6)按要求填寫口腔一般情況。檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸?？撇v”。 3.輔助檢查部分 (1)X線檢查是正畸治療中常用的輔助檢查，它包括：牙片、咬合片、顳下頜關(guān)節(jié)開閉 口位片、全頜曲面斷層片、X線頭影測量定位片、頭顱正位片、手腕部X線片、頭顱CT片 確定骨骼發(fā)育情況等。 (2)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號，單個(gè)牙片標(biāo)定牙位，以免混淆造成 誤診。 4.診斷與治療計(jì)劃部分 1)診斷 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。記錄主訴牙(病)的診斷及其他病的診斷。診斷不明 確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”(待查必須注明傾向性意見)。三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí) 請上級醫(yī)師會(huì)診并作詳細(xì)記錄。 2)治療設(shè)計(jì) 治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示如活動(dòng)矯治器。治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒 家長要求、治療目的。設(shè)計(jì)方案應(yīng)取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。臨床技術(shù)操作應(yīng)詳細(xì)記 錄治療過程。預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。 3)臨床技術(shù)操作 詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過。疑難病治療超過 療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。詳細(xì)記錄用藥 情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。 5.其他部分 (1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診 日期。 (2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師 簽全名，簽名字跡清晰。 第二節(jié) 病歷書寫中常存在的問題 1.病史部分 (1)病歷書寫字體不工整，頁面不整潔、錯(cuò)別字，有嚴(yán)重涂改(涂改用紅筆簽字并注明 日期)。 (2)病歷描述語言不通順，運(yùn)用術(shù)語不正確，繪圖標(biāo)記不準(zhǔn)確，使用英語不正確。 (3)主訴牙(病)的首診未按初診要求書寫病志。 (4)治療過程中忽視患者社會(huì)行為及治療心理意識(shí)?；颊咔皝碚委煹脑颉?治療結(jié)果的預(yù)期程度、對畸形的自我評價(jià)、對新事物的接受能力、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、配合醫(yī) 療的程度都直接影響到治療效果。因此，在病史書寫中要正確而又全面。 (5)不了解患者的不良習(xí)慣?；颊叩牟涣剂?xí)慣可直接導(dǎo)致牙列畸形，比如咬指甲、吮 指、吐舌、咬唇、口呼吸打鼾、呼吸困難、不正常的吞咽習(xí)慣、語言及發(fā)音問題等都應(yīng)在病 史書寫中準(zhǔn)確描述。 2. 口腔檢查部分 (1)牙列專業(yè)檢查 ①確定患者牙牙合的發(fā)育階段及牙列式。 ②檢查牙弓的形態(tài)和排列。上下牙弓關(guān)系、近遠(yuǎn)中關(guān)系、垂直關(guān)系、水平關(guān)系等，對 異常情況作出正確描述。 ③檢查牙齒的發(fā)育情況。是否有個(gè)別牙錯(cuò)位、缺失、增多、形態(tài)異常等發(fā)育異常進(jìn)行 詳細(xì)記錄。 (2)頜面部軟硬組織檢查 檢查口腔衛(wèi)生狀況、有無齲齒、唇腭裂；牙齦的色澤，有無充血、水腫和增生現(xiàn)象；上 下頜形態(tài)、大小、位置；牙槽、基骨及腭蓋情況；舌系帶長短及附著情況等都需要準(zhǔn)確 記錄。 (3)面部檢查 ①正面觀 檢查并

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